오는 6월1일부터 동일성분 의약품을 중복처방에 따른 심사조정이 시작된다.

원칙적으로 동일 의료기관내, 동일 환자에게 의약품이 소진되기 전 동일 성분의 의약품을 중복처방 했다면 모두 불인정. 다만 일부 예외사유에 해당될 경우에는 180일 기준으로 30일 이내에서 중복처방이 허용된다.

동일성분 중복처방관리, 무엇이 어떻게 달라질까?

15일 복지부와 심평원이 공개한 관리지침을 바탕으로 메디칼타임즈가 주요내용을 정리해 보았다.

중복처방시 요양급여 불인정…6월1일 이후 청구내역부터 심사적용

동일성분 의약품이란, 약제 주성분코드를 기준으로 1~4째자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품을 말한다.

주사제와 외용제를 제외하고 경구 약제만을 점검대상으로 하되, 투여경로가 같은 동일성분 약제가 중복처방 되었는지 여부를 점검하는 것.

중복처방에 대한 점검은 6월1일자 진료분부터 시행되며 시행일 이후 청구되는 내역부터 심사가 시작된다.

점검대상은 입원을 제외한 의과, 치과, 보건기관 외래 처방조제 및 약국 직접조제로, 동일 의료기관내 의료기관의 경우 동일 의료기관에서 진료과를 달리해 동일성분 의약품을 중복 처방하는 경우에도 심사조정 대상이 된다.

개정된 급여기준에 따르면 원칙적으로 중복처방시 요양급여가 전면 불인정되나, 중복처방 가능한 예외사유에 해당되는 경우에는 180일 기준 30일 이내에서 중복처방을 할 수 있다

중복처방 삭감, 이럴 땐 예외인정…180일 기준 30일 이내서 처방가능

그렇다면 어떤 경우에 중복처방이 가능한 예외사유에 해당될까?

일단 환자가 장기출장이나 여행, 예약날짜 등으로 인해 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우에는 30일 이내의 범위에서 중복처방이 가능하다(사유코드 A).

의사의 사정에 의해 병의원 예약날짜가 당겨진 경우나 시골장날에 환자가 임의내원해 처방을 받는 경우, 환자가 직장관계로 특정 일장에 내원해야 하는 때에서도 유사사례로 인정된다.

또 의약품 부작용, 용량 조정 등으로 약제변경이 불가피하거나 파우더 형태의 조제 등으로 인해 기존 처방의약품 중 특정성분만을 구분해 처방할 수 없는 경우도 심사조정 예외가 된다(사유코드 B).

아울러 약 복용 중 코도로 인해 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실·변경된 경우(사유코드 C)에도 예외로 중복처방이 가능하며, 도둑, 화재, 치매 등 환자가 자신의 의지와 관계없이 약제를 소실한 때나 환자가 투여횟수나 투약량 초과로 약제를 조기소진한 경우도 유사사례로 인정된다.

다만 이 같은 경우에도 중복처방 예외사유를 정확히 기재하지 않으면 심사조정을 받을 수 있으므로 주의가 요망된다.

아울러 중복처방 예외사유가 발생한 경우 반드시 진료기록부 및 처방내역에 해당 예외사유를 자세히 기록해 놓아야만 향후 발생할 수 있는 이의신청시에도 해당내역을 제시할 수 있을 것이므로 주의를 기울여야 한다.

예외사유 미포함-환자요구 거절곤란시 전액 본인부담

한편 위 예외사유에는 해당하지 않으나 의료기관에서 환자의 처방요구를 거절하기 곤란한 경우에는 환자 전액본인부담으로 조기처방을 내릴 수도 있다.

복지부는 다만 이때 의료기관으로 하여금 오남용 우려가 없는 경우에 한해 처방전 내원일자를 조정하는 것이 타당하다고 충분히 설명해 줄 것을 당부하고 있다.

복지부 관계자는 "예외사유에 해당되지 않을 경우 약값전액을 환자가 부담하게 할 수 있도록 하고 있으나, 이 때 환자에 대한 동일성분 의약품 처방시 중복처방이 없도록 내원일자를 조정하는 것을 원칙으로 하고 있다"면서 "환자가 의약품을 오남용하지 않도록 충분한 설명 등 의료기관의 노력이 필요하다"고 말했다.