[메디칼타임즈=허성규 기자]당뇨병 치료제의 경우 다양한 성분이 활용되는 상황이다. 특히 병용 급여 확대 이후 임상 현장에서는 다양한 성분간의 조합의 시도도 늘어나고 있다.특히 이 과정에서 제약사의 관심은 물론 임상 현장에서도 다시 주목되는 성분이 있다. 이는 그동안 부작용에 대한 우려로 활용되기 어려웠던 TZD 성분이다.하지만 TZD에 SGLT-2i를 더한 조합은 3제 병용 확대에 따라 다시 관심을 받으며, 복합제까지 등장한 상황.이에 메디칼타임즈는 영남대병원 문준성 교수를 만나 최근 관심을 받고 있는 해당 성분을 활용한 복합제와 임상 현장에서의 가능성을 들어봤다.영남대병원 문준성 교수는 TZD와 SGLT-2i조합이 임상 현장에서 기대감을 가지는 조합이라고 설명했다.우선 문준성 교수는 "사실 TZD 약제는 어떻게 보면 당뇨병 치료에 있어서 좋은 약임에도 불구하고 약제의 부작용 때문에 장점에 비해서 단점이 많이 부각된 약"이라며 "부작용 부각이 되면서 경험이 많거나 내분비를 전공한 의사 위주로 사용돼 왔다"고 설명했다.그는 실제로 TZD의 경우 저용량으로 장기간 사용이 가능한 환자부터 인슐린 저항성 개선 효과 등에서 장점을 가지고 있지만 부종이나 체중 증가 등의 부작용이 부각되면서 컴플레인 우려로 쓰기 어려웠던 것이라고 전했다.문 교수는 "이에 최근 TZD의 장점을 살리고 부작용을 줄일 수 있는 SGLT-2i와의 조합에 대한 관심이 커지는 것"이라며 "이들 약제는 각기 부작용에 따라 다소 처방이 어려운 부분이 있는데 이를 상쇄함으로 효과를 보게 되는 것"이라고 언급했다.그는 "우선 SGLT-2i의 경우 심혈관계 합병증 환자에게 좋은 약이지만 의외로 약을 중단하게 되는 경우가 있다"며 "생식기 감염 등의 문제는 물론, 우리나라 당뇨병 환자 중에서는 체중 감소를 싫어하는 경우도 있고 또 연세가 많은 분의 경우 체중 감소에 민감한데, 노쇠 혹은 쇠약이라고 이야기할 만큼 허약도가 심해지다 보니 힘이 없어 못 다니겠다는 경우가 많다"고 설명했다.이어 "TZD의 경우 반대로 잘 알려진 부작용인 체중 증가나 부종 등에 따라 잘 쓰기 어려운 부분이 있다"며 "적재적소에 잘 쓰면 정말 좋은 약인데 부작용 때문에 어려운 부분이 있었던 것"이라고 덧붙였다.문 교수는 "결국에는 약제를 사용해서 기대할 수 있는 이익과 부작용으로 인한 손해를 잘 저울질해야 하는데, 각기 다른 이유로 처방을 고민을 하게 되는 경우가 있었던 것"이라고 언급했다.이에 따라 기존에 SGLT-2i나 TZD와 메트포르민 등을 처방하던 환자에 해당 성분들을 역으로 추가함으로 부작용을 상쇄하는 것 역시 가능하다고 판단했다.여기에 초기 환자의 경우 해당 조합을 먼저 사용함으로 미리 부작용을 줄여, 만족도를 높여줄 수 있다는 지적이다.문준성 교수문 교수는 "사실 TZD를 먼저 쓰다가 SGLT-2i를 추가하는 부분이 많지만 혈당 강하 효과를 위해 SGLT-2i에 TZD를 추가하는 경우도 있다"며 "실제로 TZD의 경우 약효는 좋지만 체중 증가 부작용이 있어 약제를 추가하는 경우 SGLT-2i를 더해 환자들이 만족하는 사례가 많았다"고 말했다.그는 "또 TZD를 먼저 쓰는 경우 사실 효과는 좋다보니 혈당 강하 효과를 추가하는 것 보다는 부작용 때문에 SGLT-2i를 추가하는 경우가 많았다"며 "SGLT-2i는 체중이 너무 빠지는 것이 우려될 경우에 활용을 해 왔다"고 전했다.그는 "SGLT-2i와 TZD의 경우 효과는 물론 부작용을 상쇄할 수 있다는 것이 장점"이라며 "또 이들 약제가 작용하는 지점이 달라, 각기 다른 부분을 공략하다보니 기대할 수 있는 부분이 있다"고 강조했다.실제로 SGLT-2i의 경우 심부전 예방이나 콩팥 보호 등을 기대하는 한편, TZD의 경우 인슐린 저항성을 개선 효과와 대사 작용을 개선하는 장점을 기대하고 있다고 덧붙였다.아울러 지방간에 있어서도 TZD가 그 효과가 입증된 상황이고, SGLT-2i 역시 체중 감소 효과 등을 통해 지방간에 대한 우려를 줄여줘, 각기 다른 타겟에서 지방간을 호전 시키는 효과도 있다고 설명했다.그는 "즉 TZD와 SGLT-2i 조합의 경우 다양한 당뇨병 병태 생리를 공략할 수 있는 시너지가 난다"며 "최근 해당 조합 복합제들이 나오는 데 이들이 서로 겹치지 않는 당뇨병 발생 요인을 커버하면서 혈당 강하 효과는 물론이고 추가적인 동반질환 관리를 기대할 수 있는 조합이라고 보고 있기 때문"이라고 말했다.문 교수는 "다양한 2제 이상 복합제 개발에 따라 임상 현장에서 부정적인 반응이 나오는 경우가 있는데 이들 약제의 조합은 상당히 반긴 조합"이라며 "즉 쓰임새가 좋은 약을 합쳐서 복용하기도 편하고 부작용을 상쇄 시키는 부분을 기대할 수 있다"고 덧붙였다.그는 "사실 TZD를 좋아하는 입장에서 보면 그 부작용을 상쇄할 수 있는 부분이 상당히 크다"며 "또 급여 확대 전에도 해당 조합을 사용한 경험이 있는데 이제는 조금 더 자유롭게 사용할 수 있게 된 것도 장점"이라고 언급했다.TZD는 과거 부작용 우려로 부정적인 이미지가 있지만 내분비내과를 전공한 입장에서는 독보적인 기전을 가지고 있는 약제이고, 당뇨병 환자에게 꼭 필요한 약제라 생각하여 그 동안 사용 해 왔다는 입장이다.그는 "결국 이 두 약제가 모두 장점이 뚜렷함에도 단점 때문에 장점을 못 살리는 부분이 있었다면 이제 조합을 통해 단점을 지우면서 장점을 활용할 수 있게 된 것"이라며 "사실 진입 장벽 자체는 있고, 두 약제가 까다로운 부분이 있지만, 이를 써보고 경험이 늘어나면 그 활용도는 더욱 커질 것으로 보고 있다"고 덧붙였다.

[메디칼타임즈=문성호 기자]혈관벽에 염증이 생기는 '혈관염'은 방치 시 중증으로 이환될 가능성이 크면서도 일반적으로 임상현장에서 놓치기 쉬운 환자로 꼽힌다. 혈관염이 더 무서운 점은 아직 인류가 이를 신속하면서도 손쉽게 확인할 방법이 아직 없다는 점이다. 이 가운데 최근 의원급 의료기관서부터 협진을 통해 적극적인 치료가 이뤄져 주목된다.이지선 부산 류마이지내과 원장이 임상현장에서의 혈관염 치료전략을 소개하고 있다. 20일 이지선 부산 류마이지내과 원장은 기자와 만나 자리에서 자가면역질환으로서의 혈관염 치료 과정을 설명하며 진료과목 협진 필요성을 강조했다.우선 혈관염은 염증 반응에 의해 혈관벽이 두꺼워지면서 정상적인 혈액의 흐름을 막아 조직의 허혈을 유발하거나, 반대로 혈관벽이 얇게 늘어나면서 혈관이 파열돼 심각한 출혈을 일으키기도 한다.혈관염은 피부발진, 고열, 근육통, 관절통, 식욕과 체중 감소, 피로감 등 흔한 증상을 동반한다. 몸속 혈관 어디에나 발생할 수 있기 때문에 해당 혈관을 통해 혈액을 공급받던 조직에도 허혈성 질환이 동반된다. 가령, 뇌혈관을 침범하면 뇌경색이 나타나고, 신경 주변의 혈관을 침범하면 뇌나 척수의 손상, 손발이 저리거나 감각이 무뎌질 수 있다.  이 가운데 임상현장에서는 환자들이 수족냉증 때문에 의료기관을 방문했다 혈관염은 인식하는 일이 적지 않다. 다만, 일반적이지 않은 질환이기 때문에 임상현장에서 놓치기 쉬운 환자로 꼽힐 뿐더러 처음부터 류마티스내과로 찾아오는 경우가 드물다.실제로 이지선 원장은 "수족냉증의 경우 레이노 현상에 의한 것으로 설명할 수 있다. 레이노 현상이란 추위뿐 아니라 정신적인 스트레스 등에 의한 혈관의 과도한 수축으로 인해 손이 차가워짐과 동시에 손끝이 하얗거나 파랗게 변한다"며 "레이노 증상은 혈관염과 전신성 경피증이 원인이 될 수 있다. 이 경우 자가면역질환 치료를 받아야 한다"고 설명했다.대부분의 치료는 스테로이드제, 면역억제제 등의 약물 치료로 진행되지만, 각 혈관염에 적합한 치료제나 치료 기간 등을 신중히 결정해야한다.이지선 원장은 "혈관염이 심각해지면 환자는 통증을 느끼지 못한 채 괴사가 일어날 수 있다"며 "류마티스 관절염에서 활용하는 면역억제제를 활용, 염증을 조절 한 뒤 혈관 확장제를 처방하는 것이 일반적인 치료 전략"이라고 소개했다.전문과목 협진 진료 체계화 이 가운데 류마이지내과는 최근 자체 운영 중인 화상클리닉과의 협진을 통해 혈관염 치료를 체계화하고 있다.베스티안 부산병원에서 화상외과 과장 등을 역임한 김성호(응급의학과 전문의) 원장을 초빙, 류마티스 관절염을 포함한 내과 진료에 더해 화상클리닉도 함께 운영 하고 있다.혈관염뿐만 아니라 모든 자가면역질환의 경우 다른 진료과목과 겹치지 않은 질환이 없을 정도로 여러 장기를 침범하는 경향이 있다는 점에서 협진은 진료에 큰 도움이 되고 있다는 설명이다. 이지선 원장은 "70대 혈관염 환자가 1년 6개월가량 혈관확장제를 처방받으며 치료를 해봤지만 전혀 개선이 되지 않았다. 특히 겨울철에는 찬 공기에 노출이 되기 때문에 질환 개선이 어렵다"며 "자체적으로 협진을 통해 혈관 재생 레이저를 활용해 치료를 했더니 개선 효과가 나타났다. 환자와의 상담과 협진을 통해 환자 혈관염이 치료가 된 케이스"라고 설명했다.그는 "국내 임상현장은 진료과목 별로 전문화 돼 있다는 것이 특징이자 장점이다. 다만, 전체적으로 전문화되다 보니 중간에 간극이 존재하는 것 같다"며 "환자가 그 간극 속에서 제대로 된 치료를 받지 못하는 일이 벌어질 수 있다는 뜻이다. 스페셜리티 사이에 간극을 좁히고자 적극적인 협진을 통해 진료를 이어나갈 생각"이라고 전했다.  

