메디칼타임즈=문성호 기자인구 고령화에 따라 여러 혈관질환을 동반한 환자들이 늘어나면서 흔한 부정맥 중 하나인 심방세동 환자도 덩달아 늘어나고 있다.실제로 건강보험심사평가원에 따르면, 국내 심방세동 환자는 최근 5년 사이 30%나 증가한 것으로 나타났다. 게다가 심방세동 환자에서 뇌졸중 위험도가 높은 환자 또는 출혈 위험도 높은 환자의 비율이 계속 상승하는 추세다.이로 인해 임상현장에서는 출혈 위험이 큰 고령 심방세동 환자 대상 약물치료가 화두가 되고 있다. 10년 넘게 사용한 '직접작용 경구용 항응고제(Direct Oral Anti-Coagulant, DOAC)'에 대한 적절한 활용법이 새삼 주목을 받고 있는 것.영국 리버풀대 심혈관의학부 그레고리 립 교수는 고령환자에 DOAC 치료 시 출혈을 고려한 맞춤 치료가 필요하다고 평가했다.25일 영국 리버풀대 심혈관의학부 그레고리 립(Prof. Gregory Y.H. Lip) 교수를 만나 고령 심방세동 환자 대상 DOAC 사용전략을 들어봤다.DOAC 도입 10년, 맞춤 치료 트렌드 주목그레고리 립 교수는 최초로 DOAC 4종의(아픽사반, 리바록사반, 다비가트란, 에독사반) 대규모 리얼월드 데이터(RWD)를 분석한 'CORAZON' 연구의 공동 저자로 이름을 올린 바 있다. 해당 연구는 프랑스, 독일, 영국, 미국 4개국 의료 데이터베이스를 기반으로 80세 이상 고령 환자에 대한 하위그룹 분석도 진행됐다. 평가변수는 각 DOAC 간 뇌졸중 및 전신 색전증, 두개내출혈, 위장관 출혈, 모든 원인에 의한 사망 위험이었고, 특히나 치명적인 두개내출혈을 비롯해 뇌졸중 및 전신 색전증, 모든 원인에 의한 사망 위험은 4가지 DOAC간 유사한 수치를 보였다.다만, 여기서 주목된 부분은 아픽사반(제품명 엘리퀴스)의 위장관 출혈(GI Bleeding) 위험이 다른 DOAC에 비해 더 낮게 나타났다는 것이다.그레고리 립 교수는 "DOAC을 선택할 때는 환자가 어떤 프로파일을 가졌는지에 맞춰서 결정해야 한다. 가령, 환자가 출혈 위험이 높다고 예상된다면, 우선 출혈 위험성을 평가할 수 있다"며 "특정 DOAC이 임상시험이나 RWD를 통해 출혈 위험을 낮춰줄 수 있다는 점이 확인이 됐다"고 설명했다.이어 그는 "아픽사반이나 에독사반, 다비가트란 등을 사용하는 것이 출혈 위험을 낮춰줄 수 있고, 특히 CORAZON 연구를 통해 아픽사반이 위장관 출혈 위험이 더 낮게 나타났다는 점이 입증됐다"고 강조했다.오히려 그레고리 립 교수는 DOAC 처방에 따른 환자 출혈 시 치료 중단이 아닌 적극적인 대처에 따른 빠른 치료 재개가 올바른 접근법이라는 점을 제시했다. 그레고리 립 교수는 "실제 임상현장에서 위장관 출혈 발생 시 바로 치료를 중단하는 경우도 있는데 이는 상당히 위험할 수 있다. 치료를 중단하면 사망이나 뇌졸중처럼 더 안 좋은 예후로 이어 질수도 있기 때문"이라며 "위장관 출혈이 있을 때 근본적인 원인이 무엇인지를 파악하고, 이를 조절해 빠른 시간 내 항응고 치료를 재개하는 것이 올바른 접근법"이라고 설명했다.  이어 "위장관 출혈은 환자가 기존에 가지고 있는 용종, 대장 게실 등으로 인해 발생 할 수도 있기 때문"이라며 "의료진뿐만 아니라 환자도 DOAC이 출혈을 유발하는 것이 아니라 출혈을 일으킬 수 있는 성향을 조금 더 두드러지게 한다는 방향으로 이해하는 것이 좋다"고 평가했다.영국 리버풀대 심혈관의학부 그레고리 립 교수는 한국에서의 아픽사반 제네릭 의약품 출시를 두고서 안전성이나 효능이 충분히 검증된 오리지널 약제를 선택하는 의료진의 기조가 유지될 것이라고 예상했다."선택지 많은 DOAC, 약제 변경 신경 써야"여기에 지난 2월에는 비판막성 심방세동(NAVF) 환자 대상 DOAC 제제(아픽사반, 리바록사반) 전환에 따른 뇌졸중과 전신 색전증 및 주요 출혈 발생 위험을 평가한 대규모 리얼 월드 연구(ATHENS) 결과가 발표되기도 했다.리바록사반에서 아픽사반으로, 혹은 아픽사반에서 리바록사반으로 전환한 경우에 대해 연구가 진행됐는데, NOAC 제제 처방 후 다른 NOAC 제제로 전환했을 때 어떤 결과가 나오는지 보여준다는 점에서 관심을 모았다.그레고리 립 교수는 "처음 아픽사반을 처방 받은 환자 중 아픽사반에서 리바록사반으로 치료제를 변경한 환자군에서 아픽사반 유지 환자군 대비 뇌졸중 또는 전신 색전증 및 주요 출혈에 대한 위험이 더 높게 나타났다"고 연구 내용을 설명했다. 이어 "반면 리바록사반을 처음으로 처방받은 환자 중 리바록사반에서 아픽사반으로 치료제를 변경한 환자군의 경우 리바록사반 유지 환자군 대비 뇌졸중 또는 전신 색전증 위험은 비슷하게 나타났고 주요 출혈 위험은 더욱 낮아졌다"며 "DOAC을 처방하는 의료진들 중 DOAC 간 차이나 약제 변경을 크게 신경 쓰지 경우가 있는데 그렇지 않다는 점을 입증한 연구"라고 평가했다.그러면서 그레고리 립 교수는 임상현장에서 고령의 심방세동 환자 대상 아픽사반 저용량 처방을 주의해야 한다고 경고했다.출혈 위험을 줄이겠다는 생각이 오히려 뇌졸중 발생빈도와 병원 입원률, 환자 사망률을 오히려 높이는 결과를 초래할 수 있다는 뜻이다.그는 "허가사항(라벨)에서 권고 하는 것 보다 저용량으로 처방하는 경우가 많은데 아마 의료진 입장에선 환자의 출혈 위험이 우려돼 용량을 조금 줄이면 출혈 위험은 줄이면서 효과를 볼 수 있을 거라는 생각 때문인 것 같다"며 "하지만 이는 잘못 된 생각이다. 허가사항과 가이드라인에 따라서 처방해야 한다"고 강조했다.끝으로 그레고리 립 교수는 "한국에만 국한된 문제는 아니다. 동아시아 지역에서 전반적으로 나타나는 상황인 것 같다"며 "올해 초에 대만에서 부정맥학회가 있어 참석했는데 저용량으로 처방을 많이하는것에 대한 질문을 받아서 똑같이 답변했다. 허가사항과 가이드라인에 따라서 처방하는 것이 최고의 결과를 기대할 수 있는 접근법"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=허성규 기자항응고제인 릭시아나 제네릭 개발을 놓고 후발주자들의 관심이 다시 이어지고 있다.국내사들의 릭시아나 제네릭 개발에 대한 관심이 이어지고 있다.식품의약품안전처 임상시험 정보에 따르면 27일 테라젠이텍스가 테독사반정60mg에 대한 생동시험을 승인 받았다.이번 시험은 테라젠이텍스의 '테독사반정60mg(에독사반토실산염수화물)'과 한국다이이찌산쿄의 '릭시아나정60mg(에독사반토실산염수화물)'의 생물학적 동등성 평가를 위한 것이다.대상이 되는 릭시아나는 한국다이이찌산쿄의 비타민K 비의존성 경구용 항응고제(NOAC, Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant)다.특히 주목되는 점은 이번 테라젠이텍스와 함께 지난 19일 동광제약이, 지난 22일에는 한림제약이 릭시아나와의 생동시험을 승인 받았다는 것이다.릭시아나는 NOAC 시장의 강자로 국내사들이 꾸준히 관심을 보이고 있는 품목 중 하나로 연 매출 1000억원대에 달하는 것으로 알려져 있다.이에 실제로 이미 다수의 국내사들이 특허에 도전했고, 일부 기업들은 제네릭을 허가 받은 상태다.다만 릭시아나에 이미 도전한 기업들의 경우 실제 출시까지는 아직 시간이 남아있는 상태라는 점이 영향을 미친 것으로 풀이된다.릭시아나의 경우 2028년 8월 만료되는 조성물 특허와 2026년 11월 만료되는 물질 특허가 등재된 상태였다.이에 국내사들은 조성물 특허에 도전해 회피에 성공했고 물질특허만 남긴 상태였으나, 해당 특허 회피에는 실패했다.또한 동아에스티가 우판권 확보를 위한 최초심판 자격을 갖추지 못한 상태로 제네릭 허가를 받으면서 우판권도 사라지게 되면서 현재 도전한 기업들은 모두 물질 특허 만료 이후에나 출시가 가능하게 됐다.여기에 변수는 엔비피헬스케어가 물질특허에 도전해 지난해 7월 이에 성공했다는 점이다.현재 해당 특허회피는 다이이찌산쿄가 항소한 것으로 알려져 있어 해당 내용이 확정되지는 않았지만 첫 관문은 넘은 상태다.결국 엔비피헬스케어가 지난해 물질특허에 성공하면서 릭시아나 제네릭 개발에 다시 불을 붙인 셈이 됐다.특히 이미 선례가 마련됐다는 점에서 이번에 생동에 도전한 기업들은 물론 추가적인 기업들 역시 릭시아나 특허에 다시 도전할 가능성도 남아있다.이에따라 기존에 허가를 받은 기업들은 물론, 최근 개발에 뛰어든 후발주자 등 어떤 기업이 해당 제네릭 시장을 선점할지 역시 관심이 주목된다.

