"의료기관이 심평원의 현지조사를 받지 않기 위해서는 허위청구 개념을 바로 인식하고 피해야 하며 사무장병원을 경계해야 한다."

보험심사간호사회는 21일 서울아산병원에서 '제4차 건강보험연수회'를 개최했다.

심평원 급여조사실 김재식 조사기획부장은 이날 특강에서 현지조사를 받지 않는 위한 9가지 사항을 제시했다.

김 부장은 "부당청구를 하면 처분 수위가 업무정지, 과징금에서 끝나는데 허위청구가 적발되면 여기에다 자격정지, 의료업 정지, 형사고발, 허위청구기관 명단 공포까지 가중되기 때문에 절대 하면 안된다"고 환기시켰다.

부당청구는 진료행위를 실제로 했지만 그 행위가 부정하게 이뤄지는 등 부정하게 청구한 진료비다. 본인부담금 과장 청구, 급여를 비급여로 청구 등이 속한다.

허위청구는 진료행위가 실제로 존재하지 않은 사실을 관련서류의 위조 변조 등 부정한 방법으로 진료비를 청구한 불법행위를 말한다. 입원 및 내원일수 중복청구, 미실시 약제 치료재료 행위료 청구 등이 해당된다.

그는 또 "사무장병원은 대법원 판결에 따르면 의사에게 잘못이 있으며, 건보공단에서는 사무장과 의사 연대책임으로 몰고 있기 때문에 피해야 한다"고 말했다.

이 밖에도 요양기관은 ▲심평원은 진료비를 청구한 후 6개월, 1년이 지나야 허위 부당 청구 사실을 확인 할 수 있음 ▲사회봉사활동(시설의 촉탁의, 종교단체 노인대학 등)에 주의 ▲제약회사 캠페인 주의 ▲의료인력, 식대 같은 차등수가에 주의 ▲수시로 바뀌는 고시 확인 ▲심평원이 실시하는 교육 참여 ▲병원 행정 책임은 병원장이라는 확고한 인식 등을 가져야 한다는 것이다.

김 부장은 특히 의료인의 마인드가 바뀌어야 하고 심평원 직원과 병원 사이의 의사소통이 원활해져야 한다고 강조했다.

그는 "병원장이 행정에 무관심한 경우가 많다"며 "현지조사를 통해 부당 허위 청구가 적발된 뒤에야 나는 몰랐다고 하는 황당한 경우도 있다. 심평원에서 실시하는 교육에 적극적으로 참여하는 등 행정에도 관심을 기울여야 한다"고 당부했다.