메디칼타임즈=허성규 기자화이자의 블록버스터 유방암 치료제 '입랜스'를 노리는 후발주자들의 도전이 이어지고 있는 가운데 일단은 광동제약과 대웅제약이 시장 선점의 기회를 잡았다는 평가가 나오고 있다.이는 지난해 광동제약이 캡슐제형으로 퍼스트 제네릭을 차지한데 이어 대웅제약이 정제로 제네릭 허가를 받으면서 모두 우선판매품목허가(우판권) 획득에 성공했기 때문이다.캡슐에 이어 정제도 퍼스트제네릭이 나온 화이자의 유방암 치료제 입랜스7일 제약업계에 따르면 식품의약품안전처가 대웅제약이 신청한 랜클립정(팔보시클립) 3개 용량을 새롭게 허가한 것으로 확인됐다.해당 품목의 오리지널은 화이자의 유방암 치료제인 '입랜스(성분명 팔보시클립)'로 국내에는 지난 2016년 8월 캡슐제로 허가를 받아 상륙했다.'입랜스'는 세포 분열과 성장을 조절하는 사이클린 의존성 키나아제(CDK) 4/6을 선별적으로 억제해 암세포의 증식을 막는 새로운 기전의 경구용 전이성 유방암 치료제로 승인 받아 당시 혁신적인 신약으로 평가를 받았다.이에 출시이후 가파른 성장세를 보이며 시장에서 입지를 다쳤고 국내사들 역시 이에 관심을 보여왔다.이 과정에서 화이자는 기존 '입랜스캡슐'에서 크기를 줄인 정제로 전환을 시도, 지난 2022년 정제 3개 용량을 승인 받았다.이후 국내사들의 도전 역시 빠르게 이뤄지며, 광동제약, 대웅제약, 보령, 신풍제약, 삼양홀딩스 등이 관심을 보여왔다.특히 광동제약의 경우 기존 캡슐제형에 대한 도전을 확정 짓고 해당 특허만을 회피한 상태에서 개발을 지속 지난해 캡슐제형의 퍼스트제네릭을 허가 받아, 우판권을 획득했다.다만 대웅제약과 보령 등 국내사들은 정제에 대한 특허에도 도전했고, 회피 및 무효를 심결을 받아내며 장벽을 허물었고, 결국 대웅제약이 첫 정제 제네릭을 허가받게 된 것.이에 대웅제약은 정제에 대한 우판권을 획득하게 됐고, 캡슐제의 광동제약과 함께 제네릭 시장을 선점할 수 있게 됐다.하지만 입랩스 제네릭에 도전한 제야가들 모두 '2-(피리딘-2-일아미노)-피리도[2,3-ｄ]피리미딘-7-온' 특허에 대해서는 도전을 진행하지 않아 해당 특허가 만료되는 2027년 3월까지는 출시를 할 수 없다.여기에 우판권을 획득한 각 제형의 시장에서의 입지 변화도 주목된다.이는 캡슐제형만 있던 입랜스에 정제가 추가되면서 정제로의 스위칭이 이뤄지고 있기 때문이다.실제로 식약처 수입실적을 기준으로 지난 2022년 정제는 3억 5237만원, 캡슐제는 437억 670만원의 실적을 기록했으나, 지난 2023년에는 정제가 217억원 6252만원, 캡슐제가 233억 1201만원으로 정제의 비중이 점차 커지고 있다.이에 2027년 출시를 앞두고 각 제형간의 입지 변화에 따라 향후 진행될 제네릭 경쟁에서도 시장에서의 성과가 다소 엇갈릴 수 있을 것으로 보인다.

메디칼타임즈=허성규 기자국내 제약사들이 일제히 과거 품목에 대한 제형 변경에 속도를 내면서 그 배경에 관심이 모아지고 있다. 기존 약물을 서방형 제제로 변경하거나 장기지속형 주사제 개발에 나서는 등 새로운 활로를 찾기 위한 노력을 기울이고 있기 때문이다. 환자의 편의성을 개선해 경쟁력을 확보하기 위한 전략으로 풀이된다. 국내 제약업계가 기존에 있던 품목들의 서방형 제제 개발 등 차별화 전략에 박차를 가하고 있다.25일 제약업계에 따르면 국내 제약사들이 기존 품목의 제형 변경을 통한 신규 시장 창출에 주력하고 있는 것으로 확인됐다. 이미 국내 제약사들은 제네릭 개발 열기와 함께 개량신약에 대한 관심이 높아지면서 기존 품목의 염변경, 제형 변경 등의 노력을 이어오고 있다. 자체적인 약물전달 시스템(Drug Delivery System, 이하 DDS)을 보유하고 있는 경우가 많았던 만큼 이를 활용하는 방안을 점차 확대하고 있는 셈이다. 특히 최근 기술 발전에 따라 장기간 사용이 가능한 장기지속형 약물에 대한 관심 역시 확대되며 그 변화가 이어지는 모습이다.서방형 제제 등 복약 편의성에 관심 증가특히 최근 가장 활발하게 허가 및 개발이 이어지는 것은 기존 품목 및 신규 제네릭에서의 제형 변경, 그 중에서도 서방형 제제다.서방형 제제는 기존에 허가된 속방형 제제 등을 개선한 것으로 1일 2~3회 복용하는 것을 1회로 축소하는 등 복용 횟수를 줄이는 것이 특징이다.국내사들이 제네릭 개발 과정에서 서방형 제제로 제형을 변경 차별화를 시도하고 있다.실제로 최근 항전간제로 사용하는 토피라메이트 성분에서도 서방정이 등장하면서 기존 서방캡슐제와 함께 새로운 시장 경쟁이 예고됐다.여기에 최근 기존의 제네릭 품목 중 서방형 제제를 활용해 새로운 시장을 개척하는 사례도 늘고 있다.이미 다수의 제약사가 경쟁하고 있는 당뇨병 치료제 등에서는 기존 품목에서 새롭게 허가를 추가하거나, 신규 제네릭 출시 이전에 이를 시도하는 것.실제로 최근 국내사들은 오리지널에도 없는 서방형 제제 품목 허가를 지속하며 경쟁에 대비하는 모습이다.앞서 지난해 대원제약이 리나글립틴과 메트포르민 복합제인 '트라젠타듀오'와 동일한 조합으로 서방형 제제인 '트라리틴콤비서방정'을 허가 받았다.여기에 최근에는 엠파글리플로진과 메트포르민 복합제제인 베링거인겔하임의 '자디앙듀오'와 동일한 조합의 서방정도 허가됐다.이는 동광제약이 처음으로 허가를 받았으나, 이후 임상을 진행하는 후발주자들의 참여도 예고돼 있다.이들 품목들은 모두 국내사 다수가 제네릭을 허가 받으며 치열한 경쟁을 예고하고 있는 상태다.즉, 서방형 제제는 경쟁 속에서 새로운 활로를 모색하는 방안 중 하나가 된 셈이다.여기에 기존에 서방형 제제로 많이 활용하던 진통제, 당뇨병 치료제 등을 넘어 최근에는 항암제 등에서도 개발에 확대되고 있다.실제로 항암제 분야를 강화하는 삼양홀딩스의 경우 자체적인 DDS 기술을 활용해 희귀혈액암 치료제 '자카비'의 서방형 제제 임상을 승인 받은 바 있다.장기지속 주사제도 비만·탈모 등 영역 확장…제형 변경 확대이와함께 최근 각광 받고 있는 장기지속형 주사제 등도 이같은 흐름 중 하나로 풀이된다.주사제의 경우 경구제와 달리 병·의원에 내원 혹은 입원해야 하는 만큼 환자들의 접근성이 다소 제한돼 있다.이에 주사제에서는 장기지속형을 통해 환자의 편의성 개선에 대한 관심이 컸고, 정신과 약물부터 다양한 약물 들이 장기지속형으로 개발됐다.최근 가장 대표적인 장기지속형 주사제는 제네릭과 개량신약 허가가 이어지고 있는 히알루론산 성분의 골관절염 치료제다.해당 치료제의 경우 당초 1주에 1회에서 3회까지 투여해야했지만, 차츰 1회 투여로 기존 다회 투여 제형과 유사한 치료 효과를 내는 품목들이 시장에 등장, 스위칭 되고 있는 상황.여기에 개발이 확대되고 있는 탈모치료제 및 비만치료제 역시 최근 장기지속형 주사제로 개발이 이어지면서 새로운 트렌드가 되고 있다.이처럼 1일 복용 횟수를 줄이는 서방형 제제 및 장기지속형 주사제 모두, 환자의 편의성을 개선하는 것이 목표라는 점에서 추가적인 개발 역시 확대될 것으로 예상된다.여기에 장기지속형 주사제 외에도 국내사들은 패치제 등도 활용해 환자 편의성을 높이는 방안을 연구 중이다.최근 주목 받고 있는 비만치료제의 경우 한미약품은 장기지속형 주사제로, 대웅제약과 대원제약은 마이크로니들 패치제로 개발을 진행 중인 상황이다.이들 품목은 모두 비만치료제로 관심이 높아진 글루카곤 유사 펩타이드-1 수용체 작용제 성분이지만 제형을 각기 다르게 개발 중인 것.특히 비만치료제의 경우 기존 주사제는 물론 경구제, 장기지속형 주사제, 마이크로니들 패치 등 제형 변경을 통한 차별화에 관심이 집중되고 있다.결국 비만치료제 개발에 나선 기업들은 일반 주사제부터, 경구제, 장기지속형 주사제, 마이크로니들 패치까지 다양한 제형을 시도하면서 환자의 편의성 개선에 집중하는 상황.이에 비만치료제 뿐만 아니라 더 다양한 영역에서 추가적인 제형 개발 등은 지속될 것으로 예상된다.이와 관련해 제약 관계자는 "서방형 제제 등의 경우 이미 국내사들 다수가 자체적인 기술을 보유하고 있거나, 관련 노하우를 갖춘 상태"라며 "이에 개발 자체에 대한 노력 대비 성과를 거둘 확률이 커 이에 대한 관심은 지속되고 있다"고 말했다.이어 "최근 장기지속형 주사제 등 제약사들이 개발에 공을 들이는 것은 기존 품목과의 차별화는 물론, 환자의 편의성이 중요시되기 때문"이라며 "다만 일부 패치제 등의 경우 기대치에 미치지 못해 어떤 품목에서 활용할지에 대한 고민이 필요한 상황"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=허성규 기자현재까지도 많은 처방이 이뤄지고 있는 DPP-4 억제제와 복합제는 보통 1일 1회 복용이지만 최근에는 1일 2회 복용 시 부각되는 장점을 통해 시장에서 당뇨병 치료에 중요한 대안으로 떠오르고 있다.