[메디칼타임즈=허성규 기자]당뇨병 치료제 병용 급여 확대에 따라 임상 현장에서의 선택의 폭이 넓어졌다. 이에 제약업계에서도 다양한 조합의 약제를 내놓으며 이같은 흐름에 따라가는 상황.그런만큼 실제 임상 현장에서 어떤 약제를 조합해 사용할지에 대한 고민 역시 늘어날 수밖에 없다.또한 최근 업계에서는 그동안 다소 저평가 돼 있던 TZD를 활용한 복합제 등을 내놓으며 새로운 변화를 기대하고 있다.이에 메디칼타임즈는 서울성모병원 이승환 교수를 만나 당뇨병 치료제 병용 급여 확대에 따른 약제 선택과 관련한 임상 현장에서의 사례 등을 들어봤다.서울성모병원 이승환 교수는 TZD와 SGLT-2i을 포함한 3제 요법을 통해 합병증 예방 등이 가능하다는 점을 강조했다.우선 이승환 교수는 "최근 다양한 복합제들이 나오고 있지만 이미 대부분의 성분들은 임상 현장에서 쓰이고 있었던 만큼 전혀 새로운 선택지가 생긴 것은 아니다"라면서도 "다만 병용 선택의 폭이 넓어진 만큼 약제간의 장단점을 고려해서 적합한 환자에게 사용하는 것이 중요하다"고 전했다.이 교수는 또 "TZD는 여러 가지 당뇨병 약제들 중에 혈당 강하 효과가 비교적 높은 약제로 잘 알려져 있다"며 "사람마다 이제 반응하는 정도는 다르긴 한데 그냥 평균적인 혈당 강하 효과로 봤을 때는 DPP-4i 보다는 TZD가 조금 더 강하다는 분석은 나와 있다"고 언급했다.이어 "기전 상으로 봤을 때도 TZD 같은 경우는 주로 조금 더 비만한 환자들, 인슐린 저항성이 높은 환자들에게 좀 도움이 될 가능성이 있다"며 "DPP-4i는 반대로 서양인보다 한국인, 동양인한테 조금 더 적합한 약제로 인식돼 상대적으로 인슐린 저항성은 그렇게 심하지 않으면서 베타 세포 기능이 좀 떨어져 있는 그런 환자들에게 조금 더 도움이 될 것으로 생각하고 있다"고 설명했다.그는 "그동안 TZD는 부종과 체중 증가 등의 부작용으로 처방에 다소 어려움이 있었지만, SGLT-2i와 TZD를 병용하면 부작용을 상쇄시킬 수 있다"며 "추가적으로 TZD를 먼저 쓰다가 SGLT-2i를 추가하면 체중 감소 효과로 TZD의 장점을 극대화할 수 있어 최근에 상당히 많이 쓰이는 조합" 이라고 전했다.실제로 이교수가 최근 경험한 환자의 경우 BMI 27에서 28정도의 40대 중반 남성 환자에서 좋은 효과를 보기도 했다.해당 환자는 앞서 메트포르민과 DPP-4i와 SGLT-2i를 쓰고 있었으나 당화혈색소 7.4%에서 7.5%정도였고 인슐린 저항성과 지방간이 동반돼 있는 것으로 판단됐다.이에 메트포르민과 SGLT-2i, TZD 조합으로 처방을 바꾼 이후 당화혈색소는 6.8% 정도까지 내려왔고, 간 효소 수치도 정상에서 2배에서 3배 정도에서 정상 수준까지 떨어지는 것을 경험했다.이 교수는 "이런 환자들이 대표적인 효과를 보는 케이스로 비만하고 젊은 친구들이 간 수치가 높은 부분이 많다"며 "실제로 지방간이 당뇨병 환자 중 70% 정도는 동반한다고 알려져 있기 때문에 그 비율이 높은 편인 만큼 혈당을 낮추면서 인슐린 저항성과 지방간 개선 효과를 기대할 수 있는 효과적인 조합인 것 같다"고 평가했다.그는 또 "이런 환자군에게 효과가 좋다고 모든 환자에게 좋다고 볼 수는 없는 것도 사실"이라며 "식후 혈당이 많이 올라가고, 당뇨병 유병기간이 길어 베타세포 기능이 떨어진 환자들의 경우에는 다른 방법을 쓸 수밖에 없다"고 덧붙였다.즉 당뇨병 치료의 경우 SGLT-2i와 TZD를 포함한 3제요법 등 각 환자의 특성에 맞춰 적절한 조합을 찾는 것이 더욱 중요하다는 판단이다.이승환 교수이 교수는 "사실 식후혈당이 도미넌트하게 높거나 3제를 사용하고 있음에 당화혈색소가 8.5% 이상이면 경구용 약제만으로는 한계가 있다"며 "다만 3제를 쓰는데 당화혈색소 7.5% 정도, 그래서 한 0.5% 더 떨어뜨리면 목표치에 도달할 수 있는 앞서 이야기한 특성을 가진 환자들이 주로 대상이 된다"고 덧붙였다.결국 각 약제마다 적합한 환자군이 있는 만큼 젊고 비만한 당뇨병 환자에게 SGLT-2i와 TZD의 조합이 효과적이라고 보고 있는 것.그는 "고령의 당뇨병 유병기간이 긴 환자에게는 심부전 리스크가 올라갈 수 있는 만큼 유병기간이 짧고 젊고 비만한 당뇨병 환자들이 주 된 타겟이 되지 않을까 보는 것"이라며 "또 TZD의 또 하나의 특징이 오랫동안 지속성이 있다는 점이라서 오히려 젊고 비만한 환자의 초기에 선택할 수 있는 조합이 아닐까 생각된다"고 강조했다.이승환 교수는 "우선 DPP-4i의 경우 심혈관계 질환의 안전성 보여준 약제이고, SGLT-2i의 경우 이득이 있다는 것을 증명한 약제"라며 "TZD도 연구를 보면 뇌졸중 2차 예방 효과와 신장 보호 효과 등이 있는 것으로 알려져 있다"고 전했다.그는 "결국 SGLT-2i와 TZD는 혈당 강하 효과 역시 평균 이상이라는 점에서 혈당 조절의 측면이나 합병증 측면에서 다방면에 장점이 있는 약제"라며 "이에 금기가 되는 환자들에게만 조심해서 쓰면 충분히 확대가 가능한 하나의 좋은 옵션이라 생각한다"고 덧붙였다.그는 "사실 TZD의 경우 좋은 약제지만 심혈관 질환이 늘어난다는 오해로 인해 사장이 됐고 오랜 기간 공백이 있다 보니까 일부 꺼려하는 분이 있는 것은 사실"이라면서도 "다만 환자에 따라 반응이 좋은 경우가 많아, 극과 극으로 갈리는 성분"이라고 언급했다.마지막으로 그는 "결국 TZD의 단점으로 지적됐던 사항들은 사실 SGLT-2i로 상쇄가 되는 만큼 2제보다는 3제로 사용할 때 더 자유롭게 쓸 수 있는 것"이라며 "또 젊고 비만한 환자에 대해서 장기간 쓸 수 있다는 장점이 있는 만큼 초기 옵션으로도 고려해 볼 필요가 있다"고 제시했다. 

[메디칼타임즈=허성규 기자]최근 당뇨병 환자가 증가하면서 당뇨병 환자들이 겪는 다양한 합병증에 대한 적절한 치료와 예방의 필요성이 강조되고 있다.당뇨병 환자 증가의 경우 젊은 비만 환자가 늘어난 영향이 크다는 점에서 비알콜성 지방간에 대한 우려 역시 커지는 상황.특히 당뇨병의 경우 합병증 예방에 초점이 맞춰진다는 점에서 이에 대한 관리와 적절한 약제 선택의 필요성 역시 강조되고 있다.조선대병원 김상용 교수는 간 건강을 넘어 대사 작용을 위해서라도 비알콜성 지방간 관리가 필요하다고 지적했다.이에 메디칼타임즈는 조선대병원 김상용 교수를 만나 2형 당뇨병과 비알콜성 지방간과 관련한 관리 필요성과 이에 따른 실제 약제 선택의 경험을 들어봤다.우선 김상용 교수는 "사실 연구 방법이 다르고 아직 진단에 대한 툴이 통일화되지 않았지만, 당뇨병 환자의 경우 대사적인 문제를 많이 가지고 있는 것으로 파악되고 있다"며 "이런 부분들을 생각할 때 사실은 당뇨병이 있는 환자들은 거의 다 대부분은 이런 비알코올성 지방간을 가지고 있을 것이라고 생각을 하고 있는 상황"이라고 말했다.이어 "또 한 가지 문제는 우리나라가 알코올 섭취가 굉장히 많은 나라라서 비알콜성 지방간과 알콜성 지방간을 완전히 떼어놓고 갈 수는 없다"며 "하지만 관리를 안 하면 간기능이 떨어져서 혈당 조절도 안되는 악순환을 가지게 돼서 결국은 이에 대한 관리와 관심이 필요한 것"이라고 전했다.김 교수는 "실제로 비알콜성 지방간도 만성 간경화 질환을 일으키는 위험한 요인 중에 하나"라며 "또 한 가지는 간이라는 곳이 이 포도당 대사에 영향을 미치는 제2의 기관으로 굉장히 중요한 부분이라는 것"이라고 설명했다.그는 "간이 결국 우리 몸에서 혈당을 그대로 유지시켜주는 효과가 있다"며 "즉 간에서 당을 얼마나 생산을 해 주는가 하는 것이 아침 공복 혈당과 명확하고 일관성 있게 연결된다는 연구 결과도 있다"고 전했다.결국 당뇨병이 생기고 이후 비알콜성 지방간이 생기면 이런 당 대사에 문제가 생겨서 간의 염증을 일으키는 문제와 함께 대사적인 2차 문제를 같이 일으켜 혈당 조절은 물론 또 다른 대사 작용에도 영향을 미치게 되는 것.이에 당뇨병 환자에서 비알콜성 지방간은 관리가 필요한 상황이고, 특히 최근 젊고 비만한 환자의 증가에 따라 그 필요성은 더 커지는 상황.결국 당뇨병 치료와 함께 비알콜성 지방간 우려가 있는 환자에 대해서 사용하는 약제 역시 관심이 필요하다는 판단이다.김상용 교수는 "현재까지 비알콜성 지방간과 관련한 연구가 많이 진행됐으나, 명확하게 도움이 되는 당뇨병 치료제는 TZD 성분인 것으로 알려져 있다"며 "이외에도 비타민E나 추가로 SGLT-2i나 GLP-1 연구 결과들도 차츰 나오고 있는 상황"이라고 전했다.이어 "다만 당뇨병 치료제 중 직접적인 영향을 주는 것은 TZD고 다른 두 약제들의 경우 체중 감소와 영향이 있을 것으로 보인다"며 "현재 연구들이 더 이뤄져야 하지만 현재로서는 해당 약제들이 효과가 있는 것으로 볼 수 있다"고 설명했다.김상용 교수특히 김상용 교수는 해당 약제들을 활용해 실제 환자에서 효과를 본 경험을 공유했다.김상용 교수는 "실제로 이 자체만으로 타겟으로 해서 이 약제를 사용하지는 않지만, 부가적으로 당뇨 환자의 혈당 조절을 목적으로 사용하지만 비알콜성 지방간 우려가 있는 환자에서 사용이 가능한 것"이라고 전했다.실제로 30대 초반의 젊은 남자 환자 중 체질량지수(BMI)가 30 이상인 환자가 내원했다. 또 이 환자는 흑색세포종이 발견돼 인슐린 저항성이 심할 것으로 예상됐다.김상용 교수는 "흑색세포종은 인슐린 저항성을 보여주는 지표 중 하나라는 점에서 이 환자는 인슐린 저항성을 극복해주는 것과 함께 체중 감소의 필요성이 큰 상황이었다"며 "이 환자는 술을 많이 먹지는 않음에도 감마GPT도 올라가 있는 등 비알콜성 지방간이 있을 가능성이 크다고 보였다"고 소개했다.이어 "이에 인슐린저항성 개선과 지방간 조절에 도움이 되는 TZD와 체중 증가를 줄이기 위해 SGLT-2i를 같이 처방했다"고 전했다.김 교수는 "이후 환자의 혈당이 좋아졌을 뿐만 아니라 초기 중성지방 수치가 700에서 800수준이었는데 이후 정상 수치인 150에 가까운 200까지 확 좋아지는 것을 볼 수가 있었다"며 "결국 체중도 본인이 당뇨병 등의 우려도 있고 감량 노력을 열심히 해서 7kg에서 8kg가량 줄이고 간기능 수치도 모두 정상으로 호전되는 수치로 변화됐다"고 공유했다.그는 "실제로 이런 케이스처럼 체중 조절과 함께 이런 약제들을 썼을 때 간 기능이 좋아지는 것 볼 수 있다"며 "조금 거기에 관심이 있다면 fatty liver index 같은 것들은 검사하면 체중, 허리둘레, 중성지방 감마GPT 정도만 알면 계산할 수 있기 때문에 수치가 좋아지는 것을 알 수 있다"고 덧붙였다.현재 지방간과 관련해서는 다양한 인덱스가 존재하며, 쉽게 계산할 수 있어 많이 이용되는 fatty liver index와 우리나라 환자에서도 비교적 정확하다고 알려져 있지만 아직 명확한 cutoff가 없는 NAFLD liver fat score 등이 있다.또한 우리나라 초음파로 진단된 한국인을 대상으로 개발된 hepatic steatosis index와 역시 국내에서 개발된 지표인 simple NAFLD score 등이 존재한다.김상용 교수는 "다만 대부분의 인덱스들이 연구에서 사용되는 만큼 명확한 컷오프가 없는 상태로 현재까지는 초음파를 통한 탄성영상(elastography)을 시행하도록 돼 있다"면서도 "다만 예를 들어 fatty liver index의 경우 전체 당뇨병 환자 100명에서 측정을 해서 3등분을 해서 가장 높은 3분의 1을 안 좋을 것이라고 생각하고, 치료를 해서 얼마나 떨어졌는지를 보는 정도"라고 언급했다.마지막으로 김 교수는 "결국 비알콜성 지방간을 개선시키면 간에 대한 일차적인 문제를 해결하면서 전반적인 대사적인 부분도 우리가 함께 조절해야 되는 목표가 될 수 있다"며 "즉 비알콜성 지방간 개선의 경우 대사적인 위험성의 발생 가능성이 낮아진다는 것인 만큼 이에 대한 관심도 필요하다"고 강조했다. 

