대한당뇨병학회는 올해 진료지침을 개정하면서 목표 혈당 조기 달성을 위해 조기부터 병용요법 활용을 권고했다. 기존 일률적 약제 선택에서 벗어나, 환자 특성과 합병증 위험도에 따라 다양한 약제를 고려하는 환자 맞춤형 치료 패러다임을 공식화한 것이다.

특히 장기 복용이 필요한 제2형 당뇨병 환자에서 복약 순응도와 치료 지속성이 임상결과에 큰 영향을 미친다는 점이 강조되면서, 고정용량 복합제(Fixed Dose Combination, FDC)의 가치가 더욱 주목받고 있다.

18일 동아대학교병원 내분비내과 박찬호 교수를 만나 제2형 당뇨병 치료의 최신 동향과 복합요법 적용 전략, 지속 가능한 당뇨병 관리의 방향을 들어봤다.

무기 많아진 당뇨병 치료, 환자 접근 개별화

올해 당뇨병학회는 진료지침을 개정, 그동안 임상현장 표준으로 자리잡았던 '메트포르민 우선 사용' 권고를 삭제됐다. 대신 환자의 병태와 임상 특성을 기반으로 처음부터 SGLT-2 억제제, GLP-1 유사체나, 인슐린 등을 포함한 병용요법을 적용할 수 있도록 폭을 넓혔다.

초기 혈당 수치에 따라 경구용 2제 복합제, 주사제, 인슐린을 바로 선택할 수 있으며, 초기부터의 적극적 병용요법, 나아가 4제 병용요법까지 선택지를 구체적으로 제시했다.

약제 선택의 기준도 혈당 조절을 최우선으로 하고, 심혈관 및 신장질환과 같은 동반질환은 추가 고려사항으로 제시했다. 특히 국내 유병률이 높은 뇌졸중에 대해서는 별도 항목을 신설해 약제 선택 기준을 명확히 했다.

심부전, 앨부민뇨, 죽상경화성 심혈관질환 동반 시 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 유사체의 우선 사용이 권고됐다. 이 경우 당화혈색소 수치와 무관하게 약제를 선택하도록 방향을 제시해, 동반질환 관리의 우선순위를 명확히 설정했다.

이를 두고 박찬호 교수는 "예전의 치료 지침은 그냥 혈당을 안정화하는 데 초점을 맞추었다. 하지만 그 방식으로는 장기적인 심혈관이나 뇌혈관 합병증 예방에 한계가 있었다"며 "이후 약물의 특수성에 따라 심혈관 합병증을 예방할 수 있는 약 자체의 능력이 확인되면서, 이러한 효과가 치료 전략에 반영되기 시작했다"고 말했다.

박찬호 교수는 "메트포르민이 다른 약제에 비해 합병증 예방 측면에서 우수하다는 근거가 부족하고, 최근 등장한 약제들이 오히려 합병증 예방 효과에서 더 뛰어난 것으로 나타났다"며 "단순한 치료중심에서 벗어나 환자중심으로 개별화해야 된다는 개념들이 대두돼 진료지침도 이에 맞게 개정됐다"고 평가했다.

특히 박찬호 교수는 진료지침에서 초기부터 혈당 수치에 따라 경구용 2제 복합제를 활용할 수 있게 된 것을 주목했다.

그는 "복합제를 복용하면 약제 개수가 줄어들어 복약 순응도가 개선될 것이고, 그에 따라 혈당도 개선될 수 있기 때문에 자연스럽게 복합제 사용이 늘어날 것"이라며 "하루에 한 번 복용하는 약이 두세 번 복용해야 하는 약보다 낫고, 주사제보다는 경구제가 훨씬 편리하다는 점에서 치료 방침도 점차 이러한 방향으로 변화하고 있다"고 진단했다.

초치료 표준옵션 부상한 2제 복합제

이 가운데 임상현장에서 진료지침 개정으로 존재감이 커진 경구용 2제 복합제 치료옵션을 꼽는다면 단연 '시다프비아(다파글리플로진+시타글립틴, 아스트라제네카)'다.

SGLT-2 억제제인 다파글리플로진과 DPP-4 억제제인 시타글립틴을 합쳐진 경구용 2제 복합제로 상호보완적인 효과를 기대할 수 있는 것이 장점으로 평가된다.

진료지침에서 초기부터 혈당 수치에 따라 경구용 2제 복합제가 전면에 자리하면서 존재감이 한층 커졌다고 볼 수 있다.

박찬호 교수는 "성분 측면에서 본다면 합병증 예방에 효과와 더불어 공복혈당 개선에 효과가 있는 SGLT-2 억제제와 식후 혈당 개선 효과가 좋은 DPP-4 억제제가 포함돼 있다"며 "두 약을 함께 사용하는 복합제로서 상호보완적인 효과를 기대할 수 있다"고 평가했다.

그는 "혈당 조절 효과는 기본이고 이와 더불어 합병증 예방 효과를 얼마나 입증했는지가 중요한 시대가 됐다"며 "이런 점에서 시다프비아는 단순한 혈당조절을 넘어 장기적인 합병증 예방까지 고려해야 하는 만성질환환자에게 분명한 치료적 이점을 지닌 약제"라고 설명했다.

아울러 박찬호 교수는 만성적이고 복합적인 당뇨병의 특성 상 복합제가 환자 복약 순응도를 극대화할 수 있다는 점에서 필수항목이 될 것이라고 전망했다. 고혈압, 고지혈증 등 다른 만성질환도 함께 관리해야 할 가능성이 높은 당뇨병 환자의 특성을 반영한 것이다.

박찬호 교수는 "당뇨병 환자들은 대개 고혈압, 고지혈증 등 다른 만성질환도 함께 관리할 필요가 있어 복용해야 하는 약의 수가 많다"며 "이런 상황에서 당뇨약을 복합제로 대체하면 전체 복약 부담을 줄일 수 있다. 따라서 복합제 시장은 규모가 오히려 더욱 확대될 것"이라고 내다봤다.

마지막으로 그는 "당뇨병은 내가 진단을 받은 순간부터, 어떻게 보면 자신을 제약하는 질환이 아니라 지속적으로 관리해야 하는 하나의 동반자"라며 "즉 지금의 여건 상 환자의 이야기를 충분히 들을 수 없기 때문에 제도적인 보완이 필요하다. 만일 그것이 여의치 않다면 신뢰할 수 있는 매체를 통해 환자를 지속적으로 교육하는 것이 필요하다는 생각이 든다"고 덧붙였다.