기획
떠오르는 CDK4/6 억제제 젊은 유방암 환자 희망될까?
메디칼타임즈=원종혁 기자 국내 전체 유방암의 60% 수준을 차지하는 호르몬(HR) 양성/HER2 음성 진행성 및 전이성 유방암 분야에서 최근 CDK4/6 억제제 계열 표적항암제의 급여 확대작업이 빠르게 전개되는 분위기다.
관련 업계에 따르면 지난 2016년 최초 진입한 '입랜스(팔보시클립)'의 경우 올해 2월 약제급여평가위원회를 통과하고 3월말부터 국민건강보험공단과 60일간 진행되는 약가협상을 시작했으며, 작년 5월 허가 이후 급여적정성평가를 통과한 또 다른 CDK4/6 옵션인 '버제니오(아베마시클립)' 역시 공단과의 약가협상에 돌입했다.
다만, 차이라면 이미 1차 치료제로 급여를 허가받은 입랜스는 위험분담제(RSA) 급여 '확대' 품목으로, 버제니오는 RSA 급여 '신설' 품목으로 협상에 돌입했다는 대목. 때문에 전이성 유방암에 혁신 치료제로 평가받는 이들 CDK4/6 억제제 병용요법의 급여 확대여부에도 귀추가 주목된다.
사진: 버제니오(좌) 입랜스(우).
여기서 입랜스나 버제니오 같은 CDK4/6 억제제 계열약에 '풀베스트란트'를 병용하는 전략은, 국내의 유방암 유병 상황을 감안했을때 시급한 도입이 필요하다는 평가가 나온다.
특히 2년 이상의 무진행생존기간(PFS) 중간값을 입증한 CDK4/6 억제제 선발품목인 입랜스는 2016년 처방권에 최초 등장하며, 개선된 치료 효과뿐 아니라 유방암 환자들의 삶의 질 유지에도 분명한 혜택을 내놓고 있기 때문이다.
하지만 진료현장에서는, 허가사항 가운데 제한적으로 폐경 후 여성의 1차 치료에서만 보험 급여가 인정되고 있어 약제 사용에는 걸림돌이 많다는 지적.
해외와 달리 우리나라는 2017년 기준 여성의 경우 35~64세 연령층에서 유방암이 가장 많이 발병하는 동시에, 국내 유방암 발생의 약 53%가 30~39세로 비교적 젊은 여성에서 발병률이 높게 나타나지만, 치료 현실을 반영하지 못하고 있다는 의견이 있다.
따라서 학계 전문가들은 "유방암은 암이 진행된 정도와 발생 부위, 크기 등에 따라 수술과 항암화학요법, 방사선치료, 항호르몬요법을 적절히 조합해 치료하는데, 폐경전 환자의경우 호르몬 치료 옵션이 매우 적은 상황"이라면서 "더욱이 항암화학요법은 암세포 외에도 정상 세포까지 공격하는 등 치료 과정에서 탈모, 구토, 전신쇠약 등의 부작용을 동반해 초기에 효과적인 치료 약제를 선택하는 것이 가장 중요하다"고 강조하고 있다.
이와 관련해, 시장 선발품목으로 누적 처방경험이 가장 많은 입랜스의 경우 개선효과와 안전성에 분명한 데이터를 확보하고 있다.
랜드마크 임상인 'PALOMA-3 연구' 결과, 입랜스는 폐경전후 환자 모두에서 약 2배 연장된 PFS 중간값을 보이며, 항암화학요법의 도입시기를 약 2배 늦춘 것으로 보고됐다. 특히, 해당 임상에서 입랜스 병용군은 내장전이가 발생한 환자군에서도 9.2개월의 PFS 중간값을 보이며 위약군 3.4개월 대비 유의한 개선효과를 나타낸 것.
장기간 안전성과 관련해서도, 미국FDA 시판허가 이래 전 세계 22만5,000명 환자들에 처방돼오며 CDK4/6 억제제 계열로는 가장 긴 안전성 프로파일을 확보해놓고 있는 셈. 실제 PALOMA-3 연구 기간동안 부작용으로 인한 사망한 환자는 없었으며, 모니터링을 필요로하는 부작용은 호중구감소증이 유일했고 부작용으로 인한 치료 중단율은 4% 수준으로 매우 낮았다.
이로 인해 입랜스는 첫 허가 이후 14개월이라는 단기간 내에 1차 내분비요법으로서 '레트로졸' 병용 치료 시 급여를 인정받았으나, 병용 약제인 풀베스트란트가 급여 약제가 아니라는 이유로 급여 신청이 반려되며 '내분비요법 후 질환이 진행된 여성에서 풀베스트란트와 병용요법'은 급여에 난항을 겪어온 상황이었다.
그러던 지난 해 4월, 풀베스트란트가 국내 도입 10년만에 급여가 적용되면서 풀베스트란트 병용 급여에 대한 논의가 진척되고 있다는 평가다.