[메디칼타임즈=문성호 기자]통풍은 혈액 내에 요산의 농도가 높아지면서 이로 인해 발생한 요산염 결정이 관절의 연골, 힘줄 등 조직에 침착되는 질병이다. 침착된 결정은 관절의 염증을 유발하고 극심한 통증을 동반하는 것이 특징이다.최근 들어서는 질환 유병률이 증가하면서 조기진단과 함께 전문적인 치료를 받을 수 있는 의료 접근성도 주목받는 양상이다. 유인설 세종 류마플러스내과의원 원장16일 유인설 세종 류마플러스내과의원 원장은 통풍의 합병증 관리 필요성을 강조하며 임상현장 치료전략을 설명했다. 건강보험심사평가원에 따르면, 국내 통풍 환자는 2018년 43만953명에서 2022년 50만9699명으로 5년 새 약 18% 늘었다. 이 중 40대 이하 젊은 환자가 27% 늘어나 다른 연령대보다 증가 폭이 큰 것으로 나타났다.유인설 원장은 "대한류마티스학회 발표를 보면 최근 통풍 환자 수는 2010년 대비 2배 이상 증가했다. 서구화된 식습관, 대사질환 증가 등이 주요 원인으로 젊은 환자가 지속적으로 늘어나고 있다"고 설명했다. 통풍은 증상이 없는 무증상 고요산혈증부터 시작해 심해지면 급성 통풍성 관절염에 이어 통풍 발작이 발생하기도 한다. 이후 치료하면 잠잠해지는 간헐기 통풍에 접어드는데, 관리를 제대로 하지 못하면 전신에 요산이 쌓이는 만성 결절성 통풍으로 발전한다.하지만 많은 통풍 환자가 극심한 통증을 동반하는 급성기 증상이 발현될 때만 치료해야 한다고 인식하고 있다. 유인설 원장은 "건강검진에서 요산치가 높거나 가족력이 있어 미리 검사받는 때도 있지만 대부분은 통증이 생겨서 진료받는다"며 "전형적인 엄지발가락 통증이 없이 요산 수치만 높아서 의원을 방문하더라도 질환이 상당히 진행된 경우도 존재한다"고 말했다. 통풍의 진단은 2015년 진단기준을 바탕으로 엑스레이나, 초음파 혈액검사 등을 통해 이뤄진다. 이 과정에서 1년에 두 번 이상 발작이 있었는지, 관절 손상이 있는지 요산치가 9 이상으로 높은지 등을 검사해 요산 강하 치료 여부를 결정한다. 유인설 원장은 "통풍 진단을 병원급에서만 가능하다는 인식이 있지만 대부분의 류마티스내과 의원에서는 바로 진단과 치료를 할 수 있다"며 "통풍이 진단 시 식습관 조절로는 요산 수치가 치료 목표치에 도달할 수 없다. 치료제 복용을 통한 관리가 중요하다"고 강조했다. 통풍 진단 이후 식습관을 엄격히 조절하더라도 완전히 요산이 제거가 안 된다는 점을 인지해야 한다는 의미. 체중 감량 시 오히려 무리한 운동으로 탈수나 요산 수치 증가를 초래할 수 있어 전문가의 진단과 치료가 중요하다는 게 유 원장의 설명이다. 이와 함께 유인설 원장이 통풍 치료에서 중요하게 생각하는 부분은 합병증의 여부다. 그는 "통풍은 고혈압이나 고지혈증 등과 흔히 동반되어 나타나고 콩팥기능 손상을 유발해 만성 신부전이나, 심혈관계 합병증 등을 유발하기 때문에 동반질환이 있는지를 확인해야 한다" 고 전했다. 최근 통풍과 함께 고혈압, 만성신질환, 당뇨, 심근경색을 동반한 환자 비율이 늘어나고 있어 복합적인 치료와 관리가 필요하다는 의견이다. 실제 통풍과 동시에 다른 만성질환이 발병하면 사망위험은 고혈압 4.2배, 비만 2.4배, 당뇨병 2.4배 늘어나는 것으로 알려져 있다.유인설 원장은 "통풍은 한 번 발생하면 평생 치료와 관리를 요하는 질환이므로 꾸준한 추적관찰이 필요하다며 "합병증이 동반될 수 있어 관절질환이 아닌 대사질환 측면으로 접근해야 하는 만큼 류마티스내과 전문의의 진료를 받을 필요가 있다"고 덧붙였다.

[메디칼타임즈=문성호 기자]화상은 임상현장에서 환자들이 가볍게 여길 수 있지만 방치 시 후유증이 남는 질환이기도 하다.특히 피부의 손상 정도를 제대로 파악하지 못해 화상 흉터를 갖게 된다면 컴플렉스나 트라우마로 작용할 확률이 높다. 김성호 류마이지내과 화상클리닉 원장12일 베스티안 부산병원에서 화상외과 과장 등을 역임한 김성호(응급의학과 전문의) 류마이지내과 화상클리닉 원장은 "화상은 치료 이후에도 흉터를 관리하는 것이 중요하지만 무관심과 비용 장벽 등을 이유로 제때 치료를 못하는 경우가 많다. 일반적인 골든타임은 3일이다"라고 설명했다.이 가운데 비교적 흉터 치료 및 관리가 쉬운 1·2도 화상과 달리 진피층 피부가 재생될 수 없는 3·4도 화상은 다루기 힘들다. 그러나 커다란 흉터까지 지울 수 있는 치료법인 핀홀법과 레이저치료를 적용하면 효과적으로 화상 흉터 제거 치료시술이 가능하다.그렇기 때문에 화상은 골든타임을 지켜 빠르게 적절한 의료기관을 찾아, 진료를 받는 것이 중요하다.골든타임이 중요한 이유는 피부가 이미 닫혀버려 살릴 수 없게 될 가능성 때문이다.  가령, 길을 가다 넘어지면서 무릎이 길바닥에 쓸렸을때 체중이 실림과 동시에 마찰이 발생하면서도 화상을 입을 수 있다.이때 대부분 환자들은 단순히 '까졌다'라고 인지하고 연고만 바른채 방치할 수 있는데, 표피층 밑에 진피층이 손상돼 버리는 상황이 발생하기도 한다. 이같은 경우 역시 치료가 늦어지면 회복 불가능한 상태가 될 수 있다.김성호 원장은 "피부는 바깥 층 표피와 안쪽 층 진피로 구성됐고 피부가 손상된 정도에 따라 화상을 1, 2, 3도로 나누는데 안쪽 피부인 진피층의 손상 정도에 따라 2도 화상은 표재성 화상과 심재성 화상으로 구분한다"고 말했다.이어 "표재성 2도 화상은 진피층 손상은 있지만 비교적 얕아 치료 기간이 10~14일 정도 소요돼 흉터가 남을 가능성이 크지 않지만 심재성 2도 화상의 경우 진피층 손상이 많아 치료 기간이 3주 이상으로 흉터가 남을 가능성이 높아 적기에 적절한 치료를 받는 것이 중요하다"고 덧붙였다.적절한 의료기관을 찾는 것도 키포인트다. 보통 화상 환자들은 가까운 피부과를 찾는 경우가 대다수다.그러나 우리나라의 현재 의료환경에서 피부과의원은 대부분 미용을 목적으로 한 비급여 진료에 집중하고 있는 현실이다.따라서, 화상 환자가 피부과를 찾았을때 진료를 거부당하는 사례까지 발생하고 있으며 이로 인해 치료를 포기하고 환부를 방치하는 경우가 빈번하다.김성호 원장은 "화상전문 의료기관을 우선 찾아 보고, 접근성이 떨어질 경우 화상 치료 경력을 갖춘 의료진이 있는 곳을 선택해야 한다. 포털사이트에 본인이 거주하는 '지역명+화상치료'로 검색해 정보를 찾아 보는 것도 팁이다"라고 강조했다.아울러 "일반적으로 응급의학과, 외과, 피부과 전문의들이 화상 분야에 믿을 수 있다. 깊거나 넓은 상처를 가진 화상 그리고 관절 상처일수록 화상병원에 방문해 상처 뿐만 아니라 수 개월 간 흉터 관리를 지속해야 좋은 결과를 얻을 수 있다"고 조언했다.