그 대표적인 사례는 JW중외제약의 가드렛(아나글립틴)과 가드메트(아나글립틴+메트포르민)가 꼽힌다.이에 메디칼타임즈는 대전 제일내과의원 김건영 원장을 만나 가드렛, 가드메트가 가지는 장점과 이를 활용한 스위칭 처방 사례를 들어봤다.대전 제일내과의원 김건영 원장우선 김건영 원장은 "많은 당뇨병 치료제 중에서 DPP-4 억제제는 의사들이 부담 없이 쉽게 처방할 수 있는데, 이는 비교적 오랜 경험이 있는 약제로 큰 부작용이 없으면서 혈당 조절에 기여할 수 있다는 점에서다"라며 "또한, 이미 많은 DPP-4 억제제들이 존재하지만 혈당의 변동성을 줄일 수 있고, 식후 혈당 조절 중 특히 저녁 식후 혈당 조절을 위해 가드렛, 가드메트가 그 대안이 될 수 있다"고 서두를 시작했다.이는 가드렛, 가드메트의 경우 일반적인 DPP-4 억제제와 달리 하루 2회 복용이라는 점에서 약물의 순응도 측면에서는 불편함을 겪을 수도 있지만, 저녁 식후 혈당만큼은 확실하게 조절할 수 있는 장점으로 작용한다는 설명이다.김 원장은 "현대인의 이상적인 식습관은 아침을 충분히 잘 먹고, 점심, 저녁으로 갈수록 적게 먹는 것이 건강에 바람직하지만 현실적으로는 그렇지 못한 경우가 더 많다"며 "이에 특히 당뇨병 환자의 경우 저녁 식후 혈당 조절이 안되는 경우가 많은데 이런 식습관이 혈당 조절 어려움에 많이 기여한다"고 전했다.김건영 원장의 경우 "처음에는 타 계열의 DPP-4 억제제를 주로 처방했으나 가드메트로 스위칭 처방 후 당 조절이 안되던 환자들이 저녁 식후 혈당이 호전되면서 당화혈색소 및 전반적인 혈당 조절에 많은 도움이 되는 경험들을 통해 가드메트 처방을 점점 많이 하게 됐다"고 언급했다.김 원장은 "저녁 식후 혈당 조절이 중요한데, 저녁 식후 혈당이 높을 경우 이는 아침 공복 혈당까지 영향을 주고, 결국 하루 혈당 조절을 어렵게 한다. 가드메트를 처방하게 되면 하루에 두 번 복용해야 하는 불편함은 있지만 확실한 저녁 식후 혈당 조절이 가능하여, 이를 통해 당뇨병 혈당 관리에 효과적인 이점이 있다"고 강조했다.이어 "식사를 조절하기 어려운 비만한 젊은 당뇨병 환자들의 경우 가드메트 처방 후 식사량 조절 및 체중 감량에도 도움이 되는 경우가 많았다"고 말했다.이외에도 "당뇨병 조절을 위해 다약제 사용 후에도 혈당조절이 어려운 경우 인슐린 치료가 필요하지만 이를 거부하는 환자들의 경우 식후 혈당 특히 저녁 식후 혈당 조절이 혈당 관리에 도움이 되는 경우가 많기 때문에 가드메트 처방이 좋은 대안이 될 수 있다"고 덧붙였다.이와 함께 그는 이미 다른 약제를 복용 중이지만 당화혈색소나 혈당 조절에 어려움을 겪는 경우 가드메트로 전환 시 혈당 조절에도 도움이 되는 경험이 많았다는 점도 강조했다.교과서적인 기준 이외에도 의사들마다 철저한 혈당 조절을 위해 당뇨병 약제변경의 기준이 있으나, 김원장의 경우 다른 약제를 처방한 상황에서도 당화혈색소 7.5% 이상이거나 8% 이상일 경우 저녁식후 혈당의 보다 철저한 조절이 중요하기 때문에 가드메트 처방을 고려하고 있다고 말한다.특히 김건영 원장은 "일부 환자들의 경우 1회 고용량 메트포르민 포함 DPP-4 억제제 복용 시 속불편감 등의 부작용으로 복용 순응도에 문제가 있는 경우에 가드메트처럼 2회로 나누어 복용 시 상대적으로 복용의 편리성을 느끼는 경우가 있어 복약 순응도에 도움을 줄 수 있다"고 전하며 실제 환자의 케이스 등을 예로 들며 가드메트의 다양한 처방 가능성을 설명했다.김건영 원장은 가드메트를 활용해 혈당 조절이 어렵던 환자의 혈당 개선 효과를 확인했다는 점을 강조했다.이를 살펴보면 55세 남성 환자로 타 병원에서 당뇨병 치료를 받던 중 여러 당뇨병 약제로도 혈당 조절이 어려워 인슐린 치료를 해야만 한다는 말을 듣고 본원에 내원하게 됐다.내원 당시 환자는 그동안 식단 조절과 운동을 철저히 하고, DPP-4억제제와 메트포르민 복합제 100/850mg, SGLT-2억제제, SU제제(글리메피리드)까지 복용하고 있는 상황임에도 불구하고 당화혈색소 8.1%로 혈당 조절이 불량해 인슐린 투여가 불가피한 상황이었다.이 환자는 인슐린 투여를 거부하고 약물로 당뇨 조절을 원했고, 김 원장은 식후 혈당 특히 저녁 식후 혈당조절이 당화혈색소 조절에 중요하리라 판단해 기존 DPP-4 억제제에서 가드메트 100/850mg 2회로 약물을 변경했다.처방 변경 2개월 후 당화혈색소를 확인한 결과 기존 당화혈색소 8.1%에서 6.9%로 확연히 떨어지는 것을 확인했으며, 다시 2개월 후에는 6.4%로 안정화되는 것을 확인해 환자 또한 안심하고 있으며, 현재는 약제를 감량 조절할 계획이다.이와 관련해 김건영 원장은 "당화혈색소의 호전을 위해서는 식후혈당, 특히 저녁 식후 혈당의 조절이 중요한데 저녁 식후 혈당 조절의 어려움이 있는 환자의 경우 1일 2회의 약물 복용이 장점이 됐다고 본다"며 "실제 현장에서 환자들이 인슐린을 투여 받아야 한다는 말을 듣는 것에 절망을 느끼는 경우를 많이 보는데 이 환자의 경우에도 비슷한 상황이었지만 가드메트 포함 약물 치료로 혈당 조절에 도움을 준 예"라고 전했다.마지막으로 김건영 원장은 "DPP-4 억제제마다 각각의 장단점이 있지만, 특히 저녁 식후 혈당 조절에 어려움이 있는 젊고 비만한 환자와 혈당조절이 불량하나 인슐린 치료를 거부하는 환자들에서 가드메트를 포함한 약물치료가 당뇨병 혈당 관리 및 치료에 있어서 좋은 대안이 될 수 있다"고 강조했다. 

메디칼타임즈=허성규 기자국내 첫 SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 신약 엔블로정을 둘러싼 연구자 임상에 속도가 붙고 있다.대웅제약이 자체적으로 적응증 확대에 노력하고 있는 가운데 연구자 임상도 확대되고 있다는 점에서 과연 어느 영역에서 새로운 활로가 열릴지 주목된다.대웅제약의 엔블로정 제품사진.3일 식품의약품안전처에 따르면 세브란스병원은 엔블로정에 대한 연구자 임상을 승인 받았다.이 임상은 전극도자 절제술을 받는 심부전을 동반한 심방세동 환자에서 이나보글리플로진(엔블로정)의 심방세동 재발에 대한 예방적 효과를 평가하기 위한 임상이다.이번 엔블로정의 연구자 임상이 주목되는 것은 이와 관련한 제약사의 자체적인 임상에 더해 연구자 임상 역시 지속적으로 확대되고 있기 때문이다.대웅제약의 엔블로정은 지난 2022년 11월 국산 36호 신약으로 허가를 받아 2023년 5월 출시됐다.특히 엔블로정은 국내에서 SGLT-2 억제제 계열로는 처음 허가 받은 국산 신약으로 관심이 높았고, 회사 역시 이에 대한 적응증 확대 등 성장에 박차를 가하고 있는 상황이다.대웅제약은 엔블로정 출시 이후 메트포르민 복합제 엔블로멧을 출시했고 현재 제미글로 복합제 개발을 위한 생동시험을 추진 중이다.여기에 적응증에 있어서도 중등증 만성신장질환 환자 대상 추가 임상을 신청하며, 치료 약물의 선택 옵션 확대를 위한 노력을 이어가고 있다.특히 대웅제약은 지난 5월 출시 1년을 맞아서 기념 행사인 ‘엔블로드 위크'를 진행, 추가 임상 등을 발표한 바 있다.해당 심포지엄에서는 ▲엔블로 52주 연장연구 ▲엔블로-다파글리플로진 스위칭 연구 ▲경증신기능장애 동반 2형 당뇨병 환자 대상 혈당강하 효과와 장기 복용안전성 등의 연구결과 등이 공유 됐다.즉 이같은 회사 차원의 노력을 넘어 연구자임상에서도 엔블로정에 대한 관심이 높아지는 상황.실제로 엔블로정과 관련한 연구자임상이 꾸준히 추가되는 상황으로 지난해에는 기능성 삼첨판 역류를 동반한 박출률 보존 심부전 환자에서 이나보글리플로진의 치료 효과에 대한 연구와 지난해에는 경피적 대동맥판막 교환술 시행한 중증 대동맥판막 협착 환자에서 임상경과에 대한 효능 비교 연구 등 2건의 연구자 임상이 승인됐다.이어 올해에도 현재까지 총 4건의 연구자 임상이 승인 된 상태로, 지난 1월에는 신장이식 수혜자에서 신장 질환 진행 시 표준 치료에 추가한 엔블로정의 유효성·안전성을 평가하기 위한 임상선행연구가 승인됐다.이어 3월에는 비폐쇄성 비후성 심근병증 환자에서 이나보글리플로진이 이완기 기능 장애에 미치는 영향에 대한 연구와 박출률 보존 심부전 (HFpEF)에서 운동 수행능력과 이완 기능에 대한 이나보글리플로진의 효능 연구자 임상이 승인됐다.이처럼 추가적인 임상이 꾸준히 진행되는 것은 당뇨병 신약으로 유효성·안전성이 입증, 추가적인 활용이 가능하다는 판단 때문인 것으로 풀이된다.이에따라 대웅제약이 최근 1품 1조라는 목표하에 엔블로에 대한 공을 들이는 만큼 추가적인 적응증 확대 등 변화가 이어질 수 있을지 역시 관심이 주목된다.

