소아재활치료 의료자문이 시작된 이후 발달지연아동의 보험금 지급 거절이 급증했다는 지적이 제기됐다. 일각에선 우려했던 실손보험사 횡포의 서막이라는 우려가 높다.

16일, 국회 정무위원회 신장식 의원(조국혁신당)이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 발달지연아동과 관련해 실손보험금 미지급을 둘러싼 분쟁이 대폭 늘어난 것으로 나타났다.

실제로 2021년 금융감독원에 접수, 처리된 발달지연아동 관련 분쟁 건수는 6건이었지만 2022년 143건, 2023년에는 129건으로 대폭 증가했다. 올해는 7월까지 66건이 접수됐다.

보험금 미지급 분쟁 급증의 내막을 살펴보면 2021년, 소아재활치료 관련해 의료자문을 실시하면서부터다. 현대해상은 자체적으로 '주치의 소견 책임심사제'를 도입, 운영 중이다.

보험사와 소비자가 보험금 지급사유에 합의하지 못하는 경우에는 의료자문을 실시한다. 이 과정에서 소아재활치료 관련 의료자문을 실시하는데 2021년 379 건에서 2022년 2029 건, 2023년 1996건, 2024년 상반기에만 854건으로 급증세다.

이중 99%는 질병분류코드상 R코드로 실손보험금 지급 면책대상에 해당하지 않는 경우였다.

의료자문 후 진단코드가 변경된 경우는 2021년 58건에서 2022 년 724건, 2023년 972건, 2024년 상반기 508건을 기록했다. 진단코드 변경 비율도 매년 늘고있다. 2021년 소아재활치료 관련 의료자문 이후 진단코드가 변경된 비율은 실시 건수의 15.3%인데 반해 2022년에는 35.7%, 2023년에는 48.7%로 상승했다.

특히 올해의 경우 진단코드 변경 비율은 59.5%로 절반을 넘어섰다. 진단코드가 F로 변경될 경우 보험사는 약관의 면책조항에 따라 실손보험금 지급을 거부할 수 있다. 다시 말해 발달지연아동은 보험금 지급을 받을 수 없게 되는 결과를 초래한다.

이와 더불어 1차 의료자문 결과에 합의하지 못해 제3의 의료기관을 선정해 실시하는 의료자문(동시자문)도 증가했다. 소아재활치료 관련 동시자문 건수는 2021년 7건에서 2022년 73건, 2023년 141건, 2024년 상반기 88건으로 늘어났다 .

신장식 의원은 "발달지연아동 실손보험금 부지급을 둘러싼 분쟁이 증가하고 있는 원인을 짚을 것"이라며 "현대해상에서 자율적으로 시행하고 있는 '주치의 소견 책임심사제'가 취지대로 소비자 수용도를 높이고 분쟁을 예방하고 있는지 금감원에 질의할 것"이라고 밝혔다.