교통사고 환자가 치료비를 직접 병원에 지불한 이후 진료 영수증을 보험사에 제시해 '환자 직불 치료비'를 돌려받은 경우 자동차보험 진료비 심사청구 대상이 될까?

최근 법원이 교통사고 환자를 치료하고 병원이 보험사에 치료비 청구를 한 게 아니라면 자보수가 심사 대상이 될 수 없다고 판결해 주목된다.

최근 서울중앙지방법원(판사 곽경평)은 B보험사가 서울 강남 소재의 S피부과를 상대로 낸 260여만원의 부당이득금 반환소송을 기각했다.

사건의 발단은 2009년으로 거슬러 올라간다.

2009년 5월 서해안고속도로에서 교통사고를 당한 이모 씨는 S피부과에서 수차례 팔과 손, 다리 등의 흉터 부위 재생 레이저 치료 등을 받고 치료비 750만원을 직접 병원에 지불했다.

이후 이 씨는 진료영수증을 보험사에 제시해 750만원을 '환자 직불 치료비'로 돌려 받았고, 보험사는 자보수가분쟁심의위원회에 S피부과 진료비 심사를 요청했다.

그러자 자보심의위원회는 S피부과가 260여만원을 부당하게 지급받았다고 결정했다.

이에 대해 S피부과가 30일 이내에 이의를 제기하지 않자 심사결정은 그대로 확정됐고, 보험사는 이를 토대로 지난해 9월 260여만원의 부당이득금 반환청구소송을 냈다.

보험사는 "환자가 직접 치료비를 낸 경우에도 자보수가를 적용해야 하며 또 자보수가분쟁심의회의 심사 대상"이라며 "그 심사결정이 확정된 이상 병원은 삭감결정된 260여만원을 반환해야 한다"고 주장했다.

반면 S 피부과는 "보험사의 지급보증 대신 환자로부터 직접 치료비를 받았으므로 심의회의 분쟁심사 대상이 아니다"면서 "심의회의 삭감결정에 대해 이의를 제기하지 않았고, 30일이 지났더라도 심의회의 결정은 효력이 없다"고 맞섰다.

이에 대해 서울중앙지방법원은 보험사의 청구를 기각, 병원의 손을 들어 줬다.

재판부는 "보험사가 지급보증해 병원이 보험사에 치료비 청구를 한 경우가 아니라면 자보수가 심사청구의 대상 자체가 존재할 수가 없다"고 못 박았다.

또 "비록 심의회의 심사결정이 있었고 30일 이내에 병원측이 소송을 제기하지 않았더라도 합의간주 효력은 없다"고 지적했다.

부당이득의 요건 역시 성립하지 않는다고 판단했다.

법원은 "병원 측의 부당이득이 되기 위해서는 환자가 보험사에 치료비를 청구할 수 없었음에도 보험사를 속여 치료비를 청구하고 병원도 그런 사실을 알았어야 한다"고 환기시켰다.

이어 재판부는 "환자는 정상적으로 치료받은 후 영수증을 토대로 보험사로부터 치료비로 받은 것이기 때문에 병원의 부당이득이 아니다"고 덧붙였다.