대표적인 혈액암 중 하나인 다발골수종은 형질세포가 혈액암으로 변해 골수에서 증식하는 질환으로, 재발 위험이 높고 완치가 어렵다. 기존 치료제에 대한 내성과 불응성을 보이며 관해유지기간이 점점 짧아져 초기 치료에서 강력한 치료 효과를 내고 장기간 유지할 수 있는 치료 전략이 필요하다.

특히 다발골수종은 주로 고령 환자에 호발한다. 인구 고령화가 본격화 되고 있는 국내 임상현장에서 주목해야 할 이유다.

실제로 국내 상황을 본다면 건강보험심사평가원 데이터 기준, 2024년 다발골수종으로 요양급여 의료비를 청구한 환자만 1만 1661명(C90)에 이른다.

병용치료 대세 속 표준옵션 변화

다발골수종은 임상현장에서 내성의 가능성이 매우 높아 초기에 다양한 약제를 병용해 치료, 효과를 장기간 유지할 수 있는 전략이 일반적이다.

미국종합암네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO) 등 글로벌 가이드라인에서도 다발골수종 초기 치료일수록 3제 이상의 병용요법을 주로 권장하고 있다.

이 중 NCCN 가이드라인에 따르면, 1차 치료 '선호요법(preferred regimen, category 1)' 1차 치료로 'VRd(보르테조밉+레날리도마이드+덱사메타손) 병용요법'과 4제 요법인 'DVTd 요법(다라투무맙+보르테조밉+탈리도마이드+덱사메타손)'을 권고하고 있다.

다만, 국내 임상현장에서는 이 같은 글로벌 가이드라인과 함께 건강보험 등재 여부가 치료제 처방에 큰 영향을 미친다.

이 때문에 글로벌 가이드라인에서 권고하는 선호요법들이 건강보험으로 적용되기 이전까지는 VTD 요법(보르테조밉+탈리도마이드+덱사메타손)이 1차 치료로 주로 국내 임상현장에서 활용될 수밖에 없었다.

하지만 2022년 VRd 요법과 올해 2월 DVTd 요법까지 차례대로 급여가 적용되면서 임상현장 치료 전략이 뒤늦게나마 빠르게 변화하고 있다.

여기에 최근 들어 글로벌 제약사들이 다발골수종 신약을 출시, 국내 식품의약품안전처로부터 승인을 받으며 치료 패러다임은 급속도로 개편되고 있다.

기존 다발골수종 치료에서 큰 전환점을 이루고 현재 임상현장에서 초치료로 활용되는 약물이 면역조절제, 프로테아좀 억제제, 항CD-38항체 치료제였다면 여기에 이중특이항체와 키메릭항원수용체 T세포(CAR-T) 신약들이 최근 입지를 넓혀 나가고 있다.

이들 치료제들은 대부분 초치료보다는 기존 병용요법에 내성이 생긴 환자 대상으로 치료 차수 면에서는 뒷단에서 불응성/재발성 다발골수종 치료옵션으로 활용되는 것이 일반적이다.

이중특이항체 신약을 꼽는다면 ▲테클리스타맙 ▲탈쿠에타맙 ▲엘라나타맙 등이 대표적이다.

이들 모두 현재 식약처 허가를 받았지만 급여를 적용받지 못해 국내 임상현장에서 활용이 제한적이다.

이들 모두 경쟁적으로 건강보험심사평가원에 급여를 신청했지만 아직까지 첫 관문으로 여겨지는 암질환심의위원회 문턱을 못하고 있다.

CAR-T 신약의 경우 ▲실타캅타진 오토류셀 ▲이데캅타진 비클류셀 등이 꼽히지만 두 품목은 모두 아직까지 국내 임상현장에서 활용할 수 없는 상황이다.

전자의 경우 국내 승인은 받았지만 고가 치료제로 급여가 제한되면서 아직까지 출시되지 않고 있다.

급여 적용 기점 'VRd 요법' 급증

아이큐비아가 국내 의료진을 통해 수집하고 있는 Oncology Dynamics data에 따르면, 항암제 약물치료 환자 중에서 다발골수종 환자는 1.5%였다.

해당 환자들을 분석한 결과, 환자의 79%가 연령이 60대 초과 환자들로 나타났다. 즉 60대 이상 고령 환자들에게 발생할 수 있는 암종이라고 볼 수 있다.

이들 중 절반 이상인 54%가 1차 치료 환자였고 뒤 이어 34%가 2차 치료 환자로 나타났다. 나머지 12%는 3차와 4차 이상 환자들로 이중특이항체나 CAR-T 신약 적응증 환자들이다.

이러한 치료제 시장을 바탕으로 국내 임상현장에서는 다발골수종 1차 치료 선호옵션으로 2021년을 기점으로 VRd 요법의 처방비율이 급증하는 것으로 확인됐다. 글로벌 가이드라인을 바탕으로 한 급여 적용이 그 배경으로 지목된다.

구체적으로 2021년 1%에 불과했던 국내 처방 비율이 급증, 2024년에는 절반 이상인 58%로 늘어났다.

자연스럽게 VRd 요법 이전 대세로 여겨졌던 VMP(보르테조밉+멜파란+프레드니솔론) 요법 등 다른 3제 요법은 그 입지가 급격히 축소, 2021년 61%에서 5%로 크게 줄어들었다.

하지만 이 같은 VRd 요법의 급성장도 향후 변화의 여지는 충분하다. 글로벌 가이드라인에서의 또 다른 선호옵션인 DVTd 요법이 올해부터 본격 급여로 적용됐기 때문이다. DVTd 요법을 포함한 4제 요법의 국내 처방 비율 역시 점진적으로 늘어나 지난해 11%를 차지한 것으로 나타났다.