메디칼타임즈=문성호 기자코로나 대유행이 긴 터널을 지나 엔데믹으로 전환되면서 백신과 마찬가지로 쓰임새가 축소된 코로나 치료제.하지만 전문가들은 여전히 코로나19 고위험군을 대상으로는 치료제의 쓰임성이 존재한다는 평가다. 이에 따라 제약사도 국내 정식허가와 함께 급여를 추진한다는 계획이다.강북삼성병원 주은정 교수(감염내과)는 한국MSD가 개최한 행사에 참석해 라게브리오(몰누피라비르) 활용의 중요성을 설명했다.강북삼성병원 주은정 교수(감염내과)는 30일 한국MSD가 개최한 행사에 참석해 임상현장에서의 라게브리오(몰누피라비르)를 필두로 한 코로나19 치료제 활용의 중요성을 설명했다.코로나19의 경우 유행을 벗어나 현재 엔데믹으로 전환, 사회적 거리두기 해제 등 일상을 되찾았지만 여전히 고령자, 기저질환자, 면역저하자 등 고위험군에게는 백신과 치료제의 활용도가 충분하다.이 가운데 MSD의 라게브리오는 2022년 3월 국내에서 두 번째로 도입되는 먹는 치료제로서 긴급 승인돼 대학병원 중심 임상현장에서 현재까지 활용 중이다.특히 라게브리오는 국내에서 처방 가능한 코로나19 경구용 치료제 중 약물상호작용이 없는 유일한 치료제다. 이미 복용 중인 약물이 존재하는 환자에서 처방 용량 조절이나 투약 중지/대체 등에 대한 고려 없이 복용 가능하다는 것이 장점. 코로나19 경구용 치료제는 증상 발현 5일 이내 복용해야 효과가 있다는 점을 고려할 때, 약물 휴지기나 조정기 없이 바로 투약할 수 있다는 점은 실질적 이점으로 평가된다. 이에 질병관리청은 타사의 경구용 치료제 복용이 제한되거나 금기되는 환자들에게 라게브리오 처방을 권고하고 있다.여기서 타사 경구용 치료제는 화이자 팍스로비드(니르마트렐비르/리토나비르)다.주은정 교수는 "임상현장에서 코로나 치료제 처방 시 팍스로비드를 우선적으로 권고한 뒤 제한적 상황이 존재할 시 라게브리오를 투약하고 있다"며 "팍스로비드의 경우 병용금기 약물이 존재하기 때문에 약 복용을 많이 하는 고령자나 요양원, 요양병원 입원자들에게는 라게브리오가 더 적합하다"고 평가했다.여기서 팍스로비드의 경우 ▲항진균제, 일부 혈압약은 처방 시 병용하되 효과를 모니터링해야 하며 ▲NOAC 등 항응고제는 용량을 조절해야 한다. ▲일부 고지혈증약, 면역억제제는 병용약물 중단과 모니터링을, ▲항경련제, RFP, 부정맥 심혈관질환, 신경정신과, 폐고혈압 등의 환자는 투여 자체가 불가능하다.따라서 주은정 교수는 고령자 등 고위험군 환자의 경우 팍스로비드는 병용금기 약물을 복용할 가능성이 높은 만큼 라게브리오의 필요성이 크다고 봤다 주은정 교수는 "라게브리오는 신장 또는 간 질환 환자 대상 기존에 복용하던 치료제를 중단하거나 약물상호 작용을 관찰하는 기간 필요 없이 진단받은 당일부터 복용할 수 있다"며 "이에 질병관리청은 타사의 경구용 치료제 복용이 제한되거나 금기되는 환자들에게 라게브리오 처방을 권고하고 있다"고 설명했다.떨어지는 활용도? 정식허가 후 급여도전다만, 임상현장에서는 코로나19 백신과 함께 치료제의 활용도도 엔데믹 전환 후 이전과 비교한다면 떨어졌다고 볼 수 있다. 백신의 경우 활용도가 떨어지면서 공급된 백신의 유통기한을 연장하는 사례가 빈번하게 발생한 바 있다.  실제로 대한내과의사회 임원인 A내과 원장은 "지난해 11월부터 코로나19 예방접종을 권고하고 있기는 하지만 65세 미만은 저조하다"며 "청‧장년층은 코로나19 백신 접종을 받지 않으려고 한다. 문제는 제대로 된 홍보나 권고가 이뤄지고 있지 않다는 것"이라고 지적했다.마찬가지로 코로나19 치료제도 백신과 마찬가지로 인식도가 떨어진 것은 사실이지만 한국MSD 측은 고위험군에게는 쓰임새가 분명한 만큼 정식허가와 함께 급여를 추진한다는 방침이다.참고로 라게브리오는 현재 긴급 사용승인이 내려져 활용되고 있으며, 팍스로비드는 국내 식약처로부터 정식 승인을 받은 상태다. 라게브리오 가격이 5일분으로 약 80만원 대라면, 팍스로비드는 60만원 대를 형성 중이다. 환자 입장에서는 부담이 될 수 있다.한국MSD 대외협력부 이희승 전무는 "현재 긴급승인을 받아 정부 구매로 공급되는 방식을 채택하고 있다"며 "코로나19 엔데믹 상황에서는 다른 약제들처럼 정식허가 뒤 급여를 받기 위해 노력하고 있다. 아직 정식허가 전이기 때문에 허가 뒤 바로 급여를 추진하겠다는 방침"이라고 전했다.

메디칼타임즈=황병우 기자"아시아와 서양 문화권에서 신규 경구용 항응고제(NOAC) 항응고 치료 시 중요하게 생각하는 부분이 달라 거리를 좁히는 것이 중요하다. 이를 위해 아시아 중심의 무작위 대조 임상시험(RCT)과 리얼월드 데이터 확보를 위한 노력이 필요하다."고령화 진행이 빨라짐에 따라 여러 혈관질환을 동반하는 환자들이 늘어나면서 가장 흔한 부정맥 중 하나인 심방세동 환자도 늘어나고 있다.현재 심방세동 치료에서 와파린이나 새로운 경구용 항응고제(이하 NOAC) 처방이 중요한 전략으로 자리잡은 상황. 부정맥학회는 지난해 6월 개정한 NOAC 사용지침서를 통해 고령의 심방세동 환자의 뇌졸중 예방과 항응고 치료 처방을 높일 필요가 있다고 강조한 바 있다.슌 코호사카 교수문제는 출혈 위험도가 높은 항응고 치료의 특징이 서양인에 비해  아시아인에서 더 커질 수 있다는 우려가 임상현장에 존재한다는 점.이 때문에 저용량 투여에 대한 연구를 활발히 시행한 일본을 비롯해 국내에서도 아시아인 및 고령, 저체중 환자에서 NOAC의 유효성과 안정성에 대한 활발한 논의가 이뤄지고 있다.일본에서 활발하게 NOAC 관련 연구를 진행 중인 게이오의대 슌 코호사카 교수는 실제 임상데이터(Real World Data, RWD)를 통한 가이드라인의 간극을 줄여야 한다고 강조했다.코호사카 교수에 따르면 일본 역시 아픽사반(상품명 엘리퀴스) 등 NOAC의 등장으로 임상현장의 변화가 있었던 상황.그는 "RCT를 통해 와파린 대비 우수한 NOAC의 효과와 출혈 위험 감소, 긍정적인 안전성 프로파일이 확인되면서 임상 현장에도 변화가 생기기 시작했다"며 "최근에는 항응고제 처방이 어려웠던 고령 또는 합병증을 동반한 환자에게도 안전하다는 사실이 확인돼 NOAC 처방이 가능한 환자군이 확대됐다"고 말했다.이어 코호사카 교수는 "이 같은 영향으로 일본의 NOAC 처방률은 30%에서 70%로 증가했다"며 "하지만 여전히 출혈에 대한 우려 때문에 표준 용량을 처방하는 꺼리는 경우가 존재한다"고 언급했다.아시아의 경우 체질량 지수가 낮고, 고령, 신장애 환자가 상대적으로 많아 전체 환자의 절반 정도가 저용량 처방이 적합하다는 게 그의 판단.2022 대한부정맥학회 심방세동환자 NOAC 사용 지침에 따르면 한국 역시 NOAC을 투여받은 30~50%가량의 심방세동 환자들이 허가 외 용량으로 치료를 받은 것으로 알려졌다.다만, 표준 용량보다 저용량을 투여함에 따른 실제 예방효과 등 충분한 효과에 대한 우려도 존재할 수 있는 상황.이에 대해 코호사카 교수는 "학계의 우려로 NOAC 저용량 처방이 환자의 장기적인 예후에 미치는 영향을 보기 위한 연구가 진행됐다"며 "그 결과 NOAC의 저용량 처방 또한 뇌졸중 예방효과와 양호한 안전성 프로파일이 확인됐다"고 말했다.실제 코호사카 교수가 일본에서 진행한 아픽사반과 와파린 처방환자의 효능과 안전성을 분석한 RWD 연구 결과를 살펴보면 80세 이상 고령 환자에서 아픽사반은 와파린 대비 주요 출혈과 뇌졸중/전신 색전증 위험을 유의하게 감소시켰다.또 체중 60kg 미만의 환자에서 아픽사반은 와파린 대비 뇌졸중/전신색전증 위험 25% 유의하게 낮추는 것으로 조사됐다.