계열 표적항암제로 입랜스는 국내 미충족 수요가 높고 환자 수가 많은 '폐경 전 환자의 2차 치료'에 대한 급여 확대 적용과 함께, 풀베스트란트와의 병용 사용에 대한 RSA 급여 확대 품목으로 약가 협상이 진행 중인 것이다.
이는 버제니오도 상황이 다르지 않다. 작년 9월 풀베스트란트와의 병용에 대해 암질환심의위원회를 통과한데 이어, 올해 3월 해당 병용요법으로 약평위 급여적정성 인정 의견을 받고 RSA 급여 신설 품목으로 협상에 돌입했다.
"국내 CDK4/6 억제제 사용, 폐경전 여성 급여 이슈 시급한 상황"
이에 대해 학계 전문가들도 국내 HR+/HER2- 전이성 유방암 분야에는, 폐경전 여성에서 치료 혜택 적용이 시급한 상황으로 평가하고 있다.
현재 보험이 가능한 1차 치료법에는 ▲타목시펜+/-난소기능억제제인 'Luteinizing Hormone-Releasing Hormone Agonist(LHRHa)' '▲LHRHa 단독요법 ▲아로마타제 억제제+황체형성호르몬작용제(AI+LHRHa) 요법이 있으며 ▲난소적출술을 한뒤 인공적으로 폐경상태를 만들어 아로마타제 억제제인 레트로졸에 입랜스(팔보시클립)를 병용하는 요법 ▲항암화학요법 등이 위치한다.
서울대병원 혈액종양내과 임석아 교수는 "현재까지 대규모 3상임상을 통해, 내분비요법에 CDK4/6 억제제를 병용하는 것이 기존의 내분비요법 대비 일반적으로 약 2배의 무진행생존기간(PFS) 연장 효과를 보인다는 것이 잘 알려져 있다"면서 "폐경 전/후 환자를 모두 등록시켰던 PALOMA-3 연구나 폐경 전 여성을 대상으로 한 'MONALEESA-7' 'Young PEARL' 등과 같은 연구를 통해 이러한 효과는 폐경 여부와 상관없이 일관되게 나타난다"고 설명했다.
하지만 "국내에서는 급여 기준에 따라 NCCN 가이드라인에서 권장되는 CDK4/6 억제제+레트로졸+LHRHa 요법을 쓰지 못하고, 대신 난소적출술을 시행한 후 CDK4/6 억제제+레트로졸을 사용하거나, 이도 여의치 않은 환자는 보험 없이 높은 비용을 지불하거나 이를 포기하고 기존 치료 요법인 AI+LHRHa 요법을 받는 수 밖에 없다"면서 "이렇게 1차 치료에 실패한 후 질병이 진행하더라도 환자의 삶의 질에 악영향을 미치는 항암화학요법이 유일하게 선택가능한 치료법이어서 CDK4/6 억제제의 폐경 전 여성에 대한 급여 문제는 해결이 절실한 상황"이라고 밝혔다.
일단 내장이나 뼈 등 다른 신체부위의 전이여부, 재발기간 등을 고려할 때, 생존개선효과나 안전성 데이터에 있어서도 혜택은 분명하다는 평가.
임 교수는 "입랜스의 가장 대표적인 이상반응은 호중구감소증이나 항암화학요법에서 나타나는 호중구감소증과는 달리 치명적인 열성 호중구감소증으로 이어지는 경우가 드물어서, 전혈구 수치만 주기적으로 모니터하면 용량 조절을 통해 쉽게 관리가 가능하다"고 전했다.
이와 관련해 다른 약제와 비교해 ▲간수치 증가 ▲QTc 연장 ▲설사 등의 이상반응이 상대적으로 적기 때문에, 간질환이나 심혈관계 질환 등 기저질환이 있는 환자에서도 상대적으로 안전성 우려없이 고려할 수 있는 약제라는 점을 강조했다.
임 교수는 "약제에 따라서 내장 전이 하위분석 환자군에서만 유의미한 효과를 보인다던가, 반대로 뼈 전이 환자군에서만 유의미한 효과를 보이는 약제가 있다. 또는 내분비보조요법 종료 이후, 재발 시점에 따라 그 효과가 다르게 나타날 수도 있다"고 말했다.
그러면서 "같은 CDK 4/6 억제제 간에도 이러한 특징이 다르게 나타나는 이유에 대해서는 아직 정확히 알려진 바 없으나, 입랜스의 경우 PALOMA-2, 3 연구에서 전이 부위와 상관없이 mPFS를 유의미하게 연장시켰고, PALOMA-2에서 재발시점과 상관없이 일관되게 mPFS 연장 효과를 보였다"고 설명했다.
따라서 "임상의 입장에서는 입랜스 등을 처방할 때, 환자군을 선별하는 데 고려해야 할 요소가 적고 환자군과 상관없이 기존 치료 대비 일정한 효과를 기대할 수 있다는 것은 확실한 정점이 될 수 있다"고 덧붙였다.