[메디칼타임즈=허성규 기자]당뇨병 환자의 경우 혈관합병증에 대한 우려가 큰 질환으로, 허혈성 뇌졸중의 경우 정상인에 비해 1.7배 높은 위험성을 가지고 있다.이에 실제 임상 현장에서는 혈당 강하와 함께 심뇌혈관계 질환에 대한 관리 필요성도 커지고 있다.특히 이미 뇌졸중의 병력을 가진 환자에 대한 예방 등에도 관심이 커지고 있어 효과적인 당뇨병 약제 조합에 대한 관심도 늘고 있다.메디칼타임즈는 최근 강동경희대병원 정인경 교수를 만나 뇌졸중 예방을 위한 당뇨병 경구 약제 조합과 실제 환자 치료의 경험 등을 들어봤다.강동경희대병원 정인경 교수는 뇌졸중 위험이 높은 당뇨병 환자에서 SGLT-2i와 TZD 조합의 효과를 기대한다고 밝혔다.정인경 교수는 우선 "뇌졸중이라고 하면 출혈성과 허혈성으로 나눠볼 수 있는데 출혈성은 주로 고혈압 환자에서, 허혈성은 주로 동맥경화증에 의한 것으로 구분된다"며 "이에 당뇨병 환자에서 뇌졸중이 높아지는 이유는 결국 혈당 조절이 안되고, 고지혈증이나 고혈압의 동반질환 등의 이유로 동맥경화증에 의한 허혈성 뇌졸중의 위험이 크다"고 전했다.특히 허혈성 뇌졸중의 경우 정상인 대비로 1.7배로 그 위험성이 크다는 것.정 교수는 "우리나라의 경우에도 과거보다 출혈성 뇌졸중은 줄어들었지만, 허혈성 뇌졸중은 과거에 비해 늘었다"며 "다만 최근에는 당뇨병, 고혈압, 고지혈증의 관리가 잘 이뤄지면서 다시 허혈성 뇌졸중 역시 줄어드는 추세를 보이고 있지만, 여전히 위험도는 정상인 대비 높은 상황"이라고 설명했다.정 교수는 "이어 뇌졸중 과거력을 고려해야하는 이유는 당뇨병 환자의 경우 뇌졸중을 경험한 상태에서 혈당 조절이 잘 이뤄지지 않을 경우 재발할 위험이 높다는 것"이라며 또한, "이미 뇌졸중을 경험한 환자는 심장혈관이나 말초동맥과 같이 다른 혈관도 나빠졌을 가능성이 있어 이런 부분에 대한 추가적인 관리가 필요하다"고 전했다.강동경희대병원 정인경 교수.즉 정 교수는 당뇨병 환자에서 우려가 높은 뇌졸중을 경험한 환자의 경우 더 특별한 관리가 필요하다는 지적이다.정 교수는 "즉 뇌졸중이 이미 왔다는 이야기는 동맥경화증이 이미 왔으니 이런 부분을 잘 챙겨야한다는 것"이라며 "여기에 당뇨병 치료제 중에는 뇌졸중 예방 효과가 있는 약제가 있으니 이런 부분을 챙길 필요가 있다"고 말했다.정 교수는 "TZD의 경우 대규모 역학연구를 통해 당뇨병이 있든 당뇨병이 없든 간에 이미 뇌졸중을 경험한 환자에서 2차 예방에 대한 효과를 입증한 약제"라며 "이처럼 뇌졸중 예방에 대한 효과가 입증된 약제가 있는 만큼 이런 약제를 활용하는 것이 뇌졸중 환자에게 도움이 된다"고 말했다.실제로 TZD 계열의 약물인 피오글리타존의 경우 임상을 통해 허혈성 뇌졸중을 가진 환자에선 뇌졸중 재발 위험을 32%까지 줄인 것으로 알려져 있다.이에 정인경 교수는 해당 TZD를 활용해 뇌졸중의 위험을 줄이고 이를 활용한 조합에 관심을 기울이고 있다.정 교수는 "뇌졸중에 대한 효과를 고려했을 때 가장 우선적으로 권할 수 있는 약제가 TZD 이지만 부종과 같은 부작용 때문에 울혈성 심부전이 심한 사람에게는 사용할 수 없다는 한계가 있다"며 "이에 해당 약제를 사용할 수 있는 조합에 대한 고려가 필요하다"고 전했다.정 교수는 "TZD의 경우 심부전이 심한 환자에서는 사용하지 못하지만, 심부전에 대한 우려를 줄이기 위해 심부전 예방 효과를 지닌 SGLT-2i를 함께 사용하는 것"이라고 덧붙였다.즉 뇌졸중을 경험한 환자에게서 TZD의 활용 가능성이 큰 만큼, TZD의 단점을 보완할 수 있는 방안으로 TZD+SGLT-2i 조합을 고려하게 된다는 것.정 교수는 "SGLT-2i의 경우 심부전 예방은 물론 부종을 빼주고, 체중을 감소시키는 효과가 있다"며 "즉 뇌졸중 환자에게 TZD가 좋지만 체중 증가 및 심부전 악화 등의 우려가 있는데, SGLT-2i와의 조합을 통해 약점은 보완해주는 조합이 되는 것"이라고 전했다.이와함께 정인경 교수는 실제 임상 현장에서 뇌졸중 우려가 큰 환자에 대해 해당 조합을 활용한 경험을 공유했다.정 교수는 "실제로 본원에 뇌졸중 센터가 있어 뇌졸중을 경험한 당뇨병 환자를 많이 보게 되는데, 혈당 조절이 안되고 뇌졸중에 대한 우려가 큰 환자에서 해당 조합을 활용하고 있는 상황"이라고 언급했다.실제로 최근 뇌졸중을 진단 받은 혈당 조절이 안되는 환자에서 해당 조합을 활용한 경험 등을 전했다.해당 환자는 1년전에 진단 받은 72세 남자로 거동이 불편해 운동을 많이 못하면서 당화혈색소가 7.5% 이상으로 혈당 조절이 어려운 상태였다.이에 메트포르민과 TZD를 처방하는 과정에서 심부전 우려 및 부종을 줄여주고자 SGLT-2i를 조합해 처방했고, 현재는 당화혈색소가 6.8%로 안정된 상태가 됐다.정 교수는 "즉 이 환자의 경우 TZD를 통한 뇌졸중 예방에 대한 효과와 함께 SGLT-2i를 통한 심장이나 콩팥 혈관도 더 나쁘지 않게 보호해 주는 효과를 기대한 것"이라며 "이 환자는 현재까지도 문제 없이 혈당 관리 등이 이뤄지고 있어 이를 유지하고 있는 상황"이라고 말했다.정 교수는 또 "이 외에도 SGLT-2i를 처방 받은 당뇨병 환자 중에서 SGLT-2i에 의한 체중 감소를 오히려 싫어하는 환자에게 심부전이 없다면, 체중 감소를 상쇄시키기 위해 TZD를 추가하는 경우도 있다"며 "이 경우 체중 감소를 줄이고, 혈당 관리도 이뤄져, 만족도가 올라간다"고 덧붙였다.마지막으로 정교수는 "정기적으로 당뇨병 혈관합병증에 대한 검사를 시행하고, 동맥경화증의 진행이 지속되는 경우에는 허혈성 뇌졸중과 같은 동맥경화성 혈관질환의 예방을 위해 TZD를 그리고 심부전의 위험을 줄일 수 있는 SGLT2I 의 약제를 조합한다면 두 약제의 장점은 상승되고 약제의 부작용은 상쇄시킬수 있는 좋은 조합이 될 것"이라고 강조했다.

[메디칼타임즈=허성규 기자]과거에 비해 최근 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)'에 사용되는 약제가 점차 다양해 지고 있다.하지만 임상 현장에서는 치료제가 나왔지만 여전히 치료제가 부족하다는 우려를 전하고 있다.이는 반응 소실 등에 따라 다양한 약제가 필요한 상황에서, 교차 투여의 한계가 더해지면서 환자들에게 적절한 치료제를 쓰는데 여전히 어려움을 겪고 있다는 지적이다.이에 해운대백병원 소화기내과 김태오 교수를 만나 염증성 장질환 치료 환경의 변화와 함께 현장에서 체감하는 개선 방향성을 들어봤다.해운대백병원 김태오 교수는 염증성 장질환과 관련한 다양한 약제를 제대로 쓰기 위해서는 선택권이 확대돼야한다고 지적했다.김태오 교수는 "염증성 장질환과 관련해서는 치료제가 많이 나왔음에도 나여전히 치료제가 없다고 볼 수 있다"며 "이는 염증성 장질환의 경우 약을 오랜 기간 쓸수 없는 경우가 많은 만큼 많은 약제가 나왔음에도 여전히 부족하기 때문"이라고 전했다.김 교수는 "이는 다른 약제와 달리 아직 완벽한 치료제가 없기 때문"이라며 "사실 환자마다 차이가 있어 1년을 쓰고 10년을 쓰는 환자들도 있지만 반응 소실로 인해 한가지 약을 몇 개월도 못 쓰는 경우도 있는데 약을 바꾸는 것도 쉽지 않다"고 덧붙였다.실제로 염증성 장질환 치료는 최근 몇 년간 생물학적 제제와 JAK 억제제 등의 등장으로 많은 약제와 새로운 접근법이 생겼다.하지만 환자의 개별 상태, 약효·부작용 발현 상황이나 선호도에 따라 다양한 약제가 필요함에도 급여 정책상 계열 약제 간 교차 투여가 어렵고, 평가 기간이 필요해 새로운 약으로의 변경 역시 쉽지 않다.이에 김태오 교수는 다양한 약제를 정말 적절하게 사용하기 위해서는 전문가의 판단에 맡길 필요가 있다고 강조했다.김 교수는 "또 실제로는 반응이 있는 경우도 있지만 약 50% 정도는 반응이 없는 경우도 생긴다"며 "하지만 우리나라의 경우 보험 등의 문제로 3개월 뒤에 평가를 한다고 하면, 약이 반응이 없어도 그 3개월간 이 약을 쓸 수밖에 없어 환자는 괴로울 수 밖에 없는 것"이라고 설명했다.이어 "또 중요한 부분은 한가지 약을 써서 다 소모해버리면 다음 약으로 들어가기도 쉽지 않다"며 "현재 일부는 한번 더 쓸수 있지만 여전히 교차 투여나 기존에 사용한 약을 다시 사용하는데 한계가 있어 실제 약을 선택할 때 어려움을 겪을 수 밖에 없다"고 지적했다.특히 최근 다양하게 늘어난 JAK 억제제의 경우에도 각기 다른 측면에서 장점이 있지만 교차 투여가 안되는 만큼 약을 사용하기가 쉽지 않다는 것.김 교수는 이어 "사실 JAK 억제제 같은 경우 항체가 생기지 않아 반응 소실에 대한 우려가 적은 부분이 있다"며 "하지만 교차 투여 등의 고려 사항이 많은 만큼 젊은 환자들에게도 이를 먼저 사용하기는 쉽지 않다"고 말했다.이어 "약마다 차이가 있는데 안전성에 중점을 둔 약과 강한 효과에 중점을 둔 약이 있다면 결국 최후의 수단으로 강한 효과를 가진 약을 남겨 둘 수 밖에 없는 것"이라며 "결국 다양한 약제가 나와도 최후를 생각하다 보니 실제 처방할 수 있는 약은 적다고 느끼는 것"이라고 언급했다.즉 최근 류마티스 관절염 등 교차 투여가 확대되는 만큼 염증성 장질환 등에서도 더 약제의 선택을 확대할 필요가 있다는 판단이다.김 교수는 "사실 환자 입장에서는 다양한 약제가 있는 것이 좋을 수 밖에 없다"면서도 "하지만 현 시점에서는 처방 단계에서 여러 고민이 생겨 그 선택지가 한정적인 상황"이라고 말했다.그는 "임상 현장에서 만나는 환자들은 개별 상황이나 여건이 달라 임상 데이터만으로 약을 쓸 수 없는데 현재는 보험 등에 따라 개별 환자의 상황에 맞게 약을 선택하는데 어려움이 있다"이라며 "결국 환자를 위해서는 더 자유롭게 다양한 약제를 선택할 수 있도록 제도를 개선할 필요가 있다"고 지적했다.