슌 코호사카 교수 "NOAC 치료 동서양 시각 달라…아시아 기준 필요해"특히, 코호사카 교수는 아시아 국가의 RWD 연구가 중요한 이유로 NOAC 치료 시 동양과 서양 바라보는 시각의 차이를 꼽았다.가령 서양의 경우 정상 체질량 지수를 26~28를 기준으로 하고 비만 인구가 많아 표준용량 처방에 익숙하지만 동양의 정상 체질량 지수는 23~24로 서양대비 낮고 출혈 위험성을 중요하게 생각한다는 것.코호사카 교수는 "이는 서양을 중심으로 진행된 글로벌 임상연구가 가지는 한계 중 하나"라며 "아시아권 환자의 경우 고령인구가 많고, 체질량 지수도 낮은 편이지만 글로벌 가이드라인의 권고 용량에는 이런 점이 적절히 반영이 안 돼 있다"고 지적했다.이어 그는 "리얼월드 연구를 진행한 이유도 체질량 지수가 낮고, 고령이거나 신장애를 가진 아시아 환자에서 NOAC의 효과와 안전성을 확인하는 것이 목적"이라며 "실제 이러한 특징을 가진 일본 환자에게 NOAC을 처방했을 때도 글로벌 임상연구와 유사한 효과와 안전성 프로파일이 확인됐다"고 밝혔다.궁극적으로는 RWD를 통해 확인된 효과와 안전성이 실제 처방으로도 이어져야 한다는 게 코호사카 교수의 의견.고령 심방세동 환자가 지속적으로 증가하는 한국과 일본의 특성을 고려했을 때 뇌졸중 예방에도 집중해야 한다는 조언이다.코호사카 교수는 "뇌졸중과 심혈관계 사건은 나이가 증가함에 따라 기하급수적으로 증가하기 때문에 80세 이상 고령인구의 뇌졸중 예방은 더욱 중요해질 것"이라며 "리얼월드 연구를 통해 고령 환자에서 NOAC의 효과를 확인한 만큼 뇌졸중의 위험이 큰 심방세동 환자라면 나이와 관계없이 NOAC 치료를 권해야 한다는 생각이다"고 말했다.끝으로 그는 "아시아와 서양이 NOAC 치료 시 중요하게 생각하는 부분이 달라 거리를 좁히는 것이 중요하다"며 "아시아 중심의 RCT와 리얼월드데이터를 지속적으로 확보하기 위한 노력이 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자경피적 대동맥판삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)이 급여로 전환된 지 1년이 도래한 가운데 관련 치료제 시장도 덩달아 들썩이고 있다.비타민K 비의존성 경구용 항응고제(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, 이하 NOAC) 시장을 향한 제약사들의 공세가 커지고 있는 것. 다이이찌산쿄 릭시아나 제품사진.17일 제약업계에 따르면, 최근 다이이찌산쿄의 NOAC 제제 '릭시아나(에독사반)'의 후발의약품들의 품목허가가 줄을 잇고 있다.구체적으로 염변경을 통한 자료제출의약품으로 한국휴텍스제약 '엔시아나', 한독 '메가사반', 제뉴파마 '제뉴파마에독사반' 등의 15, 30mg 용량 6개 품목이 지난 12일 허가됐다. 다만, 릭시아나가 보유한 특허 중 아직 회피하지 못한 물질특허 만료까지 3년 이상의 기간이 남아있어 단기간 내 제품 출시는 어렵다는 평가다.이 가운데 최근 릭시아나를 필두로 한 NOAC 시장은 최근 급성장하고 있는 대표적인 전문의약품 시장으로 꼽히고 있다. 실제로 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 지난해 릭시아나의 처방매출은 890억원으로 직전연도(848억원)보다 4.9% 성장한 상황. 현재 릭시아나의 경우 국내에서는 다이이찌산쿄와 대웅제약이 공동판매하고 있다.여기에 TAVI 시술의 급여화가 적용, 임상현장에서의 시술이 본격화되면서 NOAC 시장은 한층 더 커질 것으로 기대 받고 있다. 복지부는 지난해 5월부터 80세 이상 중증 대동맥판막협착증 환자에 대한 TAVI 시술을 완전 급여로 전환한 바 있다.또한 뒤 이어 대한부정맥학회(Korean Heart Rhythm Society, KHRS)는 지난해 하반기 'NOAC 사용 지침'을 개정 발표하며, 다양한 상황에서의 구체적인 NOAC 사용 기준을 제시했다. 특히 사용 지침에서 'TAVI 환자를 대상으로 NOAC 사용의 근거를 갖추었다'고 확실하게 명시하며, 치료제 쓰임새 확대를 예고했다.이에 따라 NOAC 처방시장 성장과 함께 제네릭의 진입을 향한 국내 제약사의 공세가 앞으로 더 커질 것이란 전망이다.익명을 요구한 국내 제약사 관계자는 "릭시아나는 15mg 저용량 제품 출시가 지난해 매출 성장에 직접적인 영향을 미쳤다"며 "올해 TAVI 시술 급여화 전환에 따른 영향도 릭시아나 성장세에 영향을 미칠 것"이라고 전망했다. 그는 "NOAC의 경우 TAVI 시술 급여화가 1년 된 시점에서 앞으로 새롭게 처방이 크게 늘어날 분야로 평가되고 있다"며 "처방량 변화는 올해부터 본격화될 것 같다. 이 같은 이유에서 제네릭 출시를 위한 국내사들의 적극적인 움직임이 예상된다"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자경구용 항응고제가 심방세동을 동반한 뇌졸중 환자 예후 개선이 효과적이라는 국내 임상결과가 나왔다.신경과 이민우 교수. 한림대성심병원 신경과 이민우 교수와 분당서울대병원 배희준 교수팀은 최근 열린 국제 뇌졸중학회(International Stroke Conference 2023)에서 항응고제(NOAC)가 심방세동을 동반한 뇌졸중 환자의 뇌졸중, 혈관성 사망, 모든 이유 사망, 혈관질환 발생 등 각종 예후를 개선하는데 100% 매개하는 것을 확인했다고 24일 밝혔다.그동안 NOAC은 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 일차 및 이차 예방을 위해 강력하게 권고됐지만, 지난 10여 년간 심방세동을 동반한 뇌졸중 환자의 예후를 얼마나 개선 시키는지 관한 연구는 미비했다.연구팀은 우리나라 19개 병원 뇌졸중 환자 데이터(CRCS-K 뇌졸중 레지스트리)를 통해 NOAC이 도입되기 전인 2011년부터 NOAC 처방률이 75%를 넘긴 2019년까지 심방세동을 동반한 뇌졸중 환자의 연도별 혈관 사건을 분석했다.그 결과 NOAC은 심방세동을 동반한 뇌졸중 환자에서 뇌졸중, 허혈성 뇌졸중, 모든 이유 사망, 혈관성 사망이 모두 유의하게 감소하는 것을 확인했다.특히 ▲일차복합결과(뇌졸중, 심근경색, 사망) ▲모든 이유 사망 ▲혈관성 사망 ▲혈관질환은 NOAC의 도입이 100% 매개해 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다.심방세동을 동반한 뇌졸중 환자에서 NOAC을 도입한 이후 각종 심뇌혈관 질환의 유병률은 낮아졌다.뇌졸중 유병률은 2011년 8.7%에서 2019년 5.2%로, 혈관성 사망 유병률은 2011년 9.4%에서 2019년 5.7%로 각각 40% 가량 떨어졌다. 항응고제 도입 후 심방세동 뇌졸중 환자의 유병률 변화.이민우 교수는 "뇌졸중, 심근경색, 사망 등의 데이터가 종합된 일차복합결과 값을 2011년 28.3%에서 2019년 21.7%로 23%나 낮추는 등 심방세동 뇌졸중 환자의 각종 예후를 개선하는데 NOAC이 중요한 영향을 미쳤다는 것을 확인했다"고 말했다.그는 "진료실에서 심장혈관 질환이 있는 뇌졸중 환자에게 NOAC 복용의 중요성 강조할 수 있는 과학적인 근거를 마련했다는 점에서 의미가 크다"고 강조했다.이 교수는 국제 뇌졸중학회에서 'NOAC이 심방세동과 관련된 급성허혈성 뇌졸중 후 혈관 사건 또는 사망의 시간적 추세에 미치는 영향' 연구논문을 통해 '젊은 연구자상'(Junior Investigator Award)과 '폴 더들리 화이트 국제 학자상'(Paul Dudley White International Scholar Award)을 동시 수상했다.

