방법론은 다양했다. 그럼에도 불구하고 검사의 '골드 스탠다드'라는 지위는 확고했다. 간 생검에 대한 이야기다.

초음파, CT의 도움으로 간의 위치를 파악하고, 간 생검 바늘을 오른쪽 갈비뼈 아래로 진입시켜 간조직을 얻어낸다. 채취한 샘플을 병리학적으로 분석한다. 며칠 내 결과가 나온다. 환자가 퇴원한다.

간 상태를 측정하기 위한 방법은 혈액 검사에서부터 순간탄성 측정법(간섬유화스캔, FibroScan), MRI, CT스캔, 초음파 검사로 진화하고 확대됐다.

선호도부터 안전·편의성·비용-효과성까지 고려 대상이었지만 정확도 면에서는 누구도 생검을 넘보지 못했다. 그 정확도의 기치 아래 간 생검을 위해 입원에 들어가는 비용과 시간을, 합병증 위험을 감수케했다는 것.

그런 간 측정 분야에서도 변화의 바람이 불고있다. 대한간학회가 비침습적 검사 진료 가이드라인을 제정하면서 이제 "비침습적인 방법도 충분히 쓸만하다"는 평가가 뒤따른다.

골드 스탠다드를 두고 비침습적인 방법론이 각광받는 이유는 뭘까. 비침습적인 방법론을 통해 얻을 수 있는 효용은 뭘까. 만성간질환에서 간섬유화 평가를 위한 비침습적 검사 진료 가이드라인 제정위원회 김승업 위원장(세브란스병원 소화기내과)을 만나 이달 공개한 지침의 배경과 기대 효과에 대해 이야기를 들었다.

■ "침습으로 요약 가능" 표준검사, 장점과 한계 명확

간섬유화는 간 내 염증이 오랫동안 지속되면 생성되는 반흔성 변화를 말한다. 간섬유화는 만성간질환의 예후를 예측하는 가장 중요한 인자이므로, 이를 적절히 평가하는 것은 만성간질환 환자 진료에 매우 중요하다.

간섬유화 평가의 표준검사는 간 조직 검사이나, 침습적이다. 이 한 문장으로 표준검사의 한계와 장점이 요약된다는 것이 김승업 위원장의 판단.

그는 "간 조직 생검은 정확도가 높다는 이유로 그간 표준검사의 지위를 유지해 왔다"며 "다만 입원과 실제 조직 채취 과정, 분석에 시간이 소요돼 편의성, 비용-효과성 등의 측면에서 다른 검사 방법 대비 한계가 명확했다"고 말했다.

그는 "그런 까닭에 영상학적 검사와 혈청표지자 등을 이용해 간섬유화를 비침습적으로 평가하려는 노력이 지속돼 왔다"며 "만성간질환 환자를 진료하는 의료진에게 간섬유화 평가를 위한 비침습적 검사들의 실질적인 정보를 제공하는 진료 가이드라인이 없어 지침 마련에 나서게 됐다"고 배경을 설명했다.

영상 기기의 고도화, 순간탄성 측정법과 같은 새 방법론의 도입, 비침습적 검사들의 효용을 살핀 다양한 연구들이 축적되는 과정에서 비침습적인 검사가 생검과 유사한 수준의 정확성을 확보했다는 근거들도 나오고 있다.

김 위원장은 "연구마다 다르긴 하지만 비침습적인 방법으로도 조직 검사 대비 90~95%까지 정확성을 확보한 것으로 나타나 임상적인 활용성은 충분하다는 판단이 든다"며 "미국, 유럽은 이미 2010년대 초반부터 비침습적 진단 마커를 어떤 사람한테 어떻게 활용해야 하는지 지침을 마련했다"고 밝혔다.

그는 "서구권에서는 관련 연구가 많이 진행돼 지침까지 나왔지만 국내에서의 지침 마련은 이번이 처음이라 최대한 우리나라 실정에 맞게 최적화하는 과정을 거쳤다"며 "제정위원회는 간학회 소속의 간장학을 전공하는 소화기내과 전문의 17인, 영상의학과 전문의 1인, 외과 전문의 1인, 심장혈관외과 전문의 1인, 소아청소년과 전문의 1인까지 총 21명이 1년 6개월간 작업했다"고 말했다.

■비침습적 검사의 종류·원리·장단점·해석 유의점까지 총망라

위원회는 최신 연구 및 근거에 입각한 진료 가이드라인 제정을 위해 PubMed, MEDLINE, KoreaMed 등을 통해 최근까지 발표된 국내외 관련 문헌을 수집하고 분석했다.