김 교수는 "보험 재정의 어려움은 이해하지만 실제 임상 현장에서 치료에 대한 부분은 전문가에게 맡겨야 한다"며 "이런 선택지와 관련해서 전문가들이 의견을 자유롭게 내고 또 토론할 수 있는 장이 마련될 필요가 있다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=허성규 기자]"염증성 장질환과 관련한 옵션이 많아졌지만 여전히 빠른 진단과 빠른 치료가 중요합니다"최근 크론병과 궤양성 대장염 등 염증성 장질환 환자와 관련한 다양한 치료제가 나오면서 임상 현장에서 사용 가능한 옵션이 늘어났다.하지만 여전히 해당 질환은 빠른 진단과 치료가 중요한 만큼 적절한 치료제의 사용과, 1차 의료기관과 2차, 3차 기관간의 협력과 커뮤니케이션이 중요하다는 점이 강조됐다.조선대병원 이준 교수는 염증성 장질환 치료를 위해 빠른 진단과 치료가 가장 중요하다는 점을 강조했다.메디칼타임즈는 조선대병원 소화기내과 이준 교수를 만나 염증성 장질환과 관련한 임상 현장에 변화와 향후 방향성을 들어봤다.우선 이준 교수는 "염증성 장질환이란 우리 몸에 소화기관에 염증이 생기는 질환으로 크론병과 궤양성 대장염 등이 있다"며 "다만 최근에 명확한 원인은 알 수 없지만 환자들이 늘어나고 있는 추세"라고 설명했다.이어 "치료 역시 예전에는 스테로이드와 면역 억제제 등 치료가 한정됐으나 최근에는 그 선택의 폭이 많이 늘어났다"며 "여전히 크론병에서는 사용 가능한 부분이 한정적이지만 궤양성 대장염의 경우 폭이 많이 늘어났다"고 전했다.다만 이처럼 치료제가 다양해 졌지만 여전히 고려해야 할 사항도 많고 개선돼야 할 사항도 많이 남아 있는 상태다.이 교수는 "옵션이 늘어나서 행복한 고민에 빠졌지만 고려해야 할 사항 들이 너무 많이 남아 있다"며 "이는 환자의 상황에 따라 효과를 중시할지, 안전성을 중시할지는 물론 임부의 경우나 장외 증상을 갖는 경우 등 고려할 사항이 많다"고 전했다.이어 "현재까지 또 어떤 환자가 어떤 반응을 보일지, 정확히 알 수 있는 즉 쉽게 말하면 바이오마커가 아직 없기 때문에 실제 약을 선택하는데 고민이 된다"며 "또 경구제가 나왔음에도 주사제를 선호하는 경우도 있고 편의성에서도 환자마다 선택지가 다르기도 하다"고 덧붙였다.여기에 현재 약제를 선택한 이후 곧바로 다른 약제로 전환할 수 없고, 기존 약제로 다시 돌아가기가 사실상 불가능한 만큼 그 선택에 고민이 깊은 것.하지만 염증성 장질환의 경우 빠른 진단과 또 빠른 약제의 선택과 치료가 가장 중요하다고 강조했다.이준 교수는 "현대의 염증성 장질환의 가장 큰 3가지 트렌드는 빨리 쓰는 것 또 타이트한 모니터링, 정확한 타겟을 가지고 치료를 하는 것"이라며 "그래도 가장 중요한 것을 하나 뽑으라면 빨리 약제를 쓰는 것"이라고 설명했다.그는 "실제로 약제를 빨리 사용해야 반응이 좋고, 나중에 약제의 반응이 없거나 사라지는 경우도 대부분 약제를 늦게 쓴 사람들"이라며 "이에 현재 규정상 최소 3개월간 스테로이드를 사용한 이후에 다음 약제를 쓸 수 있어 이런 부분은 개선이 조금 필요하다"고 언급했다.이 교수는 또 "특히 예후가 좋지 않은 환자들, 즉 병변 범위가 넓은 대장염 환자나 궤양이 있는 환자들의 경우에는 조금 더 빨리 쓰는 것이 좋지 않을까 생각을 하고 있다"고 덧붙였다.이어 "또 지금처럼 약제가 많아지면서 향후에는 임상 현장에서 기대하는 변화는 복합치료"라며 "이미 HIV 등에서도 여러 약제를 복합해서 사용하고 있는 만큼 향후 염증성 장질환도 그런 방향을 갈 것이라고 보고 있다"고 전했다.마지막으로 이준 교수는 "염증성 장질환의 경우 다양한 약제가 나오면서 일부 한계가 있는 1차, 2차 병원에서 환자를 보다 정말 안 좋아져서 환자를 보내는 경우가 있다"며 "결국 가장 중요한 것은 빠른 진단과 빠른 치료라는 점에서 각 의료기간과의 커뮤니케이션이나 서로 간의 협력이 이뤄지면 치료에 많은 도움이 될 것 같다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=허성규 기자]점차 환자가 증가하고 있는 당뇨병. 당뇨병은 이로 인한 합병증 등에 대한 우려가 큰 질환이다.실제로 당뇨병환자의 경우 심혈관 질환 등으로 인한 사망이 정상인에 비해 높다는 점에서 이같은 예방에 대한 관심도 높아지고 있다.이에 대전 을지대학교병원 홍준화 교수를 만나 당뇨병에서의 심혈관에 대한 우려와 이에 따른 예방과 관련해 들어봤다.대전 을지대병원 홍준화 교수는 당뇨병 환자의 심혈관 질환 예방과 관련한 약제 선택 등을 설명했다.우선 홍준화 교수는 "사실 당뇨병은 혈당이 높은 상태로 노출이 되면 결국 혈관에 영향을 미칠 수 밖에 없는 질환"이라며 "작게는 심혈관질환, 크게는 심뇌혈관질환 등 혈관의 문제가 크다"고 전했다.이어 "사실 최근 SGLT-2i가 나오면서 심부전이나 신장 질환 등에 대한 예방효과와 개선 효과가 많이 강조되면서 오히려 당뇨 때문에 심혈관 질환의 발생이 많다는 점이 같이 조명 받는 부분도 있다"고 언급했다.실제로 당뇨병 환자의 경우 혈당 관리가 잘 이뤄지지 않을 경우 혈관에 손상이 가는 만큼 이와 관련한 다양한 합병증이 예상된다.특히 심뇌혈관질환으로 인한 사망의 위험은 당뇨병 환자가 정상인에 비해 1.56배 높은 것으로 알려져 있다.홍준화 교수는 "결국 혈관에 문제가 생기면 피가 가는 모든 장기들, 즉 심장, 콩팥, 뇌 등에서 모두 질환의 위험성이 높아진다"며 "결국 당뇨 환자에서 혈당을 조절하는 이유 자체가 심혈관 질환에 의한 사망률을 낮추기 위한 것이라고도 볼 수 있다"고 말했다.그는 "결국 우리가 기대할 수 있는 것은 혈당 관리와 함께 심부전이나 콩팥 기능 또 약제의 조합에 따라 뇌혈관 질환까지도 같이 예방할 수 있겠다는 것"이라고 덧붙였다.홍 교수는 "우선 심혈관질환을 더 살펴보면 심장 자체의 혈관 질환으로, 해외 학회에서도 ADCVD 심근경색 등 혈관 막혀서 나타나는 질환들과 함께 뇌혈관 질환 등까지 거론된다"며 "이에 과거부터 TZD가 가장 우선적으로 권고 돼 왔다"고 말했다.이어 "사실 TZD의 경우 이미 심혈관 질환과 뇌혈관 질환이 억제 된다는 효과가 잘 알려져 있는데 이 약제를 쓰면 붓거나 살이 찐다는 부작용 때문에 멀어진 부분이 있다"며 "또SGLT-2i의 경우 심혈관 질환 중에서도 심근질환, 심부전 등 심장 펌프 기능이 좀 떨어지는 질환들과 신장 질환 등에서 개선 효과가 있어 이제 함께 권고 되고 있다"고 설명했다.여기에 최근에는 해당 약제 외에도 GLP-1 RA 제제도 각광 받고 있으나 고가이고 국내에서는 접근성이 쉽지 않다는 한계점으로 사실상 쓰기 어렵다고 소개했다.그는 "결국 근거를 중심으로 해서 사용 가능한 부분이 TZD와 SGLT-2i인데 이들이 또 심혈관 질환의 영역이 서로 다름에도 불구하고 함께 썼을 때 부작용들도 개선되는 효과가 나타난다"며 "즉 TZD의 부작용인 붓거나 체중이 느는 것을 SGLT-2i가 상쇄 해 이 두조합을 주목하고 있는 상황"이라고 강조했다.홍준화 교수는 "현재까지는 해당 약제를 장기간 사용하고 많이 활용하기는 어려운 부분이 있지만 이 두 약제의 경우 서로 사용을 편하게 해주는 장점이 있다"며 "이 조합은 우선 TZD를 사용해야하는 환자에서 부작용을 상쇄하기 위해 SGLT-2i를 추가하는 경우가 더 많은 상황"이라고 소개했다.실제로 뇌경색이 있는 환자 등에서 TZD를 사용하는 중, 심부전 등의 우려가 있는 경우 SGLT-2i를 함께 사용하는 경우 등이 있다는 것.그는 "실제로 74세의 환자 중 다른 과에서 입원했을 때부터 혈당 조절이 안되는 것은 물론 몸이 붓는 등의 경우가 있어 SGLT-2i를 함께 투약한 결과 혈당 조절과 함께 부종 증상이 사라져 약제를 유지할 수 있던 경우가 있다"며 "즉 해당 조합은 환자가 불편함 없이 잘 유지할 수 있는 조합이라는 점을 확인해 볼 수 있는 것"이라고 덧붙였다.또한 "사실 환자들에게서 예방의 효과를 직접적으로 확인해 보거나, 약제의 효과로 사망을 낮췄다고 직접적으로 말하긴 어렵다"면서도 "해당 환자의 경우 양말 자국이 남는 것 여부 등으로 확인을 했지만, 수치 상으로는 NT-proBNP나 알부민뇨 등으로 이를 확인 할 수 있다"고 전했다.이는 NT-proBNP의 경우 수치가 높을 경우 심부전이 생기거나 악화되는 것으로 보는데 SGLT-2i의 경우 이런 지표를 떨어뜨려줘 심부전에 대한 우려 등을 낮추는 형태.나아가 알부민뇨의 경우에도 SGLT-2i의 사용에 따라 40%정도가 감소해, 콩팥 개선과 이로 인한 심부전이나 다른 이제 심혈관 질환의 개선 효과를 기대해 볼 수 있는 지표로 삼고 있다는 설명이다.홍 교수는 "사실 국내에서는 TZD에 대한 선호도가 다소 갈리는 편으로, 환자의 불만 등으로 잘 못 쓰는 경우가 있고 또 해당 지표 등에 대한 우려가 다소 있는데 SGLT-2i를 함께 사용할 경우 불편함을 줄여주는 것은 물론 콩팥 보호효과와 심부전 예방 효과를 같이 누릴 수 있어 중요한 조합이라고 본다"고 제시했다.홍 교수는 "이에 해당 약제의 조합의 경우 상당히 광범위하게 활용이 가능한데 동맥경화증, 죽상동맥경화에 큰 영향을 미치는 인슐린 저항성이 큰 환자에게 가장 적합하다고 본다"며 "사실 인슐린 저항성을 낮추는 것은 혈당 관리에도 좋지만 심혈관 질환 예방에도 도움이 되기 때문"이라고 설명했다.그는 "이에 TZD의 경우 인슐린 저항성을 개선하는 효과를 가지고, SGLT-2i의 경우 체지방이 감소해, 간접적으로 인슐린 저항성이 개선되는 것"이라며 "즉 이 두 조합은 인슐린 저항성의 개선과 혈당 관리 뿐만 아니라 동맥경화 질환이 더 진행되는 기전적인 부분에서 억제를 하고 또 예방을 한다는 점에서 매력 포인트가 있다"고 강조했다.마지막으로 그는 "사실 당뇨병 환자의 경우 이미 당뇨가 온 상태에서 생활습관 교정만으로 심혈관 질환 예방 등을 기대하기는 어렵다"며 "결국 적절한 약제를 사용해 이 부분을 끊어줄 수 있는 치료가 필요한 것"이라고 주장했다.이어 "이에 인슐린 저항성을 개선하는 TZD와 심혈관 질환 예방 효과가 알려진 SGLT-2i 조합의 장점이 매력적인 것"이라며 "또 해당 조합의 경우 동시에 활용할 경우 부작용 상쇄 등에 따라 불편함이 없고, 장기적인 유지가 가능하다는 점에서 초기부터 함께 사용하는 것이 더욱 안정적"이라고 덧붙였다. 