메디칼타임즈=문성호 기자지난 한 해 건강보험 정책과 의학회의 임상진료지침 변화와 맞물려 국내 제약사 대형 품목들이 글로벌 오리지널 품목들과 처방시장에서 어깨를 나란히 할 정도로 성장한 모습이다.한미약품의 로수젯(로수바스타틴+에제티미브)과 국내 소화기내과 시장에서 역사를 써 내려가고 있는 케이캡(테고프라잔)이 한 해 1000억원이 넘는 매출을 올리며 국내 개발 의약품의 자존심을 보여준 것.특히 정부 주도 재평가 소용돌이에 휘말린 국내사 대형 품목들도 이에 아랑곳하지 않고 시장에서 매출 성장을 이어갔다. 특히 의원급 의료기관 중심으로는 정책 정책이 무색할 정도로 처방 패턴에 있어 엇박자를 연출했다. 대형병원에서는 코로나로 막혔던 입원 기능이 정상화되면서 항혈소판제와 경구용 항응고제(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC), 항암제들의 매출이 기대 이상의 성과를 거뒀다.국내 개발 의약품 전성시대 18일 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 비아트리스의 고지혈증치료제 '리피토(아토바스타틴)'가 지난 한 해 1963억원의 처방실적으로 전체 선두를 지켰다. 기존의 탄탄한 입지를 바탕으로 처방시장에서 변함없이 선두를 고수했지만 직전연도(2052억원)와 비교해 4.4% 매출이 하락했다.눈여겨봐야 할 대목은 다음부터다. 한미약품의 고지혈증복합제 '로수젯'이 직전년도 대비 13.9% 증가한 1403억원의 처방금액을 기록하며 전체 2위에 올랐다.  특히 로수젯은 2015년 말 출시 이후 고혈압‧고지혈증 시장 복합제 시장을 주도한 데 이어 최근 고강도 스타틴 단독요법 대비 비열등성을 입증해내며 처방시장에서 제2의 전성기를 맞고 있다는 평가다. 지질‧동맥경학회 등 주요 학회들도 로수젯 연구를 주목하며 진료지침에 해당 사실을 반영하는 한편, 경쟁 제약사들도 해당 연구를 바탕으로 영업‧마케팅을 벌일 정도다. 뒤이어 한미약품은 심혈관 질환이 있는 당뇨병 환자의 혈중 저밀도지질단백질 콜레스테롤(LDL-C) 관리에서도 효과를 확인하면서 처방지도를 넓혀 나가고 있다. 실제로 세브란스병원 김중선 교수(심장내과)는 "당뇨병을 동반한 ASCVD 환자에서 고강도 스타틴에 불내성을 나타내거나 추가적인 LDL-C 감소가 필요한 경우, 중강도 스타틴·에제티미브 병용요법은 고강도 스타틴 단독요법 보다 효과적인 대안이 될 수 있을 것으로 기대된다"고 강조하기도 했다.이와 관련해서는 JW중외제약 리바로(피타바스타틴)와 리바로젯(피타바스타틴+에제티미브)과의 처방시장에서의 경쟁도 눈여겨볼 대목이다. JW중외제약이 리바로와 리바로젯 영업‧마케팅에 해당 강점을 내세우고 있는 만큼 처방시장에서의 정면승부가 올 한해 뜨거울 전망이다.  참고로 JW중외제약 리바로의 경우 지난 한 해 792억원의 매출을 기록하며 성장 면에서 정체된 모습을 연출한 상황이다. 다만, 리바로젯은 개량신약으로서 약가를 유지하면서 매출 성장세에 있어 위안으로 삼을 만하다는 평가다.  뒤이어 국내 소화기내과 병‧의원 시장을 주도하고 있는 케이캡이 전체 처방액 3위에 올랐다. 케이캡은 지난해 처방액이 직전년도 동기대비 14.3% 증가한 1252억원 기록했다. 매출 성장 면에서는 처방액 상위 10개 품목 중에서는 단연 가파르다.특히 케이캡은 P-CAB(Potassium Competitive Acid Blocker) 시장의 경쟁자로 대웅제약 펙수클루(펙수프라잔)이 등장했음에도 변함없는 성장세를 보이고 있다. 더구나 HK이노엔은 올해 위식도역류질환 치료 후 유지요법용으로 허가 받은 저용량제품(25mg)도 건강보험 급여로 등재되면서 더 높은 성장이 기대된다.진료지침‧입원 정상화로 NOAC‧항암제 성장이 가운데 상급종합병원 등 대형병원 처방시장에서는 지난해 코로나 이후 입원진료가 본격 정상화되면서 순환기내과 위주 품목 변화가 눈에 띄었다.먼저 클로피도그렐 항혈소판제 시장에서는 여전히 오리지널 약물 플라빅스가 주도 중이다. 국내 생산은 한독이, 판매는 사노피가 하는 플라빅스의 경우 지난해 전체 1176억원의 처방액을 기록하면서 전체 처방시장에서 4위를 기록했다. 병원급으로만 국한해서 본다면 1012억원의 처방액을 기록하면서 굳건한 입지를 보여 줬다.여기에 최근 처방 현장에서 클로피도그렐의 쓰임새가 확대되고 있다는 점에서 플라빅스를 포함한 관련 품목의 성장세가 지속될 것이란 전망이 우세하다. 최근 아스피린·클로피도그렐 조합의 '이중 항혈소판제 요법'의 유용성을 증명하는 연구 결과가 발표됨에 따라 지난해 진료지침 개정으로 이어진 바 있다.지난해 6월 대한뇌졸중학회가 공식으로 임상진료지침을 개정, 고위험 뇌졸중 관리에 아스피린 단독요법 대신 아스피린·클로피도그렐 병용요법을 권고하고 있다.클로피도그렐뿐만 아니라 NOAC 시장도 마찬가지다. 해당 시장의 대표주자인 릭시아나(에독사반)이 대표적이다. 지난해 처방 TOP10에 이름을 올리는 등 890억원의 처방액을 기록했다. 병원에서만 763억원의 매출을 거둬들였다.현재 릭시아나의 경우 국내에서는 다이이찌산쿄와 대웅제약이 공동판매하고 있다.제약업계에서는 릭시아나가 60mg,과 30mg에 지난해 2월 추가로 15mg 저용량 제품을 내놓은 것이 신의 한수였다는 평가다. 동시에 대한부정맥학회가 고령 심방세동 환자 대상 릭시아나 15mg 치료전략 권고하면서 성장에 뒤를 받쳤다.현재 릭시아나의 경우 국내에서는 다이이찌산쿄와 대웅제약이 공동판매하고 있다.대웅제약 관계자는 "15mg 저용량 제품 출시와 함께 TAVI 시술 급여화 전환에 따른 영향도 향수 릭시아나 성장세에 영향을 미칠 것"이라며 "TAVI 시술 급여화에 따른 처방량 변화는 올해부터 본격화될 것 같다"고 전망했다.아울러 아스트라제네카의 폐암 표적치료제 타그리소(오시머티닙)의 경우 지난해 845억원의 처방액을 기록하면서 직전년도 보다 26.1% 급증한 것으로 나타났다.  서울의 한 상급종합병원 기조실장은 "지난해 코로나 대유행 이후 앤데믹 전환에 따른 순환기 및 심장내과 입원진료가 정상화된 한 해였다"면서 "항암제 처방도 마찬가지인데 상급종합병원 재지정과 맞물려 단기 항암 병상을 운영하는 병원이 늘어나면서 처방 증가로 이어진 것과 마찬가지"라고 설명했다. 의원급 의료기관 정부 정책과 '엇박자' 만성질환 치료제 시장이 주류인 '의원급 의료기관'에서는 지난해 정부 정책과는 다른 처방 패턴이 주류를 이뤘다.고혈압‧당뇨 치료제들이 주요 매출 상위권에 포진한 가운데 정부가 임상‧급여 재평가 테이블에 올렸던 품목들이 의원에서 높은 매출 성장세를 기록한 것.실제로 정부의 재평가 대상으로 지목됐던 종근당 글리아티린(546억원)을 필두로 고덱스(427억원), 이모튼(375원) 등은 의원에서 높은 처방 매출을 거둬 들였다.제약업계와 임상현장에서는 한 목소리로 지난해와 같은 현상이 올해도 되풀이 될 것이라고 전망했다. 건강보험심사평가원 등에서 선별집중심사 등 관리를 강화하고 있지만, 정작 처방현장에서의 실효성이 떨어진다는 평가가 지배적이기 때문이다.제약사와 정부가 끝없는 '소송전'이 계속되는 한 이 같은 처방 패턴은 변할리 만무하다는 뜻.익명을 요구한 상급종합병원 신경과 교수는 "심평원이 콜린알포 제제를 선별집중심사 한다고 해서 큰 변화는 없다. 아직 소송이 진행되는 터라 급여기준이 변화된 상황이 아니기 때문"이라며 "처방패턴 변화를 요구하는 안내로 선별집중심사가 머물고 있기 때문에 올해도 지난해처럼 처방에는 큰 변화가 없을 것"이라고 전망했다.

