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'가짜환자 만들기' 등 허위·부당청구 상시 감시

장종원
발행날짜: 2010-01-21 12:00:30
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건보공단, '데이터마이닝기법' 활용 재정 누수 차단

건보공단의 병·의원 등 요양기관에 대한 허위·부당 청구 감시 업무가 확대될 전망이다. 기존의 기획실사 등을 넘어 데이터마이닝 기법을 이용해 상시적인 허위·부당 청구 감시를 하겠다는 의지다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 21일 "요양기관의 진료비 적정청구를 유도하고 부당한 진료비 지출로 인한 재정누수를 방지하고자 '허위·부당청구 감시시스템'을 구축하고 있다"고 밝혔다.

공단은 그동안 기획실사나 전산자료를 확인하는 등의 자체조사를 통해 2008년 391억원, 2009년 449억원의 부당진료비를 환수한 바 있다.

그러나 요양기관의 부당청구수법이 다양화, 지능화되고 진료비 청구건 수가 월평균 1억건을 돌파하는 상황에서, 요양기관의 허위·부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 새로운 기전이 필요성이 제기된 것.

이에 공단은 올해 예산 확보를 통해, 그동안 축적해 온 다양한 정보로 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형을 개발하기로 했다.

개발의 주요내용은 요양급여기준 등을 전산화하고, 부당청구모형을 정교화해 ‘가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기’ 등에 적용할 방침이다. 또한 데이터마이닝을 활용, 심사과정에서 누락되고 있는 부당청구 패턴을 발견해 보험자 이의신청 업무를 강화할 계획이다.

건보공단 관계자는 "지난 2004년 데이터마이닝 기법이 시도됐지만 전문가와 자료 모두 부족했지만, 올해는 활용가치가 있는 데이터가 축적된 만큼 상황이 다르다"면서 "날로 증가하고 있는 지능적인 부당진료비 청구를 적발, 진료비 누수방지를 위해 노력하겠다"고 말했다.

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