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만성질환관리료 사후관리 돌입…개원가 비상

고신정
발행날짜: 2009-05-12 06:50:03
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심평원, 2006~2007년 진료분…기준 초과시 환수

심평원이 만성질환관리료에 대한 사후관리에 들어가기로 했다.

사후관리대상은 2006~2007년 진료분으로, 수진자당 연간 12회로 정해진 횟수기준을 초과한 경우 환수조치가 진행될 예정이다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 "1차 심사단계에서 수진별 실시획수 확인이 곤란한 만성질환관리료를 사후관리 항목으로 선정, 관리를 진행하기로 했다"고 11일 밝혔다.

심평원이 만성질환관리료 항목을 대상으로 사후관리를 실시하는 것은 이번이 처음.

사후관리대상은 2006년과 2007년 진료분(지급분)으로, 실시횟수 산정기준 초과여부에 초점을 두고 있다. 한 환자에 대해 연 12회로 제한한 규정이 제대로 지켜지고 있는지를 점검하겠다는 것이다.

실제 현 급여기준에 따르면 만성질환관리료는 기관당 한 환자에 대해 연간 12회(단 월 2회 이내) 산정할 수 있으며, 급여기준 세부사항에서는 동일 요양기관내 다른 진료과목의 의사가 각각의 상병에 실시한 경우에는 이를 각각 산정할 수 있도록 하고 있다.

다시 말해 동일 요양기관, 동일 진료과목에서 한 환자에게 산정할 수 있는 만성질환관리료는 연간 최고 12회로, 이를 초과해 비용을 산정했다면 그 초과분만큼환수대상이 된다는 얘기다.

심평원 관계자는 "1차 심사를 통해 만성질환관리료의 급여기준 준수여부를 점검하고 있으나, 회계연도를 기준으로 한 횟수제한의 경우 심사시 확인이 곤란한 부분이 있다"면서 "이에 수진자별 실시횟수 제안이 준수되고 있는지 여부를 파악하고자 사후관리를 진행키로 했다"고 밝혔다.

심평원은 청구데이터를 정밀 확인하는 등의 방법으로 오는 7월까지 사후관리 작업을 마무리 한다는 계획.

특히 심평원은 이 과정에서 산정기준 초과가 확인된 경우, 추후 정산을 통해 환수를 진행한다는 방침이어서 향후 개원가에 적지 않은 타격이 예상된다.

만성질환관리료 관련 급여기준
○ 건강보험행위급여·비급여목록표 및 급여상대가치점수제1편제2부제1장가-14
(만성질환관리료, AH200)

- 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 요양기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통해 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우 산정

- 의원급 요양기관 외래 내원한 재진 환자로 아래 상병(총11개)을 주 상병으로 실시한 경우 산정
①고혈압(I13~I13,I15) ②당뇨(E10~E14) ③정신 및 행동장애(F00~F99, G40~G41) ④호흡기결핵(A15~A16, A19) ⑤심장질환(I15~I09,I20~I27,I30~I52) ⑥대뇌혈관질환(I60~I69) ⑦신경계질환(G00~G37,G43~G83) ⑧악성신생물(C00~C97,D00~D09) ⑨간의 질환(B18, B19,K70~K77) ⑩갑상선의 장애(E00~E07) ⑪만성신부전증(N18)

- 산정기준: 기관 당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(월2회 이내) 산정

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
(고시 제2005-44호 2005.7.1시행)

동일의사가 만성질환관리를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시 하더라도 만성질환관리료는 연간 12회 이내(월 2회 이내)만 산정하며, 동일 요양기관 내 다른 진료과목의 의사가 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시 한 경우에는 각각 산정할 수 있음.

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