메디칼타임즈=황병우 기자지난해 기준 한국인의 기대수명은 83.6년에 달하며 최장수국으로 유명한 일본 다음으로 긴 것으로 나타났다. 장수 인구가 늘면서 심혈관 질환을 앓는 환자들도 덩달아 늘어나고 있다.한 해 발생하는 국내 환자가 70만 명을 넘어섰다. 2017년 64만5772명에서 연평균 2.4%꼴로 증가하고 있는 것. 이로 인해  심혈관 질환은 암에 이은 국내 사망원인 2위에 달한다.김명현 센터장김명현 청주하나병원 심혈관센터장은 최근 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "고령화 진행이 빨라지면서 여러 혈관 질환을 동반하는 환자들이 늘어나고 있다는 것을 체감한다"며 "주로 부정맥인 심방세동 환자, 혈관 시술이 필요하거나 시술하지 않더라도 흉통을 호소하는 협심증 환자들이 많은 편"이라고 말했다.심방세동은 심장 내 심방이 규칙적으로 수축과 이완 운동을 하지 못하고 불규칙하게 뛰는 부정맥 질환의 하나다. 협심증은 심장에 혈액을 공급하는 혈관인 관상동맥이 좁아지며 심장 근육에 충분한 혈액이 공급되지 않아 생기는 대표적 허혈성 심장질환이다.이러다 관상동맥이 완전히 막히면 심근경색을 초래할 수 있다. 이 때문에 스텐트 삽입 등 혈관을 넓히는 중재시술을 시행하기도 한다.혈액의 응고를 막는 항혈전제는 심혈관 질환에서 주요 심혈관 사건의 재발을 막거나 관련 시술 후 혈전 생성을 억제하기 위해 사용되는 필수 약제다. 혈전 생성의 첫 단계에서 혈소판 응집을 막는 항혈소판제, 혈전 생성의 두 번째 단계에서 응고를 억제하는 항응고제 등이 있다.환자 수 증가로 항혈전제 시장은 나날이 커지고 있다. 김 센터장은 "협심증 환자들에게는 대표적인 항혈소판제인 클로피도그렐 제제를 많이 쓰며 심방세동, 그 중에서도 비판막성 심방세동 환자들은 NOAC(신규 경구용 항응고제)를 주로 투여하는 것이 표준 요법"이라고 말했다.실제 의약품 시장조사기관 '유비스트'에 따르면 클로피도그렐의 한해 원외처방액 규모는 4500억원에 달한다. NOAC 시장은 2300억원 규모다.환자 상태에 따라 항혈전제 용량을 세분화해 쓰는 맞춤형 치료도 발전하고 있다. 항혈전제의 가장 큰 부작용인 출혈 위험을 막기 위해서다.그간 용량의 세분화는 진료현장에서 의사마다 제각각으로 이뤄졌다. 특히 아시아인은 서양인에 비해 체격이 작고, 유전학적 특성이 달라 표준 용량으로 쓰면 출혈 위험이 커질 수 있다는 불안감이 오프라벨 저용량 처방으로 이어지고 있는 셈이다.김 센터장은 "주로 일본에서 저용량 연구가 많이 이뤄졌는데 저용량으로도 충분히 효과가 있다는 결과가 이어지면서 부작용을 우려해 저용량을 쓰는 것이 트렌드처럼 된 것 같다"며 "하지만 연구마다 조금씩 오차가 있고 약제마다 차이도 있어서 혼란이 이어지고 있는 것도 사실"이라고 설명했다.최근 대한부정맥학회가 이 문제를 해소하기 위해 '심방세동에서의 NOAC 사용 지침'을 새롭게 발표했다. 다양한 상황에서 구체적인 NOAC 사용 기준을 제시했고 허가사항에 따른(온라벨) 용량 사용을 최종적으로 권고했다.하지만 가이드라인도 임상 현장을 100% 반영할 순 없다. 결국 환자의 상태와 연령, 체중, 신장 기능, 복용 약제 등 다양한 요인을 종합적으로 고려해 효과를 유지하면서 출혈 위험을 최소화할 수 있는 적정 용량을 설정하는 것이 중요하다.김 센터장은 "NOAC 가이드라인만 책 한 권에 달할 정도다. 실제 진료 현장에서는 환자의 상황이 보다 다양하기 때문에 더 세심한 고려가 필요하다"며 "이와 함께 환자들이 먹는 약제도 최소 5~6개 이상이기 때문에 복약 순응도를 높이기 위한 충분한 교육도 이뤄져야 한다"고 말했다.그는 심혈관 질환이 있는 환자들이 심부전으로 악화되지 않도록 적극적인 검사와 예방이 필요하다고 강조했다. 심부전은 심장 기능이 떨어져 신체 조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못해 발생한다.김 센터장은 "심부전은 모든 심장병의 마지막에 나타나는 '신드롬'이기 때문에 심부전으로 가는 것을 최대한 차단해야 한다"라며 "적극적인 검사와 중재술, 약물치료 등으로 위험요소를 차단하고, 동시에 환자들에게 식이조절, 운동 등을 통한 예방을 독려하고 있다"고 전했다. 

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험 보장성 강화와 인구 고령화가 맞물리면서 임상 현장에서 순환기 품목을 중심으로 국내 제약사 대형 품목의 전성시대가 열리고 있다.대표적인 약물은 한미약품의 로수젯(로수바스타틴+에제티미브)으로 3분기에만 1000억원이 넘는 처방액을 기록하며 전성기를 맞고 있는 상황.여기에 국내 소화기내과 시장에서 역사를 써 내려가고 있는 케이캡(테고프라잔) 역시 지난해 기록을 깨며 2년 연속 1000억원 넘는 매출을 예약했다. 대형병원에서는 코로나로 막혔던 입원 정상화에 따라 항혈소판제와 경구용 항응고제(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC)들의 선전이 주목된다. 동시에 남은 하반기 경피적 대동맥판삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) 급여화에 따른 관련 의약품 처방량 증가도 주목해야 할 관전 포인트다. 국내 개발 의약품 전성시대 열었다24일 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 비아트리스의 고지혈증치료제 '리피토(아토바스타틴)'가 3분기 누계 1477억원의 처방실적으로 전체 선두를 지켰다. 지난해 같은 분기 대비(1526억원) 3% 감소한 액수이지만 기존의 탄탄한 입지를 바탕으로 처방시장에서 변함없이 선두를 고수했다.눈여겨봐야 할 대목은 다음부터다.한미약품의 고지혈증복합제 '로수젯'이 지난 9월까지 전년 동기대비 13% 증가한 1030억원의 처방금액을 기록하며 전체 2위에 올랐다. 올해 3분기 만에 처방액 1000억원을 넘어서면서 새로운 역사를 쓴 것.특히 로수젯은 2015년 말 출시 이후 고혈압‧고지혈증 시장 복합제 시장을 주도한 데 이어 최근 고강도 스타틴 단독요법 대비 비열등성을 입증해내며 처방시장에서 제2의 전성기를 맞고 있다는 평가다. 지질‧동맥경학회 등 주요 학회들도 로수젯 연구를 주목하며 진료지침에 해당 사실을 반영하는 한편, 경쟁 제약사들도 해당 연구를 바탕으로 영업‧마케팅을 벌일 정도다. 고대의대 나승운 교수(순환기내과)는 "이상지질혈증 진료지침 5판에서 LDL-C 목표치를 더욱 낮게 설정해야 한다고 LDL-C Goal을 하향 조정했다"며 "로수젯은 고강도 스타틴 단독요법 대비 비열등함을 입증했다는 점에서 중강도 스타틴+에제티미브 병용요법이 효과적인 대안이 될 것"이라고 전망했다.뒤 이어 국내 소화기내과 병‧의원 시장을 주도하고 있는 케이캡이 전체 처방액 3위에 올랐다. 케이캡은 9월 누계 처방액이 전년 동기대비 18% 증가한 922억원 기록하며 2년 연속 1000억원 처방액을 예약했다.  매출 성장 면에서는 처방액 상위 10개 품목 중에서는 단연 1위다.특히 케이캡은 P-CAB(Potassium Competitive Acid Blocker) 시장의 경쟁자로 대웅제약 펙수클루(펙수프라잔)이 등장했음에도 변함없는 성장세를 보이고 있다. 더구나 HK이노엔은 내년 위식도역류질환 치료 후 유지요법용으로 최근 허가 받은 저용량제품(25mg) 출시도 예고해 내년도 더 높은 성장이 기대된다.익명을 요구한 국내사 영업사원은 "지난 3분기 제약사 영업현장의 가장 큰 이슈는 펙수클루였다며 "케이캡과 경쟁하기 위해 회사가 전사적으로 펙수클루를 처방시장에 안착시키기 위해 노력하고 있는 분위기"라고 전했다.