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엉뚱하게 새는 건보재정 막는 '이상징후 감지 시스템'

박양명
발행날짜: 2013-09-11 14:03:16
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심평원 심평포럼 서 소개 "상시 운영 중…재정안정에 기여할 것"

건강보험심사평가원이 자체 데이터를 이용해 건강보험 재정이 엉뚱하게 새 나가는 것을 막기 위한 시스템을 상시 운영하고 있다.

심평원은 11일 본원 대강당에서 '건강보험 지속발전을 위한 모니터링 및 평가체계 구축 전략'을 주제로 제29회 심평포럼을 개최했다.

정책분석팀 김동환 주임연구원은 심평원의 진료경향모니터링 시스템을 기반으로 운영하고 있는 '이상징후 모니터링 운영'에 대해 발표했다.

진료경향모니터링 시스템은 월별, 분기별, 반기별, 연간 심사결정자료 등을 통해 기준, 시점별 건강보험 진료비 변동 경향을 분석하는 것이다.

이상감지체계
김 연구원은 "건보 재정은 한정돼 있다. 예상치 못하거나 계획하지 않았던 신규지출이 발생하거나 계획했지만 예측하지 못한 진료비를 초과지출했을 때 재정 압박을 받게 된다"고 설명했다.

그러면서 2000년대 중반 요실금 진료비 급등 상황을 대표 사례로 소개했다.

요실금 진료비가 2002년 74억원에서 2007년 509억원으로 6.9배나 증가했다. 환자 수도 3.3배 증가했다.

2006년 1월부터 요실금 수술 급여가 확대되면서 2005년에서 2006년 1년사이 환자가 2배가까이 급증했다.

김 연구원은 "요실금 수술기술의 발달과 함께 수술비에 대한 환자부담이 줄어 진료비가 급등했다"고 분석했다.

이러한 상황이 바탕이 돼 심평원은 2008년 진료경향모니터링시스템을 구축하고 올해 5월부터는 이상징후 모니터링도 상시 운영하고 있다.

심평원은 건강보험청구자료부터 보건의료관련 정책 및 소셜정보까지 포괄적 정보를 수집해 이상징후를 감지한다는 계획이다.

결과는 보건복지부에 정책자료로 제공하거나 심평원 업무와 연계해 활용할 예정이다.

김동환 연구원은 보험자종별, 요양기관종별, 입원/외래/조제, 연령, 지역, 성별 등의 자료를 분석해 얻은 몇가지 예를 소개했다.

계절효과를 점검해 발진티푸스는 계절적 요인에 의한 증감이 있다는 것을 예측할 수 있다.

정책변화, 급여확대 등의 중재효과 자료를 점검해보면 솔라리스주 급여로 후천성 용혈성 빈혈이 급증한 것을 확인할 수 있다.

김 연구원은 "진료비 지출에 대한 이상징후를 조기에 감지해서 재정압박을 사전에 예방하고, 그 크기를 줄이면 재정안정화에 기여할 수 있을 것"이라고 기대했다.

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