건강보험심사평가원이 새정부 국정과제인 4대 중증질환 보장성 강화를 위해 비급여 문제 해결에 집중할 계획이다.

신의료기술 시술기관 승인제도를 도입하고, 다양한 유형의 임의비급여 관리를 위한 법 기반을 만든다는 방침이다.

심평원은 앞으로 국정 과제와 심평원의 미래 발전 방향을 중심으로 세부적인 실행 계획을 짜고 최근 '의료심사평가 선진화 전략 실행 보고서'를 발간했다.

이번 보고서는 심평원이 지난해 자체적으로 꾸린 미래전략위원회가 제시한 미래 전략 실행과제에서 크게 벗어나지 않고 있다.

보고서는 ▲가치 기반 심사평가를 통한 의료 질과 효율성 향상 ▲전문가 중심의 심사평가체계 구축 ▲소비자 참여를 통한 투명성 확보 ▲미래 보건의료체계 방향 등 크게 4가지 부분으로 나눠져 있다.

보고서에는 각각의 과제에 대한 세부적인 타임라인과 주관부서까지 들어있어 신뢰성을 더하고 있다.

이중 눈에 띄는 것은 국정과제와 가장 크게 연관있는 비급여 문제 해결에 대한 계획이다.

우선 비급여의 주요 부분을 차지하는 신의료기술의 적극적 급여화를 위해 '신의료기술 시술기관 승인제도'를 올 하반기 시범사업을 목표로 추진한다.

신의료기술 중 난이도가 높은 시술, 경제성 판단이 모호한 신의료기술 등을 시설과 인력, 장비가 일정 수준 이상인 의료기관에서만 시술을 허용하는 것이다.

이렇게 되면 현재 비급여인 신의료기술은 '신의료기술 시술기관' 승인을 받은 병원에서는 급여로 할 수 있다.

승인기관이 아닌 병의원에서 시술을 하면 비용을 환자나 보험자에게 청구할 수 없다.

심평원 계획에 따르면 올해 관련 연구용역을 진행하고, 법적 근거를 만든 후 하반기부터 시범사업을 실시한다. 내년에는 1년에 1~2개 신의료기술에 대해 제도를 본격 시행할 예정이다.

심평원은 또 임의비급여 중에서도 허가사항을 초과 사용한 약제나 재료, 행위 및 기기와 급여기준을 초과한 의료서비스는 급여기준을 변경해 급여범위에 포함되도록 할 계획이다.

의료계의 급여기준에 대한 불만 해결을 위해 임상 가이드라인 반영을 확대하고, 2015년까지 보험급여 규제적 성격이 강한 279개 항목의 급여기준을 검토한다.

별도로 산정할 수 없는 행위나 재료는 급여평가위원회를 통해 별도 산정 필요 여부를 판단하고 적정 수준의 별도 수가를 산정한다.

"적정성 평가, 2017년까지 전체 진료비의 56% 평가"

심평원은 비급여 문제 해결과 함께 가치에 기반을 둔 심사평가를 위해 '적정진료 협력병원 협약'을 구상중이다.

재정비중이 높고 과다이용이 우려되는 질병, 수술, 검사 등에 대해 의료기관 스스로 합의된 적응증에 따라 진료하도록 하고 인센티브를 제공해 자율적 적정진료를 유도하는 것이다.

현재 심평원이 진행하는 적정성평가 자료가 근거가 된다.

우선적으로 올 하반기 경피적관상동맥술(PCI) 적정진료 협력병원 시범사업을 진행한다는 계획이다.

적정성평가도 확대돼 2017년까지 10대 중증 및 만성질환, 30대 수술 및 기관단위 진료결과 평가가 추가된다. 이렇게 되면 전체 진료비의 절반이 넘는 56%가 평가대상이 된다.

이밖에도 내년 새롭게 지정되는 상급종합병원과 전문병원 지정기준에 의료의 질 평가도 반영된다.

일부 요양기관을 선정해 주기적, 체계적 원가조사를 추진하기 위한 표준요양기관 패널제도도 도입한다. 원가자료를 제공하는 요양기관에는 인센티브를 제공할 예정이다.

이에 대해 심평원은 "의료계의 적극적 협조가 특히 필요한 부분이다. 병협, 의협의 자발적 참여를 위한 방안이 필요하다"고 예측했다.