특히 그림 도식부터 표를 활용해 측정 원리부터 장단점까지 총망라해 지침을 처음 접하는 일반의들도 활용에 어려움이 없게 배려했다.

혈청표지자 항목을 보면 "간섬유화가 진행함에 따라 일반적으로 혈청 ALT는 감소하고, AST는 안정적이거나 증가하는 경향을 보인다. 이로 인해 AST to ALT ratio(AAR)가 증가해 간섬유화의 진행을 예측할 수 있지만 대체적으로 간섬유화 진단능이 높지 않아, 간접 섬유화 지표는 단독 사용보다는 여러 지표들을 조합해 수식이나 알고리즘을 만들어 이용하는 경우가 더 흔하다"고 설명했다.

순간탄성 측정법 항목에선 "측정된 간경직도는 1.5 kPa에서 75 kPa의 범위이며, 정상 간경직도의 상한치는 약 5~5.5 kPa이다"와 같이 구체적인 수치를 제시하는 한편 복수가 있는 경우는 탄력파가 간실질에 도달하지 못하고, 늑골 사이 간격이 좁으면 탐촉자의 위치 설정이 어려워 측정이 어려울 수 있다고 안내했다.

높은 체질량지수(28 kg/m2 초과)를 보이는 경우 검사 실패 가능성이 높아지는데 이러한 실패 가능성은 서양인을 대상으로 한 연구(4.3~7.0%)에서보다 아시아인을 대상으로 한 연구에서 상대적으로 낮으며(1.1~3.5%), 이는 아시아인의 상대적으로 낮은 체질량지수로 설명된다고 안내한 부분도 국내 실정에 맞게 최적화한 부분.

■ 시대 따라 변한 표준검사…"10년 후 비침습 대세될 것"

조직 검사는 드물지만 출혈, 감염과 같은 합병증의 발생 위험도 있다. 조직 검사와 비침습적 검사에서 예후 예측에 큰 차이가 없을 것으로 예측되는 환자라면 굳이 생검을 선택할 당위성은 떨어지는 편.

김 위원장은 "조직 검사가 꼭 필요한 환자가 아니라면 합병증을 감수하면서까지 생검을 할 필요까진 없다"며 "여러 검사 방법론에 대해선 늘 정확도가 얼마나 높냐는 질문이 따라 붙을 수밖에 없지만 이는 생검도 마찬가지"라고 말했다.

그는 "얇은 바늘로 떼어낸 작은 조직으로 전체의 간을 대변할 수 있냐는 의문이 연구자들 사이에서 제기됐고, 실제 조직 일부가 전체의 간을 대변을 못한다고 알려져 있다"며 "임상 과정에서 약제 효능·안전성 평가 시 조직 검사가 과거부터 표준이었기 때문에 널리 활용돼 왔지만 이같은 분위기에도 변화의 바람이 불고 있다"고 강조했다.

비침습적 검사 방법은 일반적으로 간단하고 빠르게 시행할 수 있으며, 환자의 거부감도 적다. 간 섬유화 평가, 혈액 검사는 간의 상태를 정확하게 평가할 수 있고 환자의 의료기관 방문 횟수와 관련 비용도 줄이기 때문에 5~10년 후면 주요 임상 연구들마저 MRI 기반의 비침습적 검사로 대체될 가능성이 있다는 게 그의 전망.

실제로 폐암 진단에는 침습적인 생검이 널리 사용됐지만 저선량 CT 스캔이 대규모 스크리닝에 효과적이고 비용 효율적인 방법으로 자리잡고 있고, 심장 관상동맥질환 진단에 조영술이 주요 방법이었지만 이제는 심장 CT나 심장 초음파 같은 비침습적 방법도 널리 사용되고 있다.

김승업 위원장은 "지침이 있기 전에는 연구 결과에 따라서 어떤 방법론을 어떤 사람한테 어떻게 적용해야 할지 혼란스러웠다"며 "1차 의료기관에는 고정밀도의 비침습적 장비들이 없기 때문에 특히 이번 지침이 로컬 의료진들에게 도움이 많이 될 것으로 기대한다"고 밝혔다.

그는 "관련 내용이 워낙 방대해 아시아태평양, 일본에서도 섣불리 손을 대지 못했는데 여러 위원들과 각고의 노력 끝에 지침을 마련한 것에 뿌듯함을 느낀다"며 "이번 제정을 시작으로 3~4년 내에 새로 개정을 통해 비침습적인 방법론의 보급과 확산에 기여하겠다"고 덧붙였다.

간학회는 6월 한글판 가이드라인을 공개한 데 이어 이달 영문판을 공개해 주요 아시아 국가들도 참고할 수 있게끔 했다(doi.org/10.3350/cmh.2024.0506).