그는 "케이캡은 적응증과 급여범위가 확대된 데다 구강붕해정에 내년 저용량까지 출시해 소화기내과 중심으로 처방지도가 넓어질 것"이라며 "내년 펙수클루도 위염으로 저용량을 출시할 것인데 내년에는 저용량 대전이 벌어질 것 같다"고 예상했다.대형병원 순환기내과 처방시장 요동이 가운데 상급종합병원 등 대형병원 처방시장을 국한한다면 순환기내과 위주 품목 변화가 주목된다.먼저 한 해 4500억원 규모로 예상되는 클로피도그렐 항혈소판제 시장의 경쟁이 한층 치열한 상황. 해당 시장에서는 오리지널 약물인 플라빅스가 주도 중이다. 국내 생산은 한독이, 판매는 사노피가 하는 플라빅스의 경우 9월까지 전체 883억원의 처방액을 기록하면서 전체 처방시장에서 4위를 기록했다. 올해 3분기 병원급으로만 국한해서 본다면 257억원의 처방액을 기록하면서 굳건한 입지를 보여줬다. 여기에 최근 처방 현장에서 클로피도그렐의 쓰임새가 확대되고 있다는 점에서 플라빅스를 포함한 관련 품목의 성장세가 지속될 것이란 전망이 우세하다. 최근 국내외에선 잇달아 아스피린·클로피도그렐 조합의 '이중 항혈소판제 요법'의 유용성을 증명하는 연구 결과가 발표됐다.지난해 5월 스텐트 시술 후 항혈소판제 사용 시 아스피린보다 클로피도그렐이 효과적이라는 국내 연구 결과가 발표됐다. 결국 올해 6월 대한뇌졸중학회가 공식으로 임상진료지침을 개정했다. 13년 만에 개정된 가이드라인에선 고위험 뇌졸중 관리에 아스피린 단독요법 대신 아스피린·클로피도그렐 병용요법을 권고하고 있다.클로피도그렐뿐만 아니라 NOAC 시장도 마찬가지다. 해당 시장의 대표주자인 릭시아나(에독사반)이 대표적이다. 올해 9월까지 처방 TOP10에 이름을 올리는 등 665억원의 처방액을 기록한 데다 올해 3분기 병원에서만 199억원의 매출을 올렸다. 현재 릭시아나의 경우 국내에서는 다이이찌산쿄와 대웅제약이 공동판매하고 있다.제약업계에서는 릭시아나가 60mg,과 30mg에 올해 2월 추가로 15mg 저용량 제품을 내놓은 것이 신의 한수였다는 평가다. 동시에 대한부정맥학회가 고령 심방세동 환자 대상 릭시아나 15mg 치료전략 권고하면서 성장에 뒤를 받쳤다.실제로 부정맥학회는 올해 6월 개정한 NOAC 사용지침에서 "고령의 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방은 매우 중요한 문제"라며 "NOAC 도입 이후 항응고 치료의 처방률이 높아졌음에도, 여전히 항응고 치료 처방률은 30%를 넘지 못하고 있다"고 지적했다.이어 학회는 "릭시아나 15mg 치료 전략은 출혈 위험성이 높아 허가된 NOAC 사용량으로 적합하지 않거나 매우 취약한 초고령 환자에서 현실적인 대안이 될 수 있다"고 제시했다.또한 릭시아는 지난 5월 급여로 전환된 TAVI 시술의 영향도 받을 것으로 전망된다. 릭시아나는 NOAC 중 최초로 심방세동을 가진 TAVI 시술 환자에서 비타민K 길항제(Vitamin K Antagonist, VKA) 대비 비열등성을 입증한 바 있다.이와 관련해 최근 수도권 상급종합병원 중심으로 TAVI 시술이 급여화되면서 관련 시술을 하기 위한 진료시스템 마련에 열중하고 있는 상황.대웅제약 관계자는 "15mg 저용량 제품 출시와 함께 TAVI 시술 급여화 전환에 따른 영향도 향수 릭시아나 성장세에 영향을 미칠 것"이라며 "TAVI 시술 급여화에 따른 처방량 변화는 내년부터 본격화될 것 같다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자웨어러블 심전도(Wearable ECG) 검사에 대한 의료행위 수가가 신설된 지 6개월.일선 대학병원 심장‧순환기내과와 의원급 의료기관 중심으로 도입 필요성이 인정되며 수가 신설 반년 만에 새로운 시장을 형성하고 있다. 관련 학회와 의사회 등 의료단체들은 주말마다 개최하는 연수강좌를 활용, 웨어러블 심전도 검사기 교육 강좌를 열기 분주하다. 동시에 웨어러블 심전도 검사기 시장의 경쟁력을 알아본 국내 대형 제약사들은 앞다퉈 관련 업체와 손잡고 해당 시장 선점을 위해 적극적인 영업‧마케팅을 펼치고 있다. 이 같은 의료기관과 제약사의 호응 때문일까. 당장 내년부터는 요양급여 시장뿐만 아니라 새로운 비급여 시장도 형성될 것으로 기대된다. 건강검진 기관에서도 웨어러블 심전도 검사기 활용이 기대되기 때문이다.개원가 '블루오션' 속 국내사 전쟁터 된 심전도 시장17일 의료계와 제약업계에 따르면, 보건복지부가 지난 2월 선별급여 형태로 웨어러블 심전도 검사기 활용 관련 수가를 새롭게 신설하면서 의료현장에서의 활용도가 높아지고 있다.간단히 정리하면 심전도 검사를 위한 홀터기록(Holter Monitoring) 항목을 기존 ▲48시간 이내 외에 ▲48시간 초과 7일 이내 ▲7일 초과 14일 이내를 신설해 세분화했다. 기존 홀터기록 행위수가가 24시간 단일 기준으로 한정됐었지만, 고시 개정으로 최대 14일까지 확대되면서 수가도 기존 5만원에서 약 4배 이상 증가한 20만원까지 확대됐다.인구 고령화가 빠르게 진행되면서 부정맥(심방세동) 환자 관리의 중요성이 커지면서 기존 대형병원에만 국한됐던 심전도 시장이 의원급 의료기관까지 확대될 계기가 마련된 것이다. 수가 신설에 순환기내과 관련 학회와 의사회들은 주말마다 개최하는 연수강좌 혹은 학술대회를 활용, 심전도 검사 교육을 펼치고 있다. 이에 따라 한 해 약 35만건으로 예상되는 의료기관 심전도 검사 건수도 수사 신설에 따라 50만건 이상으로 늘어날 것으로 전망된다. 고대안암병원 주형준 순환기내과 교수는 "그동안 부정맥이 의심되는 환자에게 심전도 검사를 위한 홀터기록 행위 수가를 1일만 인정됐지만, 14일까지 확대됐다"며 "동시에 관련 기기가 발전하면서 환자 입장에서 착용감도 훨씬 편해졌다. 사실 대학병원에서는 이미 다 갖춰져 있기에 수가가 신설되면서 중소 병‧의원까지 커질 것"이라고 내다봤다.의료계의 호응도가 높아지면서 제약사들도 웨어러블 심전도 검사기 업체들과 손을 잡으며 시장에 뛰어들고 있다. 가장 먼저 시장에 뛰어든 대웅제약(씨어스테크놀로지)을 필두로 ▲유한양행-휴이노 ▲삼진제약-웰리시스 ▲종근당-스카이랩스 ▲동아에스티-메쥬에 더해 한미약품이 최근 얼라이브코어와 에이티센스와 동시에 손잡으며 시장 참전을 선언했다.한미약품은 얼라이브코어와 에이티센스의 제품을 상호보완적 성격으로 도입, 의원급 의료기관 판매를 대행하게 된다. 참고로 에이티센스의 '에이패치'의 병원 판매는 CSO인 '도체오'가 맡은 것으로 나타났다. '실과 바늘' NOAC 시장 확대 기대제약업계에서는 이 같은 웨어러블 심전도 검사 확대에 더불어 경구용 항응고제(NOAC) 시장도 덩달아 활성화될 것으로 기대하고 있다. 웨어러블 심전도 검사와 NOAC이 '실과 바늘'과 같은 관계가 형성될 것이란 분석.이로 인해 제약업계에서는 웨어러블 심전도 검사를 가장 먼저 도입하고, NOAC 처방액 1위 품목인 다이이찌산쿄의 릭시아나(에독사반) 판매를 담당하는 대웅제약이 시장에서 가장 앞서 있다는 평가가 지배적이다. 대웅제약에 따르면, 현재 요양기관 400여 곳에 웨어러블 심전도 검사기 '모비케어'를 공급 중인 상황. 이 같은 성과 탓인지 릭시아나는 올해 상반기에만 약 432억원에 달하는 처방액을 기록하면서 전년 상반기(402억원) 대비 7.7% 성장한 것으로 조사됐다. 또한 관계사인 대웅바이오는 최근 본격 제네릭 시장이 형성된 자렐토(리바록사반) 후발약을 출시하며 NOAC 시장에서 주목할 만한 영향력을 발휘 중이다.마찬가지로 경쟁사인 유한양행과 동아에스티, 종근당, 한미약품, 삼진제약 등도 NOAC 후발약 품목을 보유하거나 진입을 추진 중이다.