메디칼타임즈=최선 기자최근 차세대 이상지질혈증 치료제 인클리시란(상품명 렉비오)이 4년간의 장기 효과를 살핀 임상 결과를 내놓으면서 되레 기존 치료제와의 비교가 불가피해지고 있다.장기 효과 확인이라는 주 연구 목표는 충족했지만 에볼로쿠맙에서 인클리시란으로의 스위칭 투약에서 에볼로쿠맙 대비 저조한 LDL-C 저감 효과를 나타냈기 때문.전문가들은 에볼루쿠맙의 강력한 효과가 필요한 환자군이 많지 않은 데다가 2주마다 투약해야 하는 에볼로쿠맙과 달리 인클리시란은 연 2회 투약만으로 엇비슷한 효과를 나타내기 때문에 역풍은 제한적일 것이란 전망을 내놓고 있다.연 2회 주사 방식의 이상지질혈증 치료제 인클리시란(상품명 렉비오)짧은간섭리보핵산(siRNA) 기반의 인클리시란은 연 2회 주사 방식으로 보통 매일 경구 투약해야 하는 기존 치료제의 번거로움을 없앤 '차세대 신약'으로 꼽힌다.이달 초 인클리시란의 장기 효능을 살판 ORION-3 임상 결과가 국제학술지 란셋에 공개(doi.org/10.1016/S2213-8587(22)00353-9)되면서 장기적인 효과, 안전성 면에서 합격점을 받았다.연 2회 투약 방식 특성상 효과의 지속 유지 여부가 상업적 성공에 핵심으로 꼽히는 까닭에 이번 결과는 인클리시란에 청신호로 해석할 수 있다.문제는 장기 효과라는 주 연구 목표는 충족했지만 임상에 포함된 에볼로쿠맙과의 스위칭 부분이 논란의 도화선이 됐다는 점.처음부터 인클리시란을 지속 투약한 A 그룹과 달리 B 그룹은 360일까지 에볼로쿠맙을 투약받은 후 인클리시란으로 스위칭해 1440일까지 투약을 이어갔다.에볼로쿠맙 투약 기간동안 평균 LDL-C 저감은 기저치 대비 약 -60%에 달했지만 인클리시란 투약 전환후 LDL-C 수치가 지속 상승해 약 -45% 전후의 저감률을 달성했다. 절대적인 수치로 보면 에볼로쿠맙 대비 인클리시란의 LDL-C 저감 효과는 약 15% 뒤쳐지는 것 .에볼로쿠맙은 이미 상용화된 데다가, 기존 약제들과 '효과'면에서 차별화를 둔 약제라는 점에서 단순히 편의성을 내세워선 인클리시란의 시장 경쟁이 녹록치 않을 수 있다는 뜻이다.다만 전문가들은 각 약제가 내세우는 장점이 다를 뿐더러 LDL-C 수치만으로 동일선상에서 약제를 비교하는 것 역시 무리라는 평을 내놓고 있다.내분비학회 관계자는 "ORION-3 임상은 주된 목적 자체가 장기 효과를 보기 위해 설계된 것이고 본격적인 약제간 헤드 투 헤드 연구는 아니"라며 "따라서 스위칭 후 기저치 대비 LDL-C 수치 변화는 그저 두 클래스 약제의 경향성을 확인하는 정도에 그칠 수밖에 없다"고 말했다.그는 "해당 임상에선 LDL-C 저감 효과면에선 에볼로쿠맙이 더 뛰어나다고 나왔지만 안전성 등의 문제도 있기 때문에 이상지질혈증 치료제를 단순히 콜레스테롤 저감 능력으로만 평가할 순 없다"며 "인클리시란의 경우 아테롬성 심혈관질환에 대한 임상이 진행 중으로 다양한 적응증에 대한 결과가 나와야 그 실제성을 확인할 수 있다"고 설명했다.이어 "두 약제 모두 콜레스테롤 저감 능력이 뛰어난 약제이고 인클리시란은 이미 일부 국가에서 고콜레스테롤혈증 치료제로 승인받았다"며 "상당한 LDL-C 저감이 필요한 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에선 15%의 추가 저감이 반드시 필요할 수 있겠지만 그렇지 않은 대다수의 환자군에선 두 약제 모두 활용 가능한 옵션"이라고 강조했다.그는 "인클리시란은 연 2회 투약으로 지질을 관리한다는 환자 편의성에 초점을 맞춰 탄생한 약제이기 때문에 이를 기준으로 가치를 우선 평가하는 게 맞을 것 같다"며 "2주마다 한번씩 투약이 어려운 환자들이나 복약순응도가 떨어지는 환자들에겐 연 2회 투약하는 인클리시란은 최적의 옵션"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자대웅제약 위식도역류질환 치료제 '펙수클루(펙수프라잔)'가 출시 첫 달 11억원대의 처방액을 기록한 것으로 나타났다.이 가운데 P-CAB(potassium-competitive acid blocker·칼륨 경쟁적 위산 분비 차단제) 계열 치료제 경쟁체제 전환 속에서 제약사 간 영업‧마케팅에도 변화가 일어날지 관심이 집중되고 있다. 왼쪽부터 대웅제약 펙수클루, HK이노엔 케이캡 제품사진.30일 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 대웅제약 펙수클루의 7월 병‧의원 처방 매출액은 약 10억 7000여만원인 것으로 집계됐다.관계사인 대웅바이오(위캡), 한올바이오(앱시토),아이엔테라퓨틱스(벨록스캡)의 품목 처방액까지 합친다면 11억 6000만원 수준의 출시 첫 달 처방매출을 기록한 셈이다.대웅제약은 지난 7월 펙수클루 출시와 동시에 한 달간 전국 지역별로 의사 대상 심포지엄을 총 10회 진행하면서 영업‧마케팅이 총력을 기울이고 있다. 하지만 한 해 매출 1000억원이라는 목표를 내세웠던 대웅제약 포부를 생각하면 아쉬운 첫 달 성적표라고 평가할 만한 상황.다만, 직접적인 경쟁 품목인 HK이노엔 케이캡(테고프라잔)도 2019년 3월 출시 첫 달 15억 3000만원이었다는 점을 고려하면 낙담할 매출 성적은 아니라는 평가도 나온다.더구나 케이캡의 경우 국내에서 경쟁자가 없이 출시된 상황에서의 첫 달 처방액인 데다 약가 면에서 펙수클루가 저렴한 것을 고려하면 나쁘지 않은 첫 달 성적표라는 설명.참고로 펙수클루 40mg의 약가는 정당 939원으로 케이캡 50mg 정당 1300원보다 400원 가까이 저렴하다.익명을 요구한 한 국내사 관계자는 "케이캡이 출시 첫 달 15억원의 처방액을 기록한 것을 고려하면 펙수클루의 처방액도 기대보다는 못 미칠 수 있지만 나쁘지 않다"며 "약가 면에서도 더 저렴한 측면도 고려해야 한다"고 설명했다.이 가운데 강력한 영업력을 앞세운 대웅제약 펙수클루가 본격 처방시장 진입하면서 관련 P-CAB 시장의 영업‧마케팅에도 변화의 조짐이 일어날지 관심이 집중되는 양상이다.특히 제약업계에서는 케이캡의 영업‧마케팅을 둘러싼 HK이노엔 노선에 변화가 일어날 지 주목하고 있다. HK이노엔은 지난 5월 신규제형인 구강붕해정을 출시하는 과정에서 기존 제형을 공동으로 판매하는 종근당과 협력하지 않고 단독 출시한 바 있다. 대한내과의사회 임원인 한 내과 원장은 "케이캡은 적응증과 급여범위가 확대된 데다 구강붕해정까지 출시해 소화기내과 중심으로 처방량이 더 늘어날 것 같다"면서도 "같은 품목인데 제형이 다를 뿐이다. 그런데 영업‧마케팅은 HK이노엔과 종근당 등 제각각인 점은 이전에 못 봤던 사례다. 이로 인해 영업사원 간 스위칭 하는 현상이 벌어지고 있다"고 전했다.이 때문에 일각에서는 팩수클루의 처방시장 진입 속에서 HK이노엔이 종근당과 구강붕해정까지 공동 판매할 수 있다는 의견이 제기되고 있다.그러나 HK이노엔 측은 구강붕해정의 공동판매 관련 합의 된 사항이 없다면서 기존 체계대로 영업‧마케팅을 진행하고 있다고 밝혔다.HK이노엔 관계자는 "케이캡 구강붕해정의 경우 현재 단독으로 판매하고 있다"며 "기존 제형은 종근당과 계속 협력을 진행 중이다. 구강붕해정으로 까지 공동 판매 대상으로 확대했다는 것은 사실이 아니다"라고 덧붙였다.  

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병의 합병증으로 발생하는 '당뇨병성 황반부종(DME)'에 대한 혈관내피성장인자(VEGF) 억제제 투약 효과를 비교한 연구 결과가 나왔다.아일리아(성분명 애플리버셉트) 단독요법 대비 아바스틴(성분명 베바시주맙) 투약 후 아일리아 스위칭 시 시력 개선 결과는 서로 비슷해 처방 패턴에 미칠 영향은 제한적일 전망이다.미국 텍사스 오스틴 망막연구소 소속 쉬락 자베리(Chirag D. Jhaveri) 교수 등이 진행한 당뇨병성 황반부종 환자에 대한 VEGF 약제 단독 요법 대 스위칭 시 시력 개선 연구 결과가 국제학술지 NEJM에 14일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2204225).당뇨병성 황반부종에는 유리체강내 주사제인 VEGF 억제제가 주로 투약되는데 눈 상태가 충분히 개선되지 않는 경우 타 성분 약제로의 스위칭이 고려된다.연구진은 아일리아 단독요법 대비 아일리아→아바스틴 전환에 대한 상대적 효능이 명확하지 않다는 점에 착안, 두 약제를 비교하는 임상에 착수했다.아일리아, 아바스틴 제품 이미지54개 임상기관에서 당뇨병성 황반부종이며 시력 문자 점수(visual acuity letter score, VALS)가 24~69인 성인을 두 그룹으로 나눠 한쪽은 아일리아 2.0mg을, 다른 한쪽은 아바스틴 1.25mg을 투약했다.주요 결과는 2년의 기간 동안 시력의 평균 변화 및 망막 중앙 서브필드 두께와 안전성으로 평가했다.성인 270명 중 총 312안을 무작위 배정해 158안은 아일리아 단독요법을, 154안은 아바스틴을 먼저 투약한 후 아일리아로 전환했다. 평균 시력 개선은 아일리아 단독요법군에서 15.0자, 아바스틴 1차 투약군에서 14.0자였다.투약 2년차에 시력과 망막 중심 서브필드 두께의 평균 변화는 두 그룹이 유사했고 중대한 이상반응(단독요법군의 52%, 아바스틴 1차 투약군의 36%) 및 이상반응으로 인한 입원(48%, 32%)은 아일리아 단독요법군에서 더 흔했다.연구진은 "황반 중심을 침범하는 당뇨병성 황반부종으로 인한 중등도 시력 상실  환자를 대상으로 한 임상 결과 2년 기간 동안 아일리아 단독요법과 아바스틴 투약 후 아일리아 전환의 시각적 결과에서 유의미한 차이를 발견하지 못 했다"고 결론 내렸다.