[메디칼타임즈=문성호 기자]'염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)'은 소장과 대장을 포함한 소화기관 전반에 만성적 염증을 유발하는 자가면역 질환으로, 복통, 설사, 혈변 등의 증상이 장기간 지속되는 것이 특징이다. 원인은 명확하지 않지만, 유전적 소인과 환경적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다.이 가운데 최근 항문질환을 이유로 의료기관을 내원한 뒤 IBD를 진단받는 환자가 적지 않다. 이철호 전주 항도외과의원 원장은 크론병은 포함한 염증성 장질환의 경우 내과적인 접근에 더해 수술에 중점을 둔 외과적인 접근까지 더해졌을 때 I환자의 만족도를 높일 수 있다고 평가했다.29일 이철호 전주 항도외과의원 원장은 내과적인 접근에 더해 수술에 중점을 둔 외과적인 접근까지 더해졌을 때 IBD 치료 성적은 물론 환자들의 만족도를 높일 수 있다고 설명했다.IBD는 면역 체계의 잘못된 반응으로 장 조직이 공격을 받는 만성 면역성 장질환으로 호전과 악화를 반복하며 염증 반응이 누적되면 장 구조의 변형 등 여러 합병증이 발생할 수 있는 질환이다. 궤양성 대장염(ulcerative colitis, UC)과 크론병(Crohn’s disease)이 대표적인데, 궤양성 대장염은 대장과 직장만을 침범하고, 크론병은 입부터 항문까지 소화관의 어느 부분이라도 침범할 수 있다.여기서 이철호 원장이 주목한 질환은 크론병이다.크론병은 내과적인 약물 치료에 더해 심각할 경우 외과적인 치료 접근이 필요하기 때문이다. 크론병으로 인한 염증은 복강 내 점막뿐만 아니라 점막 바깥쪽으로 깊게 파고 들어가는 특징이 있어 장 사이로 염증이 연결되면서 배 안에 농양이 생기거나 장이 좁아지는 장 협착 등이 발생할 수 있다. 이 경우 내과적인 약물 치료만으로는 한계가 있어 수술적 접근이 필요하다.더 나아가 항문 쪽에 추가적인 염증 증상인 치루, 항문농양, 궤양 또는 심각한 합병증인 항문협착 등이 나타날 수 있다.실제로 이철호 원장은 "대장항문외과 중심 의료기관에 방문한 크론병 환자는 염증이 대장을 침범, 대부분 항문 질환을 동반한 경우"라며 "항문 질환은 농양 혹은 치루, 치열이 일반적이지 않은 형태로 나타나는데, 농양 등 증상은 10대를 포함한 젊은 남자 환자들에게 주로 발생한다"고 설명했다.이철호 원장은 "소장이나 대장 일부만 염증이 침범해 설사 증상이 있을 경우 내과에서 진료를 의뢰해 대학병원에서 크론병 진단이 이뤄진다"며 "대장항문외과는 주로 항문 질환을 진료한다. 이 과정에서 항문까지 염증이 침범한 크론병 환자들이 진단되는 경우가 상당히 많다"고 말했다. 따라서 크론병 진단 이후 다양한 영상 검사 및 혈액 검사 결과 등을 참고해 생물학적 제제를 비롯한 적절한 약제를 선택하고 외과 측면에서 환자에게 유리한 수술 시기와 수술방법(세톤법)을 선택함과 더불어 약제의 사용 시기를 조율해야 할 필요가 있다는 것이 이철호 원장의 설명이다.그는 "크론병을 포함한 IBD 환자의 특징은 혈변과 설사다. 소화기내과를 방문하기도 하지만 대장항문외과을 방문하는 환자가 적지 않다"며 "특징이 있다면 대장항문외과의 경우 환자가 혈변 혹은 설사로 의료기관을 방문했다면 일단 항문 질환 유무를 먼저 확인하게 된다. 내과와는 반대로 질환의 유무를 확인하게 된다"고 말했다. 이철호 원장은 "환자들이 크론병을 포함한 IBD에 따른 항문 출혈이나, 분비물, 통증 등을 단순한 치질로 간과하는 경우가 많은데 내과와 외과적인 접근을 통해 증상만으로도 IBD를 의심하는 것이 가능하다"며 "내시경 검사를 통해 염증성 장질환의 조기 진단과 더불어 항문 기능을 최대한 보존할 수 있는 수술법의 치료도 시도할 수 있다"고 강조했다. 마지막으로 이철호 원장은 IBD 조기 진단 및 치료의 중요성을 강조했다. 증상 확인 시 빠른 의료기관 방문이 가장 필수라는 뜻이다.그는 "IBD 치료에서 강조해야 할 부분은 혈변이나 설사 증상을 무시해서는 안 된다. 특히 젊은 환자들이 상대적으로 많은 질환인 점도 고려해야 한다"며 "크론병 같은 경우 항문의 불편감 혹은 복통이 있을 때 빨리 의료기관을 방문해야 한다. 농양이 심해지면 수술을 여러 차례 해야 하는 경우가 많아서 초기에 적극적인 약물과 외과적 시술이 필요한 분야"라고 설명했다.이철호 원장은 "궤양성 대장염과 크론병의 남녀 성비는 비슷하다. 여성 환자의 경우 농양이 생겼다고 한다면 IBD를 의심해 볼 필요가 있다"며 "설사와 잔변감이 있다고 생각하면 과민성 대장 증후군으로 여기는 경우가 많은데, 적어도 한 달 이상 증상이 지속된다고 한다면 반드시 의료기관을 방문해 질환을 살펴봐야 한다"고 덧붙였다.

[메디칼타임즈=허성규 기자]류마티스 관절염은 발병 이후 2년 내에 골 미란이 발생할 가능성이 크고, 시기에 따라 관절 손상이 커지는 만큼 그 치료 시기가 중요한 질환이다.특히 최근 다양한 치료제가 나오면서 치료환경이 좋아지는 만큼 전문의를 통한 빠른 진단과 정확한 치료의 중요성이 더욱 강조되고 있다.이에 메디칼타임즈는 밀양 김내과의원 김호재 원장을 만나 류마티스 질환의 조기 진단과 빠른 치료의 필요성 또 임상 현장에서 느끼는 개선 사항 등을 들어봤다.밀양 김내과의원  김호재 원장은 류마티스 관절염은 전문의를 통한 빠른 진단과 정확한 치료가 중요하다는 점을 강조했다. 우선 김호재 원장은 류마티스 관절염의 경과는 약한 소수 관절염부터 심한 기능적 장애가 따르는 진행성 다기관 침범의 형태까지 매우 다양하며, 환자의 15~20% 정도는 증상이 호전되면서 비교적 좋은 경과를 보이기도 하지만, 대다수의 환자들은 질병의 진행을 경험하게 된다고 소개했다.특히 제대로 치료를 받지 않는 경우, 발생 10년 정도 경과 후에는 환자의 50%에서 일상생활에 장애가 생길 수 있으며 질병의 악화로 수명이 단축될 수 있다는 것.아울러 통증, 피로감, 우울 증상으로 인해 환자의 삶의 질이 저하되고 사회적ᆞ경제적 손실도 생길 수 있다고 전했다.김호재 원장은 "류마티스관절염은 활막의 염증이 주원인으로, 대칭적으로 손과 발의 작은 관절을 침범해 활막과 연계된 뼈와 연골을 손상해 비가역적인 관절 변형과 가동성 저하를 초래할 수 있고 또한, 피부, 눈, 근육, 폐, 심장 등 전신에 영향을 미칠 수 있어 빠른 진단이 중요하다"며 "그렇기 때문에 초기 증상에 대한 경각심이 필요하며 류마티스 전문의 진료를 통해서 초기에 정확한 진단을 받는 것이 중요하다"고 말했다.특히 발병 후 2년 이내에 약 60~70%에서 골 미란 이 발생하기 때문에 조기에 적극적으로 치료하는 것이 중요하다는 것.김 원장은 "통증이 있는 관절의 수, 부종이 동반된 관절의 수, 질병 활성도, 통증 수준, 신체장애 정도, 급성기 반응물질의 수치, 방사선 검사 등을 종합적으로 평가하여 치료의 효과를 판정하며, 병합 요법을 사용하면 30~40%에서 관해를 보일 수 있습니다. 질환의 만성경과로 인해 오랜 기간 치료와 추적관찰이 필요하다"고 설명했다.특히 류마티스 관절염의 경우 모든 환자에 적용할 수 있는 단일 치료법은 없고 예방법이나 완치 방법도 현재까지는 없기 때문에 각 개인의 질병 양상에 따라 적절한 약물 요법, 휴식, 영양 공급, 환자 교육, 부목 고정, 물리 치료, 직업 치료, 수술 등의 종합적인 접근 방법이 필요하다는 점을 강조했다.그는 "기본적으로 통증을 조절하기 위해 비스테로이드 항염제 및 스테로이드를 사용하고 전통적으로 질병 조절을 위해 고전적인(합성) 항류마티스(csDMARD) 약제들인 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 타크로리무스 등을 사용한다"며 "항류마티스 약제들의 공통적인 특징은 진통 효과가 없는 대신 면역억제나 항염 작용으로 관절염을 완화시키는 것"이라고 전했다.이런 치료의 경우 약제에 따라 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요되지만 이런 기존 치료로 환자의 절반에서 충분한 치료 효과를 얻을 수 없어 생물학적 제제, 야누스키나제(JAK) 억제제 등 새로운 치료법의 도움을 많이 받고 있다고 소개했다.그는 "특히 최근 여러 JAK 억제제가 급여권에 포함이 되면서 환자들은 주사제인 생물학적 제제에 비해 부담이 적은 경구 복용제인 JAK 억제제를 사용할 수 있게 되어 효과적인 치료 옵션으로 자리 잡고 있다"고 전했다.실제로 고전적인(합성) 항류마티스 약제로 치료 시 반응을 보이는 경우가 3분의 2 정도이며 나머지 30%에서 40%는 반응을 보이지 않아 이들 환자는 표적 치료제인 생물학적 제제를 사용해 왔다는 것.김 원장은 "다만 이런 생물학적 제제를 사용해서 반응을 보이는 환자 역시 3분의 2정도로 생물학적 제제를 6개월 정도 사용 후 효과가 없다면 스위칭(Switching) 요법을 시행해 적합한 약제를 찾아야 하며 JAK 억제제가 대표적"이라며 "최근 JAK 억제제의 급여가 확대돼 고전적인(합성) 항류마티스 약제의 반응을 보이지 않는 경우 처음부터 복용이 간편한 JAK 억제제로 치료하고 있다"고 언급했다.이와함께 김호재 원장은 임상 현장과 제도와의 간극을 좁히고 치료의 폭을 더 확대할 필요가 있다고 제시했다.그는 "현재 제도적 혜택을 받는 항체 양성의 완전한 치료의 어려움을 겪고 있는 상황에서 환자의 약 20%에 달하는 항체 음성 류마티스 관절염의 경우 JAK 억제제, 생물학적 제제 사용에 제한이 있어 치료에 많이 어려움이 있다"며 "또 생물학적 제제나 JAK 억제제는 6개월 이상 집중 치료를 진행했음에도 불구하고 효과가 미흡할 경우 사용해야 급여가 되는데, 증상이 심한 환자의 경우 그 전에 약을 사용해야하는 만큼 실제 임상적 치료와 제도적 허용 치료 사이의 간극이 존재한다"고 지적했다.