즉 이 같은 NOAC 시장에서의 성공에 더해 심전도 검사기 시장까지 연계된 새로운 시장이 형성될 것으로 제약업계는 바라보고 있다. 심전도 검사기 도입 활성화에 따른 환자 검출률 향상으로 인해 NOAC 처방률도 늘어났다고 해석할 수 있는 부분.왼쪽부터 대웅제약 서지홍, 이문희 PM. 이들은 웨어러블 심전도 검사기 모비케어와 릭시아나 마케팅을 함께 담당하며 시너지를 발휘하고 있다고 설명했다.기자와 만난 대웅제약 이문희 PM은 "심전도 검사기와 NOAC은 실과 바늘과 같다"며 "수가 신설로 검사가 활성화되면서 의원급 의료기관에서부터 적극적인 환자 진료가 가능해졌다"고 설명했다.함께 자리한 대웅제약 서지홍 PM은 "홀터 모니터링은 심전도 분석 인력과 고가의 장비가 필요하고, 또 행위수가가 크지 않아 검사 제한성이 컸다"며 "최근 사용하기 편리한 웨어러블 심전도 검사기 도입과 홀터 장기 수가 마련으로 병원, 의원급 의료기관까지 활용기관이 점점 확대되는 추세"라고 강조했다.이어 서지홍 PM은 "심방세동을 진단하는 모비케어와 이를 치료하는 릭시아나는 진단과 치료라는 연계성을 가지고, 동반성장을 통해 시너지를 낼 수 있는 조합"이라고 말했다.심전도기 진화 속 검진 '비급여' 시장 확대이 가운데 당장 내년부터는 부정맥(심방세동) 예방 목적 비급여 시장으로 심전도 검사기 시장이 진화할 것으로 예상된다.기존 수가신설에 따른 급여 시장에 더해 건강검진 목적으로도 쓰일 것으로 기대된다.실제로 대웅제약의 경우 올해 내 기존 품목 외에 추가로 검진용 '일회용'(disposable) 제품 출시를 준비 중이다. 기존 경쟁 제품들의 경우 의사가 처방하면 환자가 해당 기기를 대여해주는 방식이었다면, 건강검진 기관용 일회용 제품을 새롭게 도입하는 방식이다.  제약사 간 경쟁이 낳은 진화로 풀이된다. 예방적 성격에 따른 비급여 시장 확대인 것.대웅제약 서지홍 PM은 "기존 기기에 더해 요양병원과 검진용 상품을 출시할 계획"이라며 "특히 검진용 품목을 기획한 이유는 검진 의료기관에서는 일회용이 편리하기 때문인데, 기존의 모비케어 장점을 특화 시킨 것"이라고 설명했다.그는 "기기 관리를 검진센터에서 할 여력이 없다. 기존 제품들은 재사용(reusable)이 특징이었다면 일회용이 필요한 검진센터에 맞는 제품을 추가로 출시해서 차별화할 계획"이라며 "이를 통해 내년 급여 외 비급여 시장도 진출할 계획"이라고 밝혔다. 다만, 이 같은 제약사들의 비급여 시장 확대 기대감에 의료현장에서는 신중한 반응을 보였다. 한국건강검진학회 박근태 이사장(박근태내과)은 "비급여 항목으로 분류되기 때문에 좀 더 지켜봐야 한다"며 "대형 검진기관을 비롯해 기존 의료기관에서 별도 기기가 있는데 일회용을 추가로 사서 할 필요가 있겠느냐는 궁금증이 있다"고  평가했다. 

메디칼타임즈=문성호 기자일선 대학병원 심장‧순환기내과와 의원급 의료기관을 겨냥한 국내 제약사들의 영업‧마케팅 공세가 한층 더 뜨거워질 전망이다.전체 2500억원 시장으로 성장한 경구용 항응고제(NOAC)에 심전도 검사기로 이어지는 새로운 '시장'으로 발전 중이기 때문이다.26일 제약업계와 의료계에 따르면, 최근 대형 국내 제약사들이 경쟁적으로 관련 업체 투자 혹은 협약을 통한 웨어러블 심전도 검사기 시장에 뛰어들고 있다.복지부가 웨어러블 심전도 검사기를 의사가 활용할 때 지급하는 행위 수가를 올해 초 세분화하는 동시에 확대함에 따른 것이다. 이에 헬스케어 시장의 성공 가능성을 눈여겨 본 국내 제약사들이 관련 업체 투자 혹은 협약을 통해 영업‧마케팅에 나서는 형국. 국내 기업 중심으로는 ▲유한양행-휴이노 ▲대웅제약-씨어스테크놀로지 ▲삼진제약-웰리시스 ▲종근당-스카이랩스 ▲동아에스티-메쥬 등이 대표적이다.이에 뒤질세라 최근 한미약품도 해당 시장에 가세했다. 글로벌 디지털 헬스케어 기업 얼라이브코어의 심전도 측정 의료기기인 '카디아모바일6L'의 국내 의원급 유통을 독점하기로 한 것이다. 얼라이브코어의 경우 지난해까지 안국약품과 공동판매를 해왔지만 지난해 말 부로 계약을 종료하고 한미약품과 손을 잡은 셈이다. 특히 한미약품은 카디아모바일6L 국내 유통과 함께 또 다른 심전도 검사기 업체와의 협력도 타진 중인 것으로 알려졌다. 유한양행이 휴이노 지분 투자를 통해 공동 영업‧마케팅을 벌이고 있는 점을 벤치마킹한 사례다. 해당 업체의 경우도 자체 개발한 심전도 검사기를 허가 받아 현재 유통 중인 터라 한미약품과의 시너지가 기대되는 상황.익명을 요구한 심전도 검사기 업체 임원은 "올해 상반기 수가가 새롭게 개편됐기 때문에 하반기와 내년 시장이 본격 커질 것으로 보인다"며 "최대 1500억원에서 2000억원의 의료기관 시장이 형성될 것"이라고 기대했다.그는 "한미약품까지 시장에 가세했는데 글로벌 업체 제품을 판매하는 것이라 경쟁업체로서는 경계할 것"이라며 "글로벌 제품인 만큼 경쟁 품목보다 데이터가 훨씬 더 많은 데다 독보적인 영업라인을 구축하지 않았나. 더구나 다른 국내 업체 지분 투자를 통해 심전도 검사기 시장을 장악하려고 하는데 이를 통해 해외 수출도 엿보게 될 것"이라고 전망했다.NOAC 연계된 처방시장도 '성장' 가속화제약업계와 의료계는 한 목소리로 심전도 검사기 시장 활성화를 계기로 NOAC 시장도 요동칠 것이라고 내다봤다.대형 국내 제약사들 상당수가 심전도 검사기 시장에 발을 들인 만큼 자사가 보유한 NOAC 품목을 연계한 영업‧마케팅에 집중할 것은 자명하기 때문인데, 결국 대학병원 순환기내과 및 일선 내과 중심 의원급 의료기이 주 공략 대상으로 여겨진다.실제로 심전도 검사기 시장을 진출한 제약사들을 보면 주요 NOAC 제네릭 품목을 보유하거나 글로벌 제약사 오리지널 품목의 영업 대행을 벌이고 있다.대표적인 제약사를 꼽는다면 대웅제약이다. 대웅제약은 NOAC 처방시장 선두를 달리는 다이이찌산쿄의 릭시아나(에독사반)를 공동 판매하고 있다. 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 올해 상반기에만 약 432억원에 달하는 처방액을 기록하면서 전년 상반기(402억원) 대비 7.7% 성장한 것으로 조사됐다.  또한 관계사인 대웅바이오는 최근 본격 제네릭 시장이 형성된 자렐토(성분명 리바록사반) 후발약을 출시하며 NOAC 시장에서 주목할 만한 영향력을 발휘 중이다. 마찬가지로 경쟁사인 유한양행과 동아에스티, 종근당, 한미약품, 삼진제약 등도 NOAC 후발약 품목을 보유하거나 진입을 추진 중이다. 즉 이 같은 NOAC 시장에서의 성공에 더해 심전도 검사기 시장까지 연계된 새로운 시장이 형성 될 것으로 제약업계는 바라보고 있다.심전도 검사기 품목을 보유한 제약사 임원은 "전국 영업사원을 대상으로 심전도 검사기 관련된 교육을 진행하고 있다"며 "주요 학회들과의 관계 형성도 추진 중인데 관련 의약품과 연계된 영업‧마케팅을 벌일 수밖에 없다"고 설명했다.그는 "일반적으로 NOAC 처방과 연계된 대학병원 순환기내과와 개원 내과 중심으로 제약사 영업이 이뤄질 것이지만 신경과에서도 활용 가능성이 존재한다"며 "뇌졸중과 심방세동과는 밀접한 연관이 있는 만큼 신경과도 심전도 검사기를 활용할 수 있는 분야로 꼽힌다"고 말했다.대한임상순환기학회 김한수 고문(21세기내과)은 "홀터라는 기계가 2~3000만원에 달하는 고가라 일선 개원가가 이를 구비하기는 현실적으로 어려웠다. 하지만 심전도 검사 관련 수가에 따라 기기 시장이 형성되면서 개원가도 활용 가능성이 커지고 있고 사용하는 수도 많아지고 있다"며 "이제는 심방세동 위험이 있는 만성질환자들이 개원가에서 관리하는 시대로 전환되는 셈"이라고 강조했다. 