이와 관련 안과학회 박성표 홍보이사는 "국내의 경우 당뇨병성 황반부종에서는 14번밖에 보험이 안 되기 때문에 장기적으로 약제별 효능을 비교, 관찰한 연구는 없다"며 "다만 아일리아는 안과용 약제로 개발됐고, 아바스틴은 처음 항암제로 개발됐다는 차이가 있어 아무래도 삶의 질 측면에선 아일리아가 선호되는 경향이 있다"고 말했다.그는 "서로 비슷한 효능이라면 보험 기준이 처방 패턴에 가장 큰 영향을 미치는 요소"라며 "국내에선 두 약제의 비교 연구 결과 보다는 황반부종에 대한 14번 보험 적용 기준 확대 등의 변화가 처방 패턴에 더 큰 영향을 미칠 수밖에 없다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자"상관성을 인과관계로 해석하는 등 시행착오가 빈번하다."최근 건강보험 빅데이터 개방 기조 아래 기초과학자·생명공학자들의 임상 데이터 분석이 늘어나면서 되레 '엉뚱한 결론'으로 귀결되는 사례 역시 늘고 있다.약제의 보험 적용 순서 및 치료 가이드라인 등의 의학적 지식 부족으로 데이터에 나타난 현상을 인과관계로 해석해 그릇된 결론을 도출하는 해프닝이 벌어지고 있는 것.실제로 데이터 발표 전까지 임상의의 개입이 없는 연구도 많다는 점에서 일부 학회는 의료 데이터 관련 연구에 의학자 개입을 명시하는 방안 등 해법 마련에 팔을 걷었다.자료사진7일 의학계에 따르면 기초과학자, 생명공학자들의 임상 데이터 분석 연구와 관련해 의학자의 리뷰 등 개입을 촉구하는 목소리가 커지고 있다.미국, 유럽들에선 임상의학자, 과학자, 공학자들이 함께하는 의학 학술단체 및 학술활동이 드물지 않지만 국내에선 빅데이터 공개, AI 고도화 등에 따라 최근 4~5년 새 과학자와 공학자의 의학회 연구 발표 활동이 빈번해지고 있다.융합과학, 분자의학 등 타 학제 연구진의 의학 연구 활동에 불을 지핀 것은 여러 임상기관의 데이터를 동일한 구조와 규격으로 축적한 공통데이터모델(CDM). CDM 자료 공개가 확대되면서 이를 분석하는 분산형 공동연구가 활발해지는 추세다.문제는 임상 데이터 분석을 위한 가설 설정부터 효율적인 검증 모델 산출, 교란 변수 제거에 의학자들의 도움이나 개입이 없어 적절한 결론을 이끌어내기 어렵다는 것.A학회 관계자는 "데이터 분석을 하다보면 그중에 얻어 걸리는 것이 있기 마련"이라며 "특히 가설을 세우고 검증하는 게 정상이지만 일부에선 이런 순서를 뒤바꿔 결론에 가설을 끼워맞추는 일도 일어나고 있다"고 말했다.그는 "데이터 분석을 통해 논문을 쓰는 것이 상대적으로 쉽기 때문에 타 학제에서 너도나도 임상 빅데이터 분석에 뛰어든다는 생각까지 한다"며 "A와 B의 상관성을 인과관계로 해석하거나 보험 규정상 1차 약제 사용후 2차 약제 사용이 가능한 것을 약제 스위칭 경향으로 해석하는 등 엉뚱한 결론이 많다"고 지적했다.지난 달 춘계학술대회를 개최한 의료정보학회에서도 몇몇 연구 발표에서 비슷한 현상이 관찰된 바 있다.GLP-1 약제의 순응도 분석에서 부작용, 약가, 장기 처방이라는 요소를 빼고 분석한 결과 순응도를 높인 요인은 연령으로, 낮춘 요인은 설포닐우레아와 인슐린의 사용으로 귀결됐다. 실제 임상 현장에선 환자의 순응도가 좋은 경우 3~6개월간 장기 처방을 내리기도 하지만 CDM 데이터 상으로는 이를 재처방이 없이 약물 순응도가 떨어진 것으로 오인할 가능성도 있다.실제로 해당 연구엔 내분비내과 등 관련 의료진이 리뷰하거나 임상 설계에 개입하지 않은 것으로 알려졌다.이와 관련 데이터 분석이 빈번할 수밖에 없는 의료정보학회도 개선책 마련에 골몰하고 있다.의료정보학회 모 임원은 "현재 기초과학 연구자들에게 별도의 의학적 지식을 제공하거나 교육을 하는 프로그램은 없다"며 "때로 번뜩이는 연구들이 있어 기초과학자들의 참여와 활성화는 긍정적이지만 그럼에도 불구하고 연구의 질을 올려야 한다는 데는 문제의식을 공유하고 있다"고 말했다.그는 "특히 보험, 치료 가이드라인, 약제 관련 의학 지식이 없다는 점이 문제점으로 지적된다"며 "타 학제 연구자들이 의학자들에게 가설 설정이나 분석 방법론에 대해 자문을 요청해도 시간 소요가 크다는 점에서 누가 나서려고 하지 않는 현실적인 어려움도 있다"고 지적했다.그는 "이에 따라 연구 논문 발표 시 필요한 이해관계 고지(disclaimer)와 같이 타 학제의 임상 데이터 분석 시 임상의학자 공동 참여 여부를 표시케 하는 방안을 고려하고 있다"며 "체크리스트 형태로 분석에서 고려해야 할 요소들을 스스로 확인하게 하는 방안도 검토하고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자SGLT-2 억제제(SGLT-2i)와 GLP-1 제제와 같은 신규 당뇨병약제가 처방 옵션으로 추가되면서 기존 약제와의 최적 조합을 찾기 위한 전략적 모색이 시도되고 있다.전문가들은 계열, 기전에 따라 고유의 효과 및 이상반응이 상존하기 때문에 SGLT-2i+DPP-4i 혹은 SGLT-2i+TZD(티아졸리딘디온) 등을 약제간 시너지를 내면서도, 단점은 서로 보완할 수 있는 조합으로 판단했다.14일 대한당뇨병학회는 경주 하이코에서 춘계학술대회를 개최하고 최근 부상한 당뇨병약제들과 기존 약제들과의 시너지 조합을 확인하는 시간을 마련했다. 메인 심포지엄은 학술적 의미에서의 최적 조합 모색으로 보험 가능 여부와는 별개로 진행됐다.당뇨병의 효과적인 치료를 위해 적절한 병합 요법의 선택이 요구된다. 약제간 조합은 효과면에서 시너지는 물론 단일제가 가진 고유의 단점을 보완할 수 있지만 수십년간 복용해야 한다는 점에서 비용부담 측면도 고려해야 하는 등 정답을 도출하기에 많은 변수들이 있다는 것.첫번째 주제인 SGLT-2i에 병용할 가장 이상적인 약제에 대한 해답으로 서성환 동아의대 내과 교수는 DPP-4i를 제시했다.▲SGLT-2i와 시너지 낼 약제는? DPP-4i VS TZD서 교수는 "SGLT-2i는 인슐린과 다른 기전을 사용하고 공복·식후 혈당 조절은 물론 혈당과 체중, 혈압까지 떨어뜨린다"며 "당뇨 케어의 3대 축이 혈당, 혈압, 콜레스테롤이었는데 SGLT-2i의 등장 이후 심혈관 보호 혜택을 추가, 4대 축이 돼야 한다는 말이 나올 정도로 치료의 패러다임을 바꿨다"고 말했다.서성환 동아의대 내과 교수는 SGLT-2i와 시너지 낼 약제로 DPP-4i를 제시했다.그는 "SGLT-2i와 최적 조합으로 DPP-4i를 제시하고 싶다"며 "DPP-4i는 베타셀과 알파셀에 같이 작용을 해서 공복 혈당뿐만 아니라 식후 혈당을 개선시켜줄 뿐만 아니라 인슐린 저항성이나 염증 완화 등의 기전이 밝혀졌다"고 강조했다.당뇨병에 있어서 증세는 결국은 인슐린 분비능이 떨어진 것이 주된 원인으로 SGLT-2i가 가진 혜택만으로는 인슐린 분비 기능을 담당하는 베타셀 회복을 기대하기 어렵다. 베타셀 기능 회복을 가진 DPP-4i를 추가시켜 단점을 상쇄시키는 처방 전략이 필요하다는 게 서 교수의 판단.서 교수는 "당뇨병에 있어서 베타셀에 대한 치료가 반드시 필요하다"며 "in vitro 실험을 통해 DPP-4i 계열 테넬리글립틴이 고농도 포도당 조건에서 췌장 베타 세포의 항산화 방어 시스템을 향상시켜 베타세포 보호에 기여할 수 있다는 것이 밝혀진 바 있다"고 설명했다.그는 "DPP-4i는 베타셀 자체의 인슐린 분비를 늘려주는 능력면에 있어서 TZD나 알파 글루코시다제보다 우월한 효과를 가지고 인슐린 저항성에서도 SGLT-2i에 비해 장점을 있다"며 "메트포르민이나 GLP-1 제제 대비 효과가 좀 약하다고 할 수 있겠지만 다른 경구 약재들에 비해서는 충분한 장점이 있다"고 덧붙였다.특히 아시아인에서 당화혈색소 감소 효과가 더 커진다는 점도 DPP-4i의 장점으로 꼽힌다. SGLT-2i로 혈당 조절이 쉽지 않은 환자에는 DPP-4i만한 추가 옵션이 없다는 것.서성환 교수는 "서구인을 대상으로 한 DPP-4i 연구에선 보통  0.7% 당화혈색소 감소가 보고되지만 아시아인에서는 1% 이상을 기록한다"며 "따라서 혈당이 8~9 이상으로 높은 사람들한테서는 DPP-4i 추가 효과가 크다"고 말했다.그는 "CGM을 이용한 연구들이 축적되고 있는데 그중 DPP-4i는 위약 대비 혈당 스파이크 레벨을 현저하게 감소시켜 주는 안전성이 있다"며 "실제로 처방 이후 의료진이 잊어버릴 정도로 부작용이 적어 안전하게 처방할 수 있다는 것이 강점"이라고 제시했다.그는 "SGLT-2i+DPP4i 조합은 심혈관과 신장에 대한 안전성을 확보해 만성신질환자도 편하게 사용할 수 있다"며 "두 약제 모두 당화혈색소 감소에 효과적이지만 저혈당 걱정을 덜 수 있다는 점에서 이 두 약제는 무척이나 이상적인 조합"이라고 덧붙였다.이은정 성균관의대 내과 교수는 SGLT-2i에 TZD를 추가하는 것이 보다 이상적이라고 봤다. SGLT-2i의 체중 감소 효과가 TZD의 체중 증가를 상쇄할 뿐 아니라 TZD만의 강력한 혈당 감소 및 지속 효과를 고려할 때 두 조합이 보다 적절하는 것이다.이 교수는 "TZD는 인슐린 저항성을 유발하는 작용 기전을 역전시켜서 잉여 에너지가 지방조직(아디포스 티슈)에 저장이 되도록 역할을 한다"며 "체내 유리지방산 수치를 낮춰 인슐린 민감도 개선 효과를 가진다"고 밝혔다.1만 5천 여명의 환자들이 포함된 40개의 메타분석 연구는 약제별 혈당 강하 효과 1순위로 TZD를 꼽았다. TZD를 세번째 약제로 투약했어도 0.94%만큼 당화혈색소가 감소했다. SGLT-2i도 경구형 약제 중 두번째 혈당 강하 효과를 보인 만큼 두 약제의 조합은 시너지를 내기에 충분하다는 게 이 교수의 판단.실제로 앞서 진행된 총 4건의 SGLT-2i와의 병용 효과를 살핀 연구에서 비슷한 결과가 관찰됐다.