의사가 내시경을 이용해 접구개신경절차단술을 시행하고 투시장비(C-arm)를 활용한 신경차단술로 속여 요양급여를 청구한 의사에 대한 과징금 처분은 정당하다는 법원 판단이 나왔다.

법원은 두 시술의 목적이 유사하더라도 시술 방법과 사용 장비가 다르다면 급여 범위를 달리 봐야 한다는 판단이다.

4일 법조계 등에 따르면 서울행정법원(재판장 이정원)은 의사 A씨 등이 보건복지부장관을 상대로 제기한 과징금부과처분 취소 소송을 기각했다.

A씨는 병원을 개설 및 운영하고 있는 의사로, 보건복지부는 해당 병원에 대해 2017년 8월부터 2017년 10월까지, 2019년 7월부터 2019년 9월까지 두 차례에 걸쳐 현지조사를 실시했다.

그 결과, A씨가 요양급여 대상이 아닌 '내시경하 접구개신경절차단술'을 시행하고도, 마치 'C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술을 한 것처럼 위장해 요양급여비용 약 1억4000여만원을 청구한 사실을 적발했다.

복지부는 이에 따라 40일간의 업무정지 처분과 과징금 3억5078만원을 부과했으며, 국민건강보험공단은 부당 수령한 급여비를 환수했다.

보건복지부 고시에 따르면, 'C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술'의 경우 투시 없이 실시하면 요양급여비용을 산정할 수 없다. 다만, 뇌신경 및 뇌신경 말초지차단술-접구개신경절을 C-arm 투시 없이 시행한 경우는 요양급여비용을 청구할 수 있다.

A씨는 이에 불복하며 억울함을 호소했다. 그는 "C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 내시경을 이용한 신경차단술이 배제된다고 볼 근거가 없다"고 주장했다.

이어 "내시경을 이용한 시술 역시 본질적으로 투시 신경차단술과 동일한 의료행위로, 오히려 더 안전한 방식"이라며 "내시경 시술도 요양급여 대상인 C-arm 투시 신경차단술에 포함돼야 한다"고 강조했다.

하지만 법원은 A씨 주장을 받아들이지 않았다.

재판부는 "내시경하 접구개신경절차단술을 시행하고도 투시 신경차단술로 급여를 청구한 것은 속임수 등 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다"고 판시했다.

판결문에 따르면, C-arm 투시 신경차단술은 방사선 조영장치를 이용해 두개저 구조를 실시간으로 확인하면서 시술부위에 마취제를 주입한다.

반면, 내시경 시술은 코를 통해 비인강 내 접구개공 위치를 육안으로 확인해 주사하는 방식으로, 내시경은 투시장비로 인정되지 않는다.

상대가치 점수 또한 C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술의 경우 987. 22점인데 비해, 내시경하 접구개신경절차단술은 418.02점으로 차이가 크다.

법원은 "의학적 관점에서 볼 때 두 의료행위의 목적과 효과가 유사하더라도 요양급여대상 여부 및 상대가치점수가 반드시 같다고 할 수 없다"며, "C-arm 등을 이용한 신경차단술과 내시경을 이용한 신경차단술은 앞서 본 바와 같이 각 시술방법 및 해당 시술에 드는 장비 등 자원의 양에 차이가 있다"고 강조했다.

이어 "A씨가 이를 자의적으로 해석해 요양급여비용을 청구 및 지급받은 것은 관련 법령에 의하여 급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위에 해당한다"고 밝히며 원고 청구를 기각했다.