그는 또 "류마티스 관절염의 경우 첫 증상이 관절통으로 첫 증상 발현시 다른 과에서 치료를 하다 진단이 늦어지는 경우들이 많아 여전히 홍보가 필요하다"며 "또 약 20%에서 항체 음성인 류마티스 관절염을 보이는 만큼 산정 특혜 확대를 통해 치료에 제도적인 혜택이 필요하다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=김재국 대전을지의대 신경과 교수 ]뇌졸중 환자 치료에 있어서 핵심은 항혈소판 요법이다. 이때 가장 많이 사용하는 약제가 Clopidogrel인데, 문제는 약 30% 환자에서 저항성 기전을 보인다는 점이다. 이 경우 항혈전 효과가 일어나지 않아 결국은 예방효과를 얻을 수 없고, 결국 환자는 위험해질 수 있다. 그런 의미에서 Clopidogrel resistance 관리는 임상에서 큰 숙제이다. 을지대학교병원 신경과 김재국 교수는 이러한 문제에 대해 "clopidogrel과 저용량 cilostazol 복합 요법을 사용하는 것은 clopidogrel 저항성을 극복하는 한가지 방법이 될 수 있다"고 제안한다. 어떻게 하면 선제적으로 대응할 필요 없이 효과적으로 항혈소판제 저항성을 극복하는지 김재국 교수를 통해 살펴보고 충남대병원 정혜선, 신종욱, 나현욱 교수와 건양대병원 김유석 교수의 임상 경험을 들어본다.Clopidogrel 저항성 환자의 치료 전략에 대한 최신 가이드라인김재국 교수 | 대전을지대학교병원 신경과항혈소판제는 혈액 중 혈소판의 응집을 억제하여 혈전 생성을 억제하는 약물이다. 항혈소판제는 작용기전에 따라 COX(cyclooxygenase) 억제제, PDE(phosphodiesterase) 억제제, ADP(adenosine diphosphate) 수용체 길항제 등으로 분류된다. 예전에는 항혈소판제 단독요법이 대세였지만, 최근 AHA/ASA 및 ESO 가이드라인에 따르면 aspirin과 clopidogrel을 결합한 이중항혈소판요법(dual antiplatelet therapy, DAPT)이 뇌졸중 환자를 위한 표준 치료법으로 권장되고 있다. 약제 복용 기간에 있어서 현재까지는 짧게는 3주, 길게는 3개월까지 쓰는 것으로 권고하고 있으나 이에 대해서는 관련 연구들이 더 필요할 것으로 보인다.스위스 registry 연구에 따르면 53,000여 명의 환자 중 3분의 1이 항혈소판제 요법(antiplatelet therapy, APT)을 투여했음에도 불구하고 허혈성 뇌졸중이 재발했다. 항혈소판 저항성이 뇌졸중 재발과 관련이 있는지에 대해서는 여전한 논쟁이 있다. 항혈소판제를 복용할 때 저항성뿐만 아니라 고지혈증, 고혈압, 흡연 등의 다른 위험요소들이 조절되지 않으면 재발할 수 있다.항혈소판제 저항성은 크게 실험실적으로 발생하는 ‘laboratory resistance’인지, 실제 임상에서 약을 사용함에도 예방하고자 하는 질환을 막지 못하는 ‘clinical resistance’로 나뉜다. 항혈소판제 저항성이 의심될 때 임상 현장에서 우선적으로 확인해야 할 것은 복약순응도이다. 항혈소판제인 clopidogrel 단독요법은 aspirin 단독요법과 비교하여 장기간 효능이 좋다는 연구 결과들이 많이 발표되어 있다. clopidogrel 복용 환자 중 저항성 비율은 5~44%로 연구마다 다양하게 보고되고 있으며(Indian Heart J. 2014 Sep-Oct;66(5):530-4), 실제 국내에서는 약 30% 이상의 환자에서 저항성이 나타나는 것으로 보인다. 또한 clopidogrel 저항성을 살펴보기 위한 인종별 CYP(genetic polymorphism) 분석 연구 결과를 보면 아시아인에서 저항성이 큰 것으로 나타났다(Curr Opin Cardiol. 2013 May;28(3):305–314.). clopidogrel 저항성을 가진 환자를 관리하기 위한 방법에는 용량 증량, 다른 항혈소판제로 스위칭, 추가적인 약제 처방 등이 있다.항혈소판제에 cilostazol을 추가하면 항혈소판 효과를 더해주면서 출혈 위험을 높이지 않는 장점이 있다. 연구 결과에 따르면 clopidogrel 75 mg과 cilostazol 100 mg를 함께 사용할 때 clopidogrel 저항성이 감소했다(Intern Med. 2013;52(10):1043-7.).따라서 clopidogrel과 저용량 cilostazol 복합 요법을 사용하는 것은 clopidogrel 저항성을 극복하는 한 가지 방법이 될 수 있다. 또한 clopidogrel 저항성 환자에서 cilostazol을 추가한 삼중 항혈소판 요법은 표준 DAPT와 비교했을 때 출혈성 합병증 없이 clopidogrel 저항성 비율을 감소시켰으며, 새로운 허혈성 병변을 억제했다(J Vasc Surg. 2014 Mar;59(3):761-7.). 결론적으로, 항혈소판제 저항성을 다루는데 있어서 선제적으로 대응할 필요는 없다고 사료된다. 일단 뇌졸중 예방 목적으로 사용하는 항혈소판제의 기전 상 약제를 복용함에도 불구하고 재발을 할 수 있다는 한계에 대해 분명히 인지해야 하며, 동반질환 등의 위험 요소, 환자의 복약 순응도 등 여러 가지 요소들을 고려하여 환자 별 관리 방법을 다르게 해야 할 것으로 보인다. 김재국 교수Q. 임상현장에서 모든 뇌졸중 환자에게 PRU(P2Y12 Reaction Unit), ARU (Aspirin Reaction Unit), genetic polymorphism 검사 등을 진행하기에는 한계가 있을 것 같은데, 실제 임상현장에서는 어떻게 진행하고 계시나요?신종욱: 모든 환자에게는 검사를 진행하고 있지 않으며, 뇌경색 병력 없이 clopidogrel을 복용 중인 환자와 재발 환자에서 검사를 진행하고 있습니다. 예전에는 이중 항혈소판제를 쓰다가 단독 항혈소판제로 바꿀 때 PRU 또는 ARU 검사 결과를 보고 어떤 약제를 선택할지에 고려했었는데, 특별한 이점이 없는 것 같은 개인적인 생각이 들어서 요즘에는 검사를 잘 하지 않는 편입니다. 나현욱: 병원마다 PRU, ARU 검사 진행 유무가 다 다른 것으로 압니다. 저는 개인적으로 검사 결과가 일정하게 나온다는 느낌을 받지 못해 신뢰할 만한 데이터가 아니라고 생각해 루틴 하게 진행하지는 않습니다. Q. 순환기내과(cardiology)의 경우 항혈소판제 저항성에 대해 잘 고려하지 않는데, 신경과는 특히 저항성에 대해 고려하는 이유는 무엇인가요? 정혜선: 순환기 쪽에 문제가 생겼을 경우에는 혈관을 뚫어준다든지 중재(intervention) 하는 경우가 많은 반면, 신경과 쪽에서 뇌졸중이 생겼을 때는 소혈관 폐색(small vessel occlusion)이 많으며 병리 기전이 훨씬 더 복잡하고 다양하다고 생각합니다. 그러다 보니 임상에서 의사가 느끼기에는 재발하는 환자가 더 많다고 느끼는 것 같습니다. 뇌졸중 재발 원인은 저항성인 경우도 있지만 고혈압, 당뇨병 등 여러 인자들이 관여한다고 생각합니다. 저항성 하나로만 뇌졸중이 재발을 했다고 단정 짓기에는 어려운 것 같습니다. 또한 순환기 쪽에서는 clopidogrel 저항성이 있는 경우 ticagrelor, prasugrel 등 다양한 약제가 있기 때문에 저항성에 대한 고민을 많이 안 해도 되는 반면, 신경과 쪽에서는 clopidogrel을 가급적 유지해야 하는 상황이기 때문에 저항성에 대한 고민을 더 많이 하게 되는 것 같습니다. Q. 검사 결과로 clopidogrel 저항성이 확인되었을 때 clopidogrel을 유지하시는지 또는 다른 약제를 추가하시는지요? 정혜선: 재발하는 경우 저항성을 확인하는 편인데요. 검사 결과 상 clopidogrel 저항성이 확인되면 굳이 clopidogrel을 쓰지 않고 aspirin이나 다른 약제로 바꿔 사용합니다. 검사 결과 상 저항성이 확인되지 않으면 genetic polymorphism을 확인해 보고, 환자가 느린 대사자(poor metabolizer)가 아니라면 clopidogrel을 유지합니다. 추가적으로 고혈압이라든지 다른 요소에 의해 조절이 잘되지 않는지에 대해서도 원인을 찾아보려고 합니다. 김유석: 개인적으로 clopidogrel 저항성을 별로 신경 쓰지 않는 편이나, clopidogrel을 복용하고 있다가 재발한 경우에는 원인이 무엇인지 분석하고는 합니다. 실제로 clopidogrel 단독요법을 복용하다가 저항성이 생겼을 경우 cilostazol을 추가하는 방법으로 대처하는 편입니다. 뇌졸중 환자의 경우 장기적으로 약제를 투여해야 하는데 aspirin으로 다시 스위칭했을 경우 위험성이 크기 때문에 저항성 환자에서 추가요법을 주로 선호하는 편입니다. 다만 cilostazol의 경우 보험 적용이 되지 않기 때문에 환자들이 경제적 부담을 느끼는 부분이기는 합니다. 김재국: 개인적으로 경동맥 스텐트 시술을 하는 경우 저항성 검사를 하긴 합니다. 저항성이 있는 환자에서는 혈전증이 생길 확률이 더 높은 것으로 알려져 있어 스텐트 시술하는 당일 아침에 저항성 검사 결과를 참고차 확인하기는 합니다. 그렇다고 해서 약제를 바꾸지는 않습니다. 따라서 일반적으로 해당 약제를 빼기 위해서 저항성 검사를 하는 것이 아니라, 참고로 확인하는 정도로 검사하고 있습니다. genetic polymorphism 검사의 경우 이중항혈소판제를 투여하는 환자에서는 향후 단독요법을 결정할 때 참고하고자 가능한 진행하고 있으며, poor metabolizer로 나올 경우에는 약제 변경을 고려합니다.Q. ticagrelor를 사용했을 때 출혈이나 호흡곤란의 문제가 있는 환자들도 있나요? 정혜선: clopidogrel을 복용하다가 여러 번 재발한 환자에서 aspirin 저항성은 없고 clopidogrel 저항성이 약간 의심된다면 ticagrelor로 바꿔 처방하곤 합니다. 지금까지는 ticagrelor로 출혈 같은 부작용을 경험한 적은 없습니다. 