이 교수는 "첫번째 연구 피오글리타존 30mg에 다파글리플로진 5/10mg을 추가했을 때 각각 0.41%, 0.67% 당화혈색소 감소를 확인했다"며 "두번째 연구 피오글리타존+메트포르민에 엠파글리플로진 10/25mg을 추가했을 때 각각 0.62%, 0.72% 추가 감소하는 등 비슷한 연구 결과가 지속됐다"고 말했다.이어 "TZD를 처방하면 체중이 늘고 또 지방 매스가 증가를 하지만 유리지방산 농도가 혈중에서 낮아져 피하지방은 증가하지만 내장지방은 감소한다"며 "인슐린 민감도 개선 효과 외에 세포 아일렛 보호 효과가 커서 동물 모델에서 아일렛 보호 효과가 관찰된 것처럼 국내에서 시급히 보험적용으로 혜택 환자가 늘었으면 한다"고 덧붙였다.▲인슐린과 최적 궁합 약제는? GLP-1 제제 VS SGLT-2i심포지엄 2부는 인슐린에 추가할 이상적인 약제를 집중 확인했다.임수 서울의대 내과 교수는 인슐린과 최적 궁합 약제로 GLP-1 제제를 꼽았다.임수 서울의대 교수는 "인슐린 치료로는 혈당 조절이 어려울 수 있고 저혈당 위험이 항상 도사리고 있고 체중까지 늘어난다"며 "이번 발표의 모토가 인슐린 치료가 부족할 땐 GLP-1 제제를 추가하자는 것"이라고 강조했다.그는 "인슐린 용량을 마음대로 못 올리는 경우가 있고 또 인슐린을 하루 두세 번 또는 네 번까지 맞아야 되는 개인 환자별 복잡한 문제가 있기 때문에 이러한 단점들을 우리가 이제 한 번쯤은 생각을 해봐야 한다"며 "GLP-1 제제의 당위성은 미국당뇨병학회(ADA)가 혈당이 높을 때 인슐린보다 GLP-1을 먼저 추천한 것만 봐도 알 수 있다"고 말했다.실제로 ADA 지침은 혈당 조절이 안되면 GLP-1을 인슐린 보다 먼저 쓰라고 제시한 바 있다. 혈당 조절에서 100년 인슐린보다 GLP-1 제제에 우선순위를 부여했다는 뜻.임수 교수는 "GLP-1은 심혈관 질환 쪽에서 동맥경화에 대한 직접적인 보호 효과, 심장 기능 개선 등의 증거가 있다"며 "혈당 관리 강화, 인슐린 저항성 개선, 내장지방 감소를 통해 지질 프로파일이 좋아진다"고 밝혔다.그는 "각종 당뇨병 약제의 안전성을 비교 입증한 연구에서 우월성을 보여준 클래스는 GLP-1 제제와 SGLT-2i밖에 없다"며 "연구는 SGLT-2i는 심부전이나 신장에 좋은 효과가 있다고 언급했지만 진정한 의미의 동맥경화성 심혈관 질환 쪽에선 GLP-1의 손을 들어줬다"고 강조했다.그는 "GLP-1 제제를 위약과 비교한 4개의 연구에서 누가 봐도 GLP-1 제제 쪽이 당화혈색소 감소에 큰 효과가 있었고 체중 감소 효과 또한 컸다"며 "(bolus) 인슐린은 저혈당의 위험이 크지만 GLP-1 제제는 혈당이 높을 때 더 잘 작용하고 혈당이 떨어지면 작용이 떨어져 저혈당 위험 보호 효과가 크다"고 인슐린+GLP-1 조합을 최적 답안지로 제시했다.김신곤 고려의대 내과 교수는 인슐린과 SGLT-2i 조합에 손을 들어줬다. 병용 시 GLP-1와 SGLT-2i는 혈당 조절 효과는 엇비슷한 반면 저혈당 위험 감소 및 낮은 약제비의 부수적인 혜택은 SGLT-2i만이 제공할 수 있다는 것이다.김 교수는 "2021년 발표된 연구는 인슐린 단독 투약을 인슐린+GLP-1 혹은 인슐린+SGLT-2i로 스위칭 6개월 후 효과를 살폈다"며 "인슐린+GLP-1의 A1C 수치 감소는 0.6±0.8%, 인슐린+SGLT-2i는 0.7±0.9%로 대동소이한 반면 총 인슐린 투약 용량은 인슐린 단독군이 62유닛/일, GLP-1 추가군이 27유닛/일, SGLT-2i 추가군이 21유닛/일로 나타났다"고 말했다.그는 "당화혈색소의 7.5% 이하를 달성한 비율은 인슐린 단독 투약군이 34%, GLP-1 추가군이 28%, SGLT-2i 추가군은 27%로 비슷하다"며 "하지만 저혈당 발생은 인슐린 단독 투약군이 17.8%, GLP-1 추가군이 7.8%, SGLT-2i 추가군이 5.9%로 SGLT-2i가 보다 안전했다"고 강조했다.특히 수십년을 복용해야 하는 당뇨병 약제 특성상 약제비는 무시하기 어려운 요소다. 김 교수는 16배에 달하는 SGLT-2i의 처방량을 들어 GLP-1 대비 SGLT-2i가 실제 임상현장에서 '선택받은 약제'라는 점을 재차 부각시켰다.김 교수는 "좋은 의사는 약 처방뿐 아니라 환자의 지불 능력을 고려해야 한다"며 "SGLT-2i의 한달 약제비는 2만원 초중반대이지만 GLP-1 제제 둘라글루타이드는 한달 약제비가 약 8~13만원에 달해 비용 차만 3~6배가 난다"고 지적했다.그는 "저간 사정들이 2021년 기준 SGLT-2i의 약제 처방 비중은 9.6%, GLP-1은 0.6%로 16배 차이로 이어진 것으로 보인다"며 "사망률 측면에서 더 좋은 데이터를 가진 SGLT-2i가 비용 효과적으로 생명을 구하는 약"이라고 결론내렸다.

메디칼타임즈=황병우 기자 스핀라자가 주도하던 척수성근위축증(SMA, Spinal Muscular Atrophy) 시장에 경쟁 약물들이 잇따라 등장하면서 치열한 경쟁이 예고되고 있다. 희귀질환인 만큼 환자가 소수지만 비용의 문제와 별개로 의료진과 환자가 선택할 수 있는 옵션이 늘어난다는 점에서 긍정적인 평가가 이어지고 있는 상황. 특히, 선발주자인 스핀라자가 시장을 이끌고 있는 상황에서 후발 주자인 에브리스디와 졸겐스마가 보험급여 등재 절차를 밟기 시작했다는 점에서 급여권 내 경쟁도 점쳐지고 있다. 스핀라자 이후 SMA 치료제 후속 주자 등장 경쟁 예고 척수성근위축증은 SMN1 유전자가 태생적으로 결핍 또는 변이돼 근육이 점차 위축되는 희귀 유전질환이다. 전 세계적으로 신생아 1만 명당 약 1명꼴로 발생하며, 국내에서는 매년 약 30명의 환자(신생아 30만 명 기준)가 발생하는 것으로 알려졌다. 척수성근위축증 중증도는 백업 유전자인 SMN2 유전자의 복제수와 관련 깊다. SMN1이 생성하지 못하는 SMN 단백질을 SMN2 유전자가 최대 10% 정도 생성할 수 있다. 1형을 기준으로 SM2 복제 유전자가 1~2개에 그칠 경우 6개월 내 운동신경세포가 95% 이상 손상되고, 90%가 만 2세 전에 사망에 이른다. 현재 SMA 치료에서 가장 우선되는 치료제는 스핀라자다. 선발 주자로 세계 최초의 SMA 치료제로 등장한 스핀라자는 mRNA 기전의 치료제로 지난 2017년 국내 식품의약품안전처(이하 식약처) 허가에 이어 지난 2019년 4월부터 유일하게 급여를 적용 받고 있는 상태다. 뒤이어 등장한 치료제는 에브리스디로 지난해 11월 국내 품목 허가를 받았다. 아직 시장엔 정식 출시되지 않았지만 지난 7월 급여 등재를 신청했으며, 척수강이나 정맥 주사투여 방식인 다른 치료제와 달리 경구 치료제라는 강점을 앞세우고 있다. 또 지난 5월 가장 마지막으로 국내허가를 받은 유전자대체 치료제 졸겐스마 역시 급여등재를 신청한 상태. 평생 한번만 접종하는 원 샷(one shot)치료제라는 점과 이를 배경으로 초 고가라는 부분에서 화제가 되고 있다. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사내용과 직접적인 관련은 없습니다. 치료옵션이 늘어나고 있는 상황에서 상대적으로 경쟁에서 앞서고 있는 치료제는 스핀라자다. 기존에 SMA 환자가 물리치료나 재활치료 등 보조요법 외에 별다른 치료방법이가 없던 상황에서 등장한 첫 치료제인 만큼 글로벌 진료 가이드라인 개정 변화를 가져오는 등 영향력을 가지고 있다. 국내 상황으로 눈을 돌렸을 때도 현재 유일하게 급여권 내에서 선택할 수 있는 치료 옵션이라는 점과 이를 통해 누적된 데이터가 상대적으로 더 풍부하다는 점에서도 의료진이 고려할 수밖에 없는 요소이기도 하다. 실제 진료심사평가위원회 심의 승인 건수에 따르면 2019년 4월 급여 적용 후 2021년 2월까지 최소 약 132명의 SMA 환자들이 급여를 통해 스핀라자 치료를 받은 것으로 조사됐다. 에브리스디의 경우 SMN2 유전자의 미성숙 전령 RNA(pre-mRNA)에 결합해 유전자 돌연변이로 인한 결함 부분을 보완해 생존운동신경세포(SMN) 단백질의 농도를 증가시키고 유지하는 기전으로 작용하는 특징을 가지고 있다. 이러한 기전을 기반으로, 에브리스디는 혈관-뇌 장벽을 통과할 수 있으며 중추신경계를 포함한 신체의 모든 부분에 골고루 분포, 전신에 SMN 단백질을 증가시킨다. 또한, 연령 및 체중에 따른 환자 맞춤 처방으로, 권장 용량에 해당하는 액상형 제제를 1일 1회 경구 복용하며 자가 관리가 가능하다는 점에서 척수강을 통한 치료 제한이 있었단 환자 치료가 가능하다는 점을 강조하고 있다. 졸겐스마는 SMN1 유전자에 이중대립형질 돌연변이가 있는 SMA 환자 중 SMA 1형의 임상적 진단이 있는 경우나 SMN2 유전자 복제수가 3개 이하인 경우에 사용 허가됐다. 재조합 바이러스(AAV9)로 만들어진 대체본을 영유아 정맥에 투여하면 대체본이 SMN1 유전자 역할을 하면서 단백질을 생성한다. 단 한 번의 치료로 완치를 기대할 수 있다는 점에서 큰 기대를 받는 모습이다. 서울대학교병원 소아과 채종희 교수(희귀질환‧정밀의료센터장)는 "비용과 별개로 환자의 입장에서는 선택할 수 있는 옵션이 넓어진다는 점이 긍정적이다"며 "하지만 지금까지의 데이터로는 치료제의 효용성성 부분에서 약효가 어떤 약재가 더 좋다고 평가하긴 어렵다"고 말했다. 이어 채 교수는 "결국 직접 비교(direct comparison)가 불가능하다는 점에서 약재를 표율성을 평가할 객관적인 데이터가 부족하다는 게 지금의 한계"라며 "가장 효율적으로 사용할 수 있는 환자군에게 약제를 잘 선택할 수 있는 컨센서스를 모으는 과정이 필요하게 될 것"이라고 설명했다. 스핀라자 유일한 급여권…후속 경쟁도 '급여'관건 SMA는 희귀질환인 만큼 환자가 소수이지만 시장 규모를 봤을 때는 스핀라자가 지난해만 약 720억의 매출을 올릴 정도로 규모가 작지 않다. 