실손의료보험은 질병 혹은 상해로 치료 시 보험가입자에게 발생한 실제의 의료비를 보상하는 보험상품으로 국민건강보험의 본인부담금과 국민건강보험법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여를 실손의료보험을 통해 보전받을 수 있다. 실손의료보험은 손해보험의 일종으로 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이다.

그렇다면, 병원에서 비급여 진료행위에 관한 항목별 비용을 피보험자(환자)가 보험사에 청구할 때 유리하도록 변경·조정한 것이 보험사에 대한 불법행위가 될 수 있을까?

문제된 사안은 다음과 같다.

실손의료보험의 표준약관 개정으로 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술 시행 시 다초점 렌즈값이 면책대상에 포함되자, 다수의 안과의원들이 비급여 진료비 중 보험금 지급대상인 검사비는 기존보다 급격히 인상했다.

면책대상인 렌즈값은 급격히 인하하는 내용으로 진료비를 조정함으로써 피보험자(환자)들이 더 많은 실손보험금을 청구하여 수령할 수 있게 하였다. 이에 A보험사는 병원고 환자들이 검사비를 부풀려 청구하는 방법으로 보험사를 기망하여 보험금을 편취하는 불법행위에 해당한다고 주장하면서 손해배상을 청구하였다.

이에 대해 원심은 '병원이 이 사건 피보험자(환자)들로 하여금 전체 수술 비용 중 더 많은 부분을 실손의료보험으로 보전받도록 하기 위해 위와 같이 진료비 내역을 조정하였고, 이 사건 피보험자(환자)들은 이를 토대로 보험금을 청구하는 과정에서 그와 같은 사정을 알았거나 알 수 있었는데도 그대로 보험금을 청구하고 수령하였으므로, 검사비 중 상당하다고 인정되는 비용을 초과하는 부분에 관한 보험금 청구와 수령은 보험사에 대한 공동불법행위에 해당한다'고 판단하였다.

그런데, 대법원의 판단(대법원 2023다205487 판결)은 달랐다. 먼저 대법원은 '국민건강보험을 규율하는 법령은 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하면서, 이른바 법정 비급여 진료행위는 이를 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡기고 있다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결)'고 하였다.

따라서 사적 자치가 적용되는 이상 대법원은 '설령 병원이 개정된 표준약관의 변경 내용을 염두에 두고 비급여 진료비 항목별 금액을 변경·조정한 것이라 하더라도 병원이 그와 같이 정한 비급여 진료비 내역을 병원에 내원한 환자들에게 일관되게 적용하였고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구하였으며, 환자인 이 사건 피보험자들은 병원에 납부한 진료비 내역대로 보험사에 보험금을 청구한 이상, 병원과 이 사건 피보험자들(환자)이 보험사에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구하였다고 보기는 어렵다'고 하였다.

또한, '의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없고, 달리 그에 관한 법률상 의무를 부담하고 있다고 볼 사정도 없는바, 보험사가 주장하는 사정만으로는 병원과 이 사건 피보험자(환자)들의 위와 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다'고 판시하여 원심판결을 파기·환송하였다.

백내장 수술은 건강보험이 적용되는 급여항목과 비급여 항목이 혼재한다. 비급여 항목에 대한 실손보험 가입자, 의료기관, 보험사 간의 갈등은 어제 오늘의 일이 아니다. 보험사들은 백내장 수술비가 차지하는 비중이 높아지자 보험금 지급 심사 요건을 강화하거나 적극적으로 소를 제기하기도 한다. 백내장 수술 후 입원의 필요성이 없다는 이유로 보험사의 손을 들어 준 대법원 판결(대법원 2022다216749 판결)도 있었다.

실손의료보험에 편승하여 이익을 취하는 행태는 경계해야 할 일임은 분명하다. 비급여 부분을 사적 자치의 영역을 남겨 두고 의료기관과 환자들 사이의 자유로운 계약에 따라 그 비용을 결정하는 이상 근본적인 문제의 해결은 요원하다. 따라서 갈등해결의 시발점은 건강보험 보장성의 확대에 있다.

사적 자치의 영역으로 남겨 둔 비급여 부분을 급여 영역으로 점차 포섭함으로써 건강보험의 보장성을 강화하여야 한다. 그것이 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하고, 국민의 건강을 보호하고 증진하는데 목적이 있는 의료법의 취지(의료법 제1조)와 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 국민건강보험법의 입법목적(국민건강보험법 제1조)에 부합한다.