[메디칼타임즈=허성규 기자]합병증 우려가 큰 당뇨병은 꾸준하고 적절한 관리가 중요한 질환이다. 특히 최근 젊고 비만한 환자들이 증가하면서 이에 대한 중요성 역시 점차 강화되는 모습이다.이는 장기간 치료가 필요한 만큼 초기부터 적절한 혈당 강하 등을 통해 합병증을 미리 예방하는 것이 그만큼 중요해졌기 때문이다.특히 최근 초기부터 관리가 이뤄질 경우 심혈관질환 예방 효과 등을 얻을 수 있다는 연구결과 등도 제기되면서 이를 위한 처방 패턴의 변화도 강조되는 상황이다.메디칼타임즈는 이에 고려대학교 안암병원 내분비내과 김남훈 교수를 만나 당뇨병 치료에 있어 조기 병용 필요성 등을 들어봤다.고려대 김남훈 교수는 당뇨병 치료에 있어 조기부터 병용 요법을 사용하는 것이 이점이 더 많다는 점을 설명했다.김남훈 교수는 "개인적으로 조기 병용이 아주 중요하다고 생각을 한다"며 "우리가 보통 당뇨병 환자의 치료를 시작할 때 대부분은 단일제로 시작을 하지만 결국 대부분은 병용으로 치료를 하고 있는 상황"이라고 말했다.김 교수는 "우선 조기 병용의 경우 혈당 강하의 측면이 가장 중요하다"며 "이는 하나보다 두 개를 사용하는 것이 더 좋다는 당연한 이야기이기도 하지만, 단순하게 혈당 강하만을 이야기하는 것이 아니라 장기적인 관심에서도 도움이 된다는 것"이라고 언급했다.그는 또 "실제로 단일제를 활용해 고용량을 쓰는 방법이 있고, 저용량을 병용하는 방법이 있는데, 고용량의 경우 혈당강하에서는 비슷한 효과를 낼 수 있지만, 부작용의 측면에서는 고용량이 위험을 높일 수 있다"고 말했다.이어 "과거 VERIFY 연구에서도 초기 당화혈색소 6.5~7.5 사이의 환자에서 초기 메트포르민 단독 투여군과 메트포르민과 빌다글립틴 병용 투여를 비교해보면 단일제의 경우 이 수치가 떨어졌다가 다시 7% 수준으로 오르는 경우가 많았지만 처음부터 병용한 경우 이른 실패율이 낮았다"며 "즉 혈당 강하 측면에서도 단일제보다 초기 병용이 효과를 기대할 수 있다는 것"이라고 설명했다.이와함께 "특히 합병증과 관련해서도 합병증 예방을 위해 꼭 필요한 약제들이 있는데 조기 병용시 이런 약제들을 초기부터 사용할 수 있다는 장점이 있다"며 "특히 환자의 안정감을 유지하는 측면에서도 이는 필요하다"고 덧붙였다.실제로 단일제를 사용할 경우 초기에는 문제가 없지만 이후 고용량으로 약제를 변경하거나, 약제를 느낄 경우 심적인 부담감이 크다는 것.특히 단일제만 활용할 경우 병용이 필요한 시점이 빠르게 오는 만큼 환자가 느끼는 부담감 역시 더 커질 수 있다고 지적했다.김남훈 교수.또한 그는 "사실 합병증을 예방하는데 가장 중요한 것은 혈당 관리, 또 합병증이 동반된 상태라면 이에 따른 적절한 약제의 활용이 중요한데, 단일제를 사용하고 약을 추가하는 형태가 될 경우 상대적으로 합병증 예방 및 관리에 필요한 약제의 사용 시점이 늦어질 수 밖에 없다"고 전했다.이어 "사실 혈당 관리의 측면에서만 봤을때는 단일제로 가능한 경우가 있지만, 심혈관질환 등 합병즈와 관련된 문제는 혈당 강하만의 영역이 아니다"라며 "지방간의 경우 TZD가 가장 확실한 근거를 가지고 있고, SGLT-2i 등고 심혈관 질환에서 긍정적인 효과 등이 있다"고 언급했다.그는 "또 그간의 연구들에서 합병증 예방에 초점을 맞추지 않아 실제 근거는 없지만, 사후분석 등을 확인해보면 초기부터 쓰는 것이 도움이 될 것이라는 이야기가 많다"며 "실제로 콩팥 기능을 봐도, 정상인 사람에게 SGLT-2i를 쓸 경우 기능 유지에 더 도움이 된다는 연구 등이 있다"고 소개했다.아울러 "이외에도 심박출률이 떨어진 사람에게 효과가 있지만 정상인 사람에게도 효과가 있었다는 연구 등도 있다"며 "또한 SGLT-2와 TZD의 병용의 경우 심혈관질환에 대한 예방의 근거들이 있고 지방간에 대해서도 좋은 결과들이 있다"고 덧붙였다.특히 김남훈 교수는 이같은 3제 병용에 따른 효과를 경험한 사례 등을 공유했다.김 교수는 "30대 젊은 환자 중에서 당화혈색소가 11%에 달해 인슐린을 권유했지만 이는 도저히 못하겠다는 환자가 있었다"며 "결국 메트포르민과 저용랑 SGLT-2i, TZD 병용으로 시작했고, 그 결과 3개월동안 당화혈색소가 7%대로 또 이후에는 6%대로 진입하는 것을 확인한 바 있다"고 전했다.그는 "이 환자의 경우 당화혈색소가 굉장히 높은 상태에서 비만한 환자로, 인슐린 저항성이 높고 지방간 역시 동반한 환자 였다"며 "이런 환자의 경우 조기병용이 더 필요한 사람이라 생각했고, 이에 TZD와 SGLT-2i를 같이 쓰는 것이 필요하다고 판단했고, 그 결과 역시 좋았던 것"이라고 말했다.특히 김남훈 교수는 이같은 사례에서 보듯이 향후 당뇨병 치료와 관련한 인식의 변화가 필요하다는 점을 주장했다.김남훈 교수는 "사실 제일 중요한 것은 초기 저용량 병용이라고 본다"며 "고용량으로 용량을 높이고 약제를 추가할 수 있지만, 이 시점에서 간과되는 것이 부작용에 대한 우려"라고 전했다.김 교수는 "개인적으로는 의사들이 반대로 생각을 해야한다고 보고 있다"며 "즉 기존에 단일제 우선이 아니라 조기병용을 우선적으로 생각하고, 일부 환자에 대해서만 단일제를 사용할 필요가 있다는 것"이라고 말했다.또한 "나이가 많은 경우나, 덜 비만한 환자, 또 당화혈색소가 높지 않은 사람, 동기화가 잘돼 있는 경우에는 단일제로도 오랜 기간 관리가 잘되는 경우가 많다"며 "반면 이를 제외하면 오히려 복합제가 좋다는 것"이라고 언급했다.여기에 "또 초기에 적절한 병용 요법을 사용할 경우 환자들의 반응도 다르다"며 "혈당이 초기에 진단된 경우 순응도가 높아 저용량 조기 병용을 사용하는데 임상적인 허들이 높지 않다"고 말했다.마지막으로 그는 "결국 조기에 저용량을 사용한다는 것은 부작용 측면에서는 물론, 필요한 약제를 일찍부터 사용해 여러 합병증에 대한 예방한다는 측면에서도 장점이 있다"며 "이에 단일제 우선 사용보다는 저용량 조기 병용을 통해 빠른 시점부터 적절한 관리가 이뤄질 수 있도록 할 필요가 있다"고 강조했다. 

[메디칼타임즈=허성규 기자]여전히 환자들의 인식이 낮은 류마티스 관절염 치료를 위해서는 조기 진단과 질병 정도에 맞는 적절한 치료가 필요하다.여기에 환자에게 가장 적절한 치료를 위해서는 자유로운 약제 선택과 교체 등이 필요하다는 점도 꾸준히 강조되고 있다.충남대병원 류마티스 내과 심승철 교수는 류마티스 관절염 치료를 위해 조기 진단과 함께 약제 선택의 폭을 넓혀 적절한 치료가 이뤄져야한다고 지적했다. 이에 메디칼타임즈는 충남대병원 류마티스 내과 심승철 교수를 만나 류마티스 관절염 치료의 중요성과 이에 따른 약제 선택 등을 들어봤다.우선 심승철 교수는 "류마티스 관절염 치료에서 가장 중요한 것은 만성 염증으로 인한 관절 손상을 예방하기 위한 것"이라며 "다만 염증을 조절하는 약 중에 관절 손상을 억제하는 약이 있고 억제하지 못하는 약이 있어 이를 고려해서 적절한 치료제를 선택하는 것이 중요하다"고 말했다.다른 종류의 관절염에 비해 류마티스 관절염은 빠른 진단과 함께 적절한 치료가 중요하다고 강조한 것.심 교수는 "류마티스 관절염 진단을 적절하게 받지 않고 당장 진통제를 쓰면 덜 아프니까 문제를 나중에 인식하는 경우가 생긴다"며 "고혈압을 예를 들어 혈압약을 안 먹고 두통약만 복용하는 것"이라고 전했다.이에 빠른 진단을 위해서 류마티스에 대한 인식을 넓히는 것이 중요하다는 판단이다.정확한 진단이 이루어지면 적절한 치료를 통해 환자의 삶의 질을 높일 수 있도록 해야 한다고 설명했다.심 교수는 "환자에 따라서 염증 발생의 원인이 다른 만큼 이에 따라 그 환자에 적합한 치료제를 사용할 필요가 있다"며 "즉 우리가 다양한 환자에 맞춰 적절한 약제를 찾고 이를 활용해야 하는 것"이라고 전했다.최근 류마티스 관절염의 경우 스테로이드를 넘어 차츰 항류마티스제, 생물학적제제, 야누스키나제(JAK) 억제제 등 다양한 치료제가 개발돼 현재 쓰이면서 치료 옵션은 확대되고 있다.특히 JAK 억제제의 경우 이미 지셀레카, 젤잔즈, 린버크, 올루미언트 등이 등장하며 의료진의 선택지를 더욱 늘려주고 있다.하지만 이런 상황에서 심 교수는 이런 적절한 치료를 위해 더 자유로운 약제 처방이 가능해야 한다는 점을 지적했다.이는 현재 치료를 시작한 이후 치료제의 전환을 위해서는 기간 및 약제의 선택에 대한 자율성이 제한되기 때문.심 교수는 "환자에 따라 약의 반응이 다른 만큼 약이 듣지 않는다고 하면 적절한 시점에 약물교체가 필요하다"며 "교체한 약이 안 듣는 경우 다시 기존에 쓰던 약으로 돌아가지도 못하는 상황"이라고 지적했다.그는 "결국 환자에 따라 적절한 치료가 필요하고 다른 약이 있는데도 쉽게 선택하기 어렵다"며 "특히 약의 전환이 자유롭지 못한 만큼 현재 아픈 상태인 데도 약을 쉽게 바꾸지 못하는 경우도 생긴다"고 말했다.이어 "류마티스 관절염이 경우 치료제가 상당히 많아지면서 약제를 적절히 선택하면 대부분 좋아져서 약 10% 정도만 어려움을 겪고 있다"며 "이에 그런 환자들을 위해 좋은 약제도 개발돼야하지만, 적절한 치료로 도움을 받을 수 있는 환자들에 대한 관심도 여전히 필요하다"고 강조했다.마지막으로 그는 "사실 환자들에게 적절한 치료를 할 경우 삶의 질은 물론 노동 능력의 유지로 국가적으로 도움이 된다"며 "정부 입장에서도 가장 좋은 약제를 쓰는 것이 중요하다고 보고 이런 부분 등을 개선할 필요가 있다"고 덧붙였다.