다르게 이야기하면 SMA 치료제의 비용이 그만큼 비싸다는 이야기. 실제 올해 킴리아나 졸겐스마 등 초고가 치료제가 주목받고 있지만 여전히 급여등재 기준 가장 고가의 약은 스핀라자다. 스핀라자는 첫해 투약에 약 5억5000만원이 들고 매년 2억~3억 원가량의 비용이 드는 것으로 알려져 있다. 이중 환자 본인부담금은 총 비용의 10%다. 결국 초고가 치료제라는 점을 감안했을 때 에브리스디나 졸겐스마가 '급여'라는 문턱을 넘지 못한다면 스핀라자와 경쟁 출발선상에 서는 것이 쉽지 않다는 의미이기도 하다. 채 교수는 "조심스러운 이야기지만 희귀질환이고 비용이 비싸기 때문에 약의 효과를 기대하기 어렵거나 효과가 미미할 경우 약을 투여하는 것이 어렵다"며 "치료에 대해 불필요한 의료비용을 줄이는 사회적 합의에 대한 이야기가 있듯이 비용적인 부분을 고려하지 않을 수 없다"고 설명했다. 스핀라자 제품사진. 이런 관점에서 상대적으로 에브리스디가 넘을 급여 허들이 더 낮을 것으로 예상되고 있다. 에브리스디는 앞서 등재된 스핀라자보다 비용이 더 저렴하다고 알려져 있기 때문. 국내보다 먼저 3가지 치료제가 등장한 미국 시장을 살펴보면 아이큐비아 기준 에브리스디가 2020년 8월 미국 승인을 받은 뒤 3분기 900만 달러(한화 약 99억원)에서 4분기 5100만 달러(한화 약 563억원)를 기록했다. 또 지난 1분기에는 8700만 달러(약 961억원)까지 성장해 스핀라자와 졸겐스마 대비 매출은 가장 적지만, 추세로는 가장 빠르게 늘어나는 모습이다. 결국 비용적인 부분과 경구라는 편의성이 시장에서 인정받고 있다는 것으로 해석이 가능해진다. 졸겐스마 역시 미국 시장에서 꾸준한 매출을 보이며 안착하고 있지만 국내 시장 점유율에 급여 등재 여부가 큰 영향을 미친다는 점을 고려했을 때 가장 큰 허들을 넘어야하는 상태다. 실제 졸겐스마는 한번만 투약하기 때문에 미국에서 25억원, 일본에서는 약 18억9000만원의 약가가 책정돼 있다. 스핀라자도 매년 2~3억원가량의 약값이 들기 때문에 장기적으로는 가격이 비슷한 수 있지만 현 급여제도 안에서 한번에 20억 가량을 비용을 어떻게 녹일 수 있을 것인지는 여전히 논란이 많은 상태다. 이에 대해 최근 건강보험심사평가원 이진수 진료심사평가위원장은 "(졸겐스마)1회 투약비용이 25억으로 곧 급여를 어떻게 해야 하는지 고민 중"이라며 "적절한 치료 대상을 선정해 비용 대비 효과를 더욱 고민해야 할 것으로 보인다"고 말했다. 또 이 위원장은 "앞으로 더 많은 신약, 고가항암제, 중증희귀·난치 치료제가 나올 텐데 어떻게 적절하게 사용해야 할지 고민이다"며 "활용 방안이 사전승인제도라 생각하고, 더 안정적으로 사용할 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다. '미충족 수요'영역 선점 후속 경쟁 판도 핵심 다만, 이미 글로벌에서 SMA 치료제의 경쟁이 시작한 상황에서 장기적으로 국내에서의 경쟁은 불가피한 상황. 이러한 관점에서 선발주자인 스핀라자는 환자들이 여로 옵션을 효과적으로 쓸 수 있도록 장기데이터와 스위칭 데이터 등을 쌓는데 집중하고 있다. 현재 바이오젠은 SMA 질환 정복에 의의를 두고 상대적으로 SMA 임상 데이터가 많지 않은 성인 환자까지 모든 연령대의 환자를 포함해 스핀라자 고용량에서 더 높은 효과와 안전성을 평가하기 위한 DEVOTE 연구를 진행하고 있다. 또 졸겐스마 투여 후에도 임상적 요구가 충족되지 않은 환자를 대상으로 스핀라자의 임상적 유용성을 확인하는 RESPOND 4상 임상 연구를 진행 중이다. RESPOND 연구는 2021년 1월 첫 환자를 등록했으며 2년 간 공개임상시험으로 진행될 예정이다. (왼쪽부터)에브리스디, 졸겐스마 제품사진. 이밖에도 여전히 SMA치료 영역에서도 치료옵션이 부족한 후기 발현형 SMA 환자에서 치료가능성을 확인하고 있다. 최근 발표된 리얼월드데이터(RWD, Real-World Data)에 따르면 스핀라자는 성인 환자를 포함한 후기 발현형(later-onset) SMA 환자에서도 치료 효과가 확인됐다. 의학전문학술지인 란셋 뉴롤로지(the Lancet Neurology)에 게재된 독립 관찰 연구에 따르면, 스핀라자 치료를 받은 SMA 2형 또는 3형 환자 57명은 해머스미스 운동 기능 척도 확장판(HFMSE) 점수에서 평균 3.12점의 임상적으로 유의미한 개선을 보였다. 에브리스디 역시 SUNFISH part 2 연구를 통해 2세에서 25세까지의 제2형 및 제3형척수성 근위축증 환자 180명을 대상으로 에브리스디의 유효성과 안전성을 확인한 결과 투여 2년 동안 운동기능이 유지되거나 지속적인 개선을 보였고 투여 1년차에 관찰된 기능 향상이 2년차에도 유지 또는 개선되는 것이 확인됐다. 칠곡경북대병원 신경과 박진성 교수는 "SMA 치료제가 소아에서 효과를 보인 만큼 후발형, 성인 SMA 환자에서 효과가 있는지 당연히 의문을 가지게 되는 것"이라며 "이미 유럽은 선제적으로 적응증을 확장해 치료하고 있고 최근에는 후발형 SMA 환자에서 치료 효과가 있다는 논문이 나오고 있다"고 설명했다. 이어 박 교수는 "후발형 SMA환자들이 여전히 치료제 개발해도 불구하고 혜택을 보지 못하는 상황"이라며 "성인에게도 치료제의 효과가 있다면 임상 데이터를 기반으로 확장될 필요는 있어 보인다"고 강조했다. 끝으로 채 교수는 SMA 영역에서 여러 치료제가 등장한 것은 다른 희귀질환 치료제 개발에도 긍정적인 역할을 할 것으로 전망했다. 채 교수는 "SMA 치료제가 유전체 치료 시장의 첫 번째 문을 연 것으로 앞으로 희귀질환 치료제 개발의 초석 역할을 했다고 본다"며 "이후 많은 근육병 혹은 유전자 치료가 가능할 것으로 보이는 희귀질환 치료제 개발을 두고 제약회사에 주는 신호가 될 것"이라고 말했다. 그는 이어 "물꼬가 트였기 때문에 당연히 투자도 늘고 개발도 활발하게 진행 될 것"이라며 "서울대병원도 정부과제 등을 통해 그런 일들을 준비하고 있고 연구를 시작을 위한 노력을 진행 중이다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 글루카곤 유사 펩티드 1 수용체 작용제(GLP-1 RA)가 제2형 당뇨병(T2DM) 환자의 1차 주사 치료제로 권장되면서 인슐린에서 처방 약제 전환 이후 예후에 대한 관심이 집중되고 있다. 국내에서 진행된 리얼월드데이터 임상에서는 전환 6개월 후 HbA1c 농도와 체중이 기준선보다 유의하게 낮아 환자 편의성 및 효과 두마리 토끼를 잡은 것으로 나타났다. 7일 대한당뇨병학회는 온라인 방식의 춘계학술대회를 개최하고 최근 부상하고 있는 GLP-1 RA의 임상적 효용을 점검하는 자리를 마련했다. GLP-1 RA 성분중 하나인 둘라글루타이드(상품명 트루리시티)는 T2DM의 주 1회 치료를 위해 승인된 약물이다. 주 1회 투약하면 되기 때문에 편의성 면에서는 관심을 모았지만 약효가 7일째까지 꾸준히 유지되는지 여부에 대해선 이견이 있었다. 이지우 한림대 동탄성심병원 내분비내과 연구진은 국내에서 진행한 둘라글루타이드 스위칭 리얼월드데이터를 7일 당뇨병학회에서 공개했다. 이에 따라 이지우 한림대 동탄성심병원 내분비내과 교수 등 연구진은 인슐린에서 둘라글루타이드 요법으로의 전환 이후 영향을 조사한 연구가 거의 없다는 점에 착안, 분석에 들어갔다. 연구진은 2017년 1월부터 2019년 12월까지 서울아산병원에서 인슐린에서 둘라글루타이드 치료로 전환한 환자의 전자 의료기록에서 혈당 수치 변화 등을 후향적으로 검토했다. 초기 대상자는 120명이었지만 이중 부작용(n=11), 통제되지 않은 포도당 수준(n=10) 및 경구용 당뇨약으로 약제 변경(n=1)으로 인해 일부는 3개월 후 둘라글루타이드 투약을 중단했다. 나머지 98명의 환자는 최소 6개월 동안 주 1회 둘라글루타이드로 지속적으로 치료를 받았다. 주요 연구 목표는 기준선에서 약제 전환 후 당화혈색소(HbA1c) 수치의 변화였다. 2차 연구 목표는 기준선에서 6개월 간의 공복혈당(FPG) 수치 및 체중 변화였다. 분석 결과 8.2였던 당화혈색소 수치는 전환 6개월 후 7.3으로 줄어들었다. 다만 공복혈당 수치는 기저치 150.2에서 다소 상승한 151.3을 기록했다. 체중은 72.7kg에서 6개월 후 평균 70.9kg으로 1.75kg 감소했다. 일변량 선형 회귀 분석에서는 더 젊은 연령 일수록, 더 높은 당화혈색소·공복혈당 수치가 있을 수록 더 많은 체중, 더 긴 T2DM 기간을 가질수록 기준선에서 6개월 후 더 큰 감소세가 나타났다. 연구진은 "다중 선형 회귀 분석에서는 더 높은 당화혈색소를 가질수록 전환 후 당화혈색소가 더 크게 감소해, 기준선 당화혈색소가 예후를 예측하는 독립 인자로 작용했다"며 "반면 체중, 당뇨병 기간 및 사구체여과율 수치는 당화혈색소 감소와 독립적으로 연관되지 않았다"고 설명했다. 이상 반응은 둘라글루타이드 치료 3개월 후 120명 중 39명(32.5%), 6개월 후 98명 중 8명(8.2%)에서 보고됐다. 치료 3개월 후 120명의 환자 중 11명(9.2%)이 부작용으로 인해 둘라글루타이드 투약을 중단했다. 가장 흔한 부작용은 위장 장애(3개월째 29.2%, 6개월째 7.1%), 메스꺼움(3개월째 19.2%, 6개월째 5.1%)이었지만, 전체 환자중 저혈당증은 보고되지 않았다. 연구진은 "이번 실제 임상 치료를 통해 둘라글루타이드가 인슐린 요법의 대안이 될 수 있다는 걸 확인했다"며 "둘라글루타이드는 인슐린 치료에서 관찰되는 저혈당증을 피하면서 혈당 조절을 개선하고 체중을 줄일 수 있다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 이중억제기전을 가진 '표적 건선 신약(항체의약품)'이 현행 생물학적제제 대형품목인 '휴미라'와의 직접비교를 단행하며 우월성 검증에 마침표를 찍었다. 휴미라를 투약받다 약물치료를 전환한 환자에서도 피부병변 개선혜택을 최대 1년간 유지했다는 대목과, 중증 부작용 발생에 있어서도 합격점을 받아 추후 후발 경쟁에 귀추가 주목되는 이유다. 더욱이 인터루킨-17A와 F(IL-17A, F)를 선택적으로 억제하는 이중 특이적 단일클론항체약인 '비메키주맙(bimekizumab)'이 겨냥한 시장이, 현재 건선 치료제 시장을 리딩하고 있는 IL-17A 억제제 '코센틱스(제조사 노바티스)'와 '탈츠(제조사 릴리)' 등이 포진하고 있다는 점도 계열약 경쟁에 이목이 쏠린다. 계속되는 신약의 추가로 항체 건선약 시장이 점점 더 치열한 경쟁을 예고하고 있다. 비메키주맙의 직접비교(헤드투헤드) 3상임상인 'BE SURE 연구'의 최종 분석 결과, 대조군으로 잡혔던 휴미라(아달리무맙)에 우월성 검증을 끝마쳤다. 이미 작년말, 비메키주맙은 주요 분석결과 일부를 선보이면서 우월성 비교에 가능성을 던졌는데 전체 세부 데이터 공개는 이번이 처음이었다. 해당 구연발표 자료는 29일부터 31일(현지시간)까지 온라인으로 진행된 올해 유럽피부과학회(European Academy of Dermatology and Venereology Congress) 연례회의에서 논이됐다. 개발사인 UCB제약은 작년 10월 비메키주맙과 얀센의 판상 건선 치료제인 '스텔라라'의 효능을 직접 저울질한 3상임상 'BE VIVID 연구'에서도 우월성을 입증한 바 있다. 결과적으로 IL-12 및 IL-23을 선택적으로 억제하는 스텔라라에 이어, TNF 억제제인 휴미라와의 비교에서까지 앞선 혜택을 확보했다는 얘기다. 현재 국내에서도 인터루킨 억제제 계열 건선약 시장은, 선발품목인 얀센 스텔라라(우스테키누맙)에 뒤이어 노바티스 '코센틱스(세쿠키누맙)', 얀센 '트렘피어(구셀쿠맙)', 릴리 '탈츠(익세키주맙)', 애브비 '스카이리치(리산키주맙)' 등이 처방경쟁에 가세하면서 400억원 규모로 몸집을 불리고 있다. 실제 올해 상반기까지 누적 매출실적(IQVIA 기준)을 보면, 스텔라라 127억원, 코센틱스 86억원, 트렘피어 55억원, 탈츠 22억원 등으로 집계됐다. 피부병변 개선 지속효과 우월해 "중증 이상반응 휴미라 더 높아" 일단 이번 학회에 발표된 비메키주맙 BE SURE 최종 분석자료는, 두 가지 측면에서 건선 치료제로의 혜택을 분명히 했다. 피부 병변의 90% 이상이 개선된 건선 영역과 중증도 지수(PASI 90) 및 피부 투명도를 평가하는 국제평가지표(IGA)를 놓고, 치료 16주차에 아달리무맙과의 비교에서 모두 앞선 결과지를 보인 것이다. 더불어 치료 16주 및 24주차 PASI 100 지표 비교도 마찬가지였다. 특히, 연구시작 당시부터 비메키주맙으로 치료를 시작한 환자군의 경우 최대 1년까지 치료 반응률을 유지한 것으로 나타났다. 또 아달리무맙에서 비메키주맙으로 약물치료를 전환한 경우(스위칭 환자군)에서도 피부 병변해소 반응 속도가 증가한 것이다. 책임저자인 영국 맨체스터의대 리차드 와렌(Richard Warren) 교수는 발표를 통해 "건선 치료제로 가장 흔하게 사용되는 약제와의 비교에서 유의한 데이터를 확인했다는 것이 임상의 핵심"이라며 "약제 전환군에서도 이러한 치료혜택을 보고한 것도 시사하는 바가 크다"고 평가했다. 세부 데이터를 살펴보면, 비메키주맙 치료군에서는 치료 16주차 PASI 90 지표와 관련해 86.2%를, 휴미라 치료군에서는 47.2%를 나타냈다. IGA 0/1 지표를 놓고는 비메키주맙 치료군 85.3%, 휴미라 치료군에서는 57.2%를 보고했다. 무엇보다, PASI 100 지표 달성률에서는 두 배 이상의 격차를 확인했다는 대목이다. 치료 16주차 PASI 100 지표는 비메키주맙 치료군 60.8%, 휴미라군 23.9%였으며 치료 24주차까지 연장한 경우에서도 각각 66.8%와 29.6%로 상당한 차이가 관찰됐다. 더불어 복합 평가지표였던 PASI 90, PASI 100 및 IGA 0/1 지표 비교에서도, 비메키주맙 투약군에서는 치료 56주차까지 이러한 반응률을 유지했다. 아달리무맙에서 비메키주맙으로 치료를 전환한 환자군도 예외는 아니었다. 안전성과 관련해서는 치료로 인한 응급이상반응 발생률(TEAEs)은 비슷한 수준을 보고했다. 치료로 인한 응급이상반응 및 중증 TEAEs 발생률은 비메키주맙 치료군이 71.5%, 1.6%였으며, 휴미라 치료군에서는 69.8%, 3.1%로 중증 이상반응 발생은 오히려 휴미라 치료군에서 다소 높게 나타났다. 이와 관련해 가장 흔하게 관찰된 이상반응은 인후두염(20.9%)을 비롯한 구강 칸디다감염증(16.2%), 상기도 감염증(9.0%) 순이었다. 이외 자살 행동이나 염증성 장질환, 주요심장사건(MACE) 발생 등의 중증 부작용은 관찰되지 않았다. 한편 건선 치료제 시장에서 IL-17A 억제제들의 처방 적응증 경쟁도 치열한 상황이다. 코센틱스는 판상 건선 및 건선성 관절염, 강직성 척추염을 적응증으로 가지고 있는 가운데, 릴리의 탈츠는 작년 10월 강직성 척추염을 적응증으로 추가 확대받으며 코센틱스와의 경쟁구도를 분명히 했다. 이번 임상을 발표한 비메키주맙은, 현재 건선 이외에도 건선성 관절염 및 강직성 척추염, 비방사선학적 척추관절염에서 임상을 진행하고 있으며 오는 2021년 말경 임상자료가 차례로 공개될 예정이다.

메디칼타임즈=최선 기자 당뇨병 치료제 가드렛이 여러 DPP-4 억제제간의 관찰 연구를 통해 우수성을 입증했다. JW중외제약은 아나글립틴 외 DPP-4 억제제를 통해 혈당 조절이 불충분했던 제2형 당뇨병 환자들이 가드렛(성분명 : 아나글립틴)을 복용했을 경우 우수한 효과와 안전성을 나타냈다는 임상 연구 결과가 '2020 대한당뇨병학회 국제학술대회(ICDM 2020)'에서 발표됐다고 7일 밝혔다. 제2형 당뇨병은 인슐린 결핍으로 발생하는 제1형 당뇨병과 달리 인슐린이 정상적으로 생성됨에도 불구하고 인슐린의 양이 적거나, 인슐린 저항성으로 인해 제 역할을 하지 못하는 경우를 일컫는다. 인슐린 주사 방식이 아닌, 혈당 강하제를 경구투여 함으로써 치료한다. DPP-4 억제제는 혈당을 낮춰주는 GLP-1을 분해하는 효소인 DPP-4 효소를 억제해 GLP-1의 작용시간을 연장해 당뇨병을 치료하는 약제다. 비중재적‧단일군‧오픈라벨‧다기관 관찰연구 방식으로 진행된 이번 연구는 가톨릭대학교 내분비내과 김성래 교수의 주도로 2017년 11월부터 2019년 12월까지 등록된 환자들을 대상으로 진행했다. 아나글립틴 외 DPP-4 억제제를 복용했음에도 혈당 조절이 불충분했던 19세 이상 환자 1,761명을 대상으로 치료 약물을 아나글립틴 제제로 전환하고 12주 간의 추적관찰을 통해 혈당 조절 효과와 안전성을 분석했다. 총 1,761명의 환자들이 연구에 등록됐고, 12주 간의 안전성 분석에는 1,415명, 유효성 분석에는 1,178명이 포함됐다. 환자들의 평균 연령은 63.58세였으며, 평균 유병기간은 9.29년이었다. 12주 시점 당화혈색소 검사 결과, 7.0% 미만 도달률은 33.6%, 6.5% 미만 도달률은 10.4%를 기록해 가드렛 투여군의 추가적인 혈당 강하 효과를 확인할 수 있었다. 또 가드렛 전환 투여 이후 당화혈색소 변화 수치를 분석한 결과, 기존 약제 투여 대비 평균 0.59%가 감소돼 타 DPP-4 억제제와 비교해 당화혈색소가 유의하게 개선됐다는 점을 입증했다. 안전성 평가에서는 약물 이상반응(0.64%), 중대한 이상반응(0.71%) 등 비교적 낮은 이상반응 발생률을 보였다. 특히 중대한 약물 이상반응은 발견되지 않았다. JW중외제약 관계자는 "실제 임상 현장에서는 다양한 DPP-4 억제제가 처방되지만 지금까지 약효과 선택성의 차이는 명확하지 않았다"며 "이번 임상 시험을 통해 DPP-4 억제제로 치료를 받고 있음에도 혈당 조절이 불충분한 환자들에게 좋은 선택안이 될 것으로 기대된다"고 말했다. 가드렛의 보험약가는 100mg 1정당 369원이며, 1일 2정 복용 시 738원이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 약물 치료분야 골절 예방과 골밀도 개선효과를 앞세운 항체 신약들의 진입이 늘어나면서, 장기간 순차치료 전략이나 약물 유지요법에도 변화의 속도가 빨라지고 있다. 고위험군 환자와 초고위험군 환자의 위험도를 세분화해 일차 약제 사용부터 약제 전환 전략까지, 치료지침에 손질이 불가피한 상황이기 때문이다. 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 특히 올해 학회에는 1000여편에 달하는 신규 임상 연구데이터가 제출되면서, 장기간 약물치료와 순차치료 전략에 대한 효과 및 안전성 평가가 주를 이뤘다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐다. 특히 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을 초고위험군에, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 각각 찍힌 것이다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 다만 세부 환자군별 약물 치료전략을 놓고는, 로모소주맙 등의 항체 신약들의 역할이 한층 부각된 게 차별점이었다. 이와 관련, 국내에서도 최근 골형성과 골흡수억제를 동시에 갖고 있는 골다공증 신약 로모소주맙이 식약처 허가 1년 3개월 만에 심평원으로부터 '급여적정성'을 인정받으면서 건강보험 급여 초읽기에 들어간 상태다. 9월 중순 건강보험심사평가원이 주관한 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 심의결과에서, 암젠코리아의 골다공증약인 '이베니티주 프리필드시린지(로모소주맙)'가 단독으로 상정된 것. 결과적으로 건보공단과의 약가협상만 무난하게 통과한다면 복지부 산하 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 이르면 올해 내 건강보험 급여로 전환될 수도 있는 상황이다. 고위험군 및 초고위험군 분류, 일차약제 선정 및 스위칭 전략 차등 올해 개정 지침들에서의 가장 큰 변화로는, 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 대목이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 분류한 것. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲골절위험도 예측프로그램(FRAX) 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 사용후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 초고위험군 로모소주맙 역할 확대, 데노수맙 투약 중단땐 부정적 영향 언급 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 강조됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정 지침에서는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 한편 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 이전 가이드라인들에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼냈다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 코로나19로 병원 방문이 어려워지며 희귀질환 환자들마저 어려움을 호소하고 있다. 평생 치료를 이어가야 하는 희귀질환 환자들은 병원 방문을 당장 멈출 수 없기 때문이다. 실제로 파브리병 지원 그룹인 FSIG(Fabry Support & Information Group)는 코로나19 유행 상황에서의 파브리병 진료에 대해 Q&A 형태로 주의사항을 안내한 바 있다. 전문가들은 파브리병 환자가 지속적으로 병원을 방문, ERT 치료를 받는 것은 코로나19 감염 위험이 있으므로 반드시 의사와 상의해야 한다고 권고한다. 감염 위험이 주사 치료를 건너뛰는 것 보다 더 위험하다는 것도 반드시 고려해야 하는 부분. 팬데믹 시대에는 희귀질환자의 치료에 다른 접근법이 필요하다는 뜻이다. 경구용 파브리병 치료제는 이미 1년 전 급여화된 상황. 파브리병 환자들은 가정에서 경구약을 복용하며 감염 위험에 대처하고 있을까? 임상 현장에선 다른 목소리가 들린다. 2주에 1번 병원을 방문하는 주사요법을 1년 이상 유지해야 하는데다가 급여화의 문턱을 넘어서도 처방일수가 30일로 제한돼 한달에 한번은 병원에 방문해야 하기 때문이다. 이에 따라 의사와 환자들은 경구용 파브리병 치료제를 1차 치료제로 전환하고 처방일수 확대를 요구하는 목소리가 높아지고 있다. 희귀질환 울산, 경남권역센터장을 역임하고 있는 부산양산대 전종근 교수로부터 코로나 시대에 필요한 파브리병 환자 치료법에 대해 들어봤다. 전종근 대한유전성대사질환학회 학술이사 ▲코로나 확산으로 대학병원에서 진료를 받아야 하는 희귀질환 환자들은 긴 대기줄이나 병원 방문 절차 등 여러 어려움이 있을 것 같다. 특히, 파브리병처럼 정기적으로 병원을 방문해야 하는 환자들은 불편함을 있을 것 같은데 실제 어려움을 호소하는 경우가 있었는지? 실제 코로나로 인한 어려움은 모든 환자에게 해당 된다. 특히, 만성질환 환자이나 희귀질환을 가진 환자분들은 코로나 감염으로 인한 치사율이 높을 수 있다. 따라서, 파브리병 환자가 치료를 위해 2주에 한번씩 병원에 방문하는 것에 대해 환자도 부담이 될 뿐 아니라 의료진도 이에 대해 우려하는 부분이 있다. 또한, 파브리병 환자는 계절성에 매우 민감하다. 코로나가 확산 되는 것은 주로 여름이었는데, 환자들이 주로 여름에 통증을 호소한다. 외출이 어려운 가운데 병원에 오는 것에 어려움을 느꼈다. 겨울에도 통증이 심해지기 때문에 어려움을 겪을 것으로 예상된다. ▲기존의 파브리병 치료방법인 ERT 요법에 경구용 치료제가 출시된 지 1년이 됐다. 실제 처방하는 환자가 있는 지와 환자의 만족이나 반응(삶의 질 등)이 궁금하다. 현재까지 파브리병은 2주에 한번 효소대체요법을 맞는 ERT요법이 대표적인 치료법이었다. 하지만 작년 국내에도 경구용 치료제가 도입됐다. 현재 경구용 치료제는 40여개 국가에서 1000명 이상이 쓰고 있다. 반면, 아직 국내에서 경구용 치료제를 쓰는 경우는 많지 않다. 파브리병 환자가 많지 않을 뿐 아니라 해당 유전형을 보유한 환자가 많지 않기 때문이다. 게다가 갈라폴드는 2차 치료제로 되어 있어 제한이 있는 상황이다. 현재 갈라폴드를 사용하는 환자는 국내에서 5명 정도이다. 양산부산대에도 1명의 환자가 있다. ▲환자 한명이 ERT를 쓰다가 갈라폴드로 스위치 했다는 데 반응은 어떤가? 대학생이었는데 만족도가 매우 크다. 2주마다 학교 수업을 빠지고 병원에 와서 주사를 맞아야 하는 것을 매우 어려워했다. 경구용 약제로 바꾸고 시간을 자유롭게 쓸 수 있으니 매우 만족하고 있으며 삶의 질이 개선됐다고 말한다. 또한, 이 환자는 위장관 증상이 큰 케이스였는데 소화기 증상이 호전됐다. 심장이나 콩팥 모니터링에서도 ERT에서 경구용 약제로 변경하고 나서 안정되게 잘 유지되고 있다. ▲경구용 파브리병 치료제가 기존 ERT 요법과 비교해 어떤 장점이 있는 지 궁금하다. 실제 갈라폴드 스위칭 후 심장, 신장지표, 삶의 질, 통증, 소화기계 등임상적으로 개선된 부분이 있는지? 아직 경구용 약제가 나온 지 국내는 얼마 안됐다. 효소대체요법은 장기간 데이터가 축적되어 있는데 반해 아직 사용 기간이나 환자가 많지 않아서 지금 비교해서 무엇이 좋다고 결론을 내리는 것은 어려움이 있다. 장기적인 치료에 대한 연구가 필요할 듯 하다. ▲해외의 상황은 어떤지? 경구용 파브리병 치료제를 권고하거나 리얼월드 데이터가 발표된 것이 있는 지도 궁금하다. 해외에서는 갈라폴드가 3년 이상 사용돼 왔다. 해외 문헌이나 실제 사례를 보면 대부분 1차 치료제로 되어 있다. 물론 국가의 보험 급여에 따라 다를 테지만 대부분의 국가에서는 1차 치료제로 되어 있다. 해외에서는 신환으로 진단받는 경우 유전형이 확인되면 경구용 치료제를 주로 사용 한다. 대부분의 병원에서도 경구제를 선호하는 것으로 알고 있다. ▲올해 4월 이탈리아에서 전문가들이 모여 파브리병 치료에 있어 경구용 파브리병 치료제 사용을 권고하는 내용을 발표했다고 들었다. 이에 대해서 어떻게 생각하는지? 실제 기존의 효소 대체 요법과 비교해 갈라폴드의 동등성을 확인했다. 치료에 대한 큰 부작용 없고 ERT에 비교해 신장, 심장 기능등에 동등성을 입증했다. 1차 치료제로 충분히 사용할 수 있다는 의미이다. 실제 환자의 순응도를 높일 수 있고 최적화된 치료를 할 수 있다는 점에서 갈라폴드는 1차 치료제로 권고가 되고 있다. 이는 환자의 편의성뿐 아니라 의사의 입장에서도 경구용 치료제 갈라폴드가 환자의 순응도를 높이고 치료를 하는데 장점이 있다는 의미이다. ▲파브리병 환자 중 주사를 기피하는 경우는? 임상 외래에서 비교적 흔히 보여진다. 신환의 경우 주사로 치료 받는 것에 대해 상당히 거부감을 갖는 경우가 있다. 실제 본원에서도 2주마다 치료를 받는 다는 점에서 생활의 어려움으로 치료를 포기하는 경우도 있었다. 경구용 치료제라면 치료를 받겠다는 경우도 있었다. 이런 측면에서 경구용 치료제가 갖는 이점이 분명히 있다. ▲현재 국내에서 경구용 치료제로 변경을 원하는 모든 환자들이 처방을 받을 수 있나? 우선 순응형이냐 비순응형이냐 유전자 검사를 해야 한다. 하지만, 앞서 말한 바와 같이 국내는 다른 나라와 달리 1년 간 효소대체요법을 받고 난 뒤 경구용 치료제로 변경 할 수 있다. 또, 16세 이상이어야 한다. 신장(사구체여과율)이 어느 정도 기능을 해야 경구용 치료제를 쓸 수 있다. ▲연령 등 제한사항에 대한 의학적이 기준이 있는지? 신장 기능을 못할 경우에는 경구용 치료제의 제한이 있다. 단지 ERT 치료를 1년 간 해야 한다는 것은 의학적 근거는 아니라고 생각한다. 심평원에서 급여화하는 중에 나라마다 가이드라인을 확인하며 호주의 보험 정책 기준을 국내에 벤치마킹 한 것으로 생각된다. 현재 갈라폴드는 호주와 국내만 2차 치료제로 되어 있고 다른 나라들은 1차 치료제로 되어 있다. 소아에 대한 기준은 임상 연구가 부족한 상태라, 연구가 진행 된 뒤 변경 될 수 있을 듯 하다. ▲파브리병 치료 접근성을 높이기 위한 방법은? 특히 제도적으로 개선해야 할 부분이 있는지? 파브리병 진단에 있어서 국내 환자 수는 다른 나라 특히, 일본과 비교해서도 매우 낮은진단율을 보이고 있다. 숨어있는 환자를 찾아서 진단율을 높이고 조기 치료 하는 것이 필요하다. 다학제적인 접근을 통해 환자를 발굴해야 하고 진단에 있어 고도화된 체계가 필요하다. 주요 종합 대학 병원의 경우에는 희귀질환 진단 체계가 잘 되어 있지만 1,2차 병원에서도 파브리병에 대한 인지도를 높이고 의심 환자를 찾아내는 시스템이 확립되어야 하며 지역에서도 진단 체계가 확립 돼야 한다.