이어 김한수 고문은 "대학병원은 이미 부정맥이 있는 환자가 가서 약물치료 반응을 살피기 위함이지만 개원가에서는 정기적으로 질환의 평가를 위한 것으로 성격 자체가 다르다"며 "어찌 보면 개원가의 활용 가능성이 더 크다. 사전에 관리하기 위해 심전도 검사기를 활용하는 것이기 때문에 개원가 시장이 훨씬 더 커질 수밖에 없다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자올해 상반기 의원급 의료기관 중심 처방시장에서 주요 만성 질환 의약품들이 강세를 보인 것으로 나타났다. 특히 이 과정에서 국내 제약사가 자체 기술로 개발한 주요 품목의 성장세가 눈에 띄었다.반면, 특허 기간 만료로 인해 올해 복제의약품(제네릭) 품목이 본격 진입한 주요 오리지널 품목은 하락세를 면치 못했다. 아울러 정부의 급여 재평가 및 불법 제조에 연관된 주요 품목들도 병원과 의원 할 것 없이 처방 매출 하락을 막지 못했다. 국내사 품목 상승 확연한 의원급 의료기관21일 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 올해 상반기 의원급 의료기관에서 외래 처방액 상위 10위 안에 포함된 품목 중 상당수가 일상회복 속 매출 증가효과를 톡톡히 봤다.특히 의원급에서 가장 큰 매출을 기록한 의약품은 베링거인겔하임의 고혈압 치료제인 트윈스타(텔미사르탄+암로디핀)인 것으로 집계됐다. 의원급에서만 올 상반기 320억원에 가까운 처방액을 거둬들였다.트윈스타의 경우 제네릭 출시에 맞춰 오리지널 의약품이라는 프리미엄을 버리고 약가 인하라는 극단적 대처를 했던 제약사의 선택이 시장 지배력 유지로 이어지고 있다는 분석이다. 뒤 이어 LG화학의 당뇨병 치료제 제미메트(제미글립틴+메트포르민)가 300억원의 처방액을 기록하며 의원급에서 두 번째 매출이 높은 의약품인 것으로 집계됐다.  여기에 한미약품 고지혈증 복합제 로수젯(로수바스타틴+에제티미브)과 HK이노엔 위식도역류질환치료제 케이캡(테고프라잔)을 주목해 볼 필요가 있다.두 품목의 공통점은 의원과 병원 할 것 없이 전년과 비교해 높은 성장세를 기록했다는 점이다.로수젯의 경우 올 상반기 의원급과 병원급에서 각각 287억원, 379억원의 처방액을 기록해 총 666억원을 거둬들였다. 전년도 같은 분기와 비교했을 때 의원에서는 15.9%(273억원, 병원에서는 11,4% 상승한 성적표다.이 같은 성장세는 케이캡도 마찬가지.  케이캡은 올 상반기 의원에서 257억원, 병원에서 349억원의 처방액을 기록, 총 606원의 매출을 기록한 것으로 집계됐다. 의원에서도 15%라는 성장세를 보여줬지만 무엇보다 병원에서의 처방 증가세가 확연한 모습.다만, 다가오는 하반기 대웅제약 등 4개사가 경쟁품목인 펙수클루(펙수프라잔) 등을 출시한 점은 매출 증가의 변수로 작용할 전망이다. HK이노엔은 추가로 적응증 확대와 제형 확대, 저용량 품목 추가 허가 등을 통해 매출 지키기에 나선 상황이다.  병원급의 경우 경구용 항응고제(NOAC) 주요 오리지널 품목의 선전이 눈에 띈다. 대표적인 품목을 꼽는다면 올 상반기 약가인하가 적용된 BMS-화이자의 엘리퀴스(아픽사반)이다.올 상반기 병원급에서만 약 323억원의 처방액을 기록해 전년 같은 기간(274억원) 대비 17.9% 상승한 성적을 거뒀다. 또한 NOAC 시장을 리드하고 있는 다이이찌산쿄 '릭시아나(에독사반)' 역시 올 상반기 370억원의 외래 처방액을 기록하면서 상승세를 유지했다.제약업계에서는 이 같은 NOAC 시장이 하반기 더욱 치열해질 것으로 내다보고 있다. 대웅제약을 필두로 유한양행에 최근 한미약품까지 웨어러블 심전도 검사기 시장 판매에 국내 대형 제약사들이 뛰어들면서 자사가 보유한 NOAC 품목과의 연계한 영업‧마케팅을 펼칠 것으로 전망되기 때문.더구나 또 다른 NOAC 대표 오리지널인 '자렐토(성분명 리바록사반)'의 특허만료로 많은 국내사가 제네릭을 출시한 터라 경쟁은 한층 치열해질 것으로 보인다.제네릭 침투 오리지널 품목, 날개 없는 추락?이 가운데 비뇨기계열 주요 오리지널 품목의 매출 하락이 본격화 되고 있다.공통적으로 국내 제약사들의 제네릭 시장이 처방시장에 자리를 잡으면서 오리지널 품목의 매출이 추락하고 있는 것.대표적인 품목을 꼽는다면 아스텔라스의 과민성 방광 치료제인 베타미가(미라베그론)와 전립선비대증 치료에 쓰이는 하루날(탐스로신)이다. 이들 모두 비뇨의학과 병‧의원에서 주로 처방되는 의약품으로 특허 만료로 제네릭 시장이 열리면서 올해 상반기 각각 50.2%, 13% 매출이 감소한 것으로 집계됐다.  대한비뇨의학과의사회 민승기 보험부회장(골드만비뇨의학과의원)은 "미라베그론 성분 자체가 약물 부작용에 부담이 덜하다. 여기에 제네릭 시장도 커지면서 현재 처방이 늘어나고 있는 상황"이라며 "당연히 영업, 마케팅을 하는 제약사도 늘어났다"고 지적했다.이어 "고령화 현상이 심화되면서 내원하는 전립선 비대증 환자들도 덩달아 늘어났는데, 이 경우 저용량인 하루날보다 고용량인 제네릭 제제를 처방하는 형태가 늘어난 것은 사실"이라며 "고령 전립선 비대증 환자는 0.2mg가 부족해서 용량을 올리는 형태가 늘어나는 추세다. 이 때문에 0.4mg 형태인 제네릭 제제 처방이 비뇨의학과 시장에서 늘어나고 있는 이유"라고 말했다. 여기에 DPP-4 억제제 계열 당뇨병 치료제로 빌다글립틴, 메트포르민 복합제인 노바티스 '가브스메트'도 처지는 마찬가지다. 특허만료로 인해 올해 상반기 한미약품과 안국약품을 시작으로, 경보제약과 한국유나이티드제약, 삼진제약, 한국뉴팜, 대웅바이오, 동구바이오 등이 줄줄이 제네릭을 출시했다.그 영향으로 올해 상반기에만 전년도 같은 분기(188억원) 대비 24.3% 감소한 142억원의 매출 성적표를 받아들게 됐다. 더구나 제네릭이 본격 처방시장에서 자리 잡을 경우 하반기 더 큰 매출 감소로 이어질지 모를 일이다. 아울러 제일약품이 판권을 보유한 PPI 란스톤 엘에프디티(란소프라졸)의 경우 지난해 약가가 추가로 인하되면서 올해 상반기 30%나 처방액이 급감했다. 전년 상반기 159억원에 달했던 처방액이 올 상반기 110억원으로 추락한 것이다. 대한내과의사회 곽경근 총무부회장(서울내과)은 "약가 인하와 제네릭 시장 확대는 임상현장에서는 환영할 만한 일이다. 처방 면에서 훨씬 수월해지기 때문"이라며 "개인적으로는 올 하반기 특허가 만료되는 의약품을 보고 있다. 제네릭 시장의 진입으로 인해 DPP-4 억제제 당뇨병 치료제 시장은 더 커질 것"이라고 전망했다.

메디칼타임즈=문성호 기자비판막성 심방세동(Non-Valvular Atrial Fibrillation, NVAF) 환자를 대상으로 한 경구용 항응고제(NOAC) 급여기준이 확대되면서, 전기적 심율동전환술(Electrical Cardioversion) 시행 전‧후에 급여 투여가 가능해진다.주요 NOAC 제품사진19일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정안'을 행정예고하고 의견수렴에 돌입했다.구체적으로 복지부는 개정안을 통해 NOAC 제제들의 급여 범위를 확대했다.대상 제제들은 자렐토정(리록사반)과 프라닥사캡슐(다비가트란), 엘리퀴스정(아픽사반), 릭시아나정(에독사반) 등이다. 복지부는 이들 NOAC 제제 관련 비판막성 심방세동 환자 처방 시 전기적 율동전환술은 시술 3주 전부터 시술 4주 후까지, 도자절제술(Catheter Ablation)의 경우 시술 3주 전부터 시술 8주 후까지 투여 가능하도록 급여기준을 확대하기로 했다. 아울러 복지부는 개정안을 통해 궤양성 대장염에 처방되는 스텔라라프리필드주(우스테키누맙)의 투여대상도 늘리기로 했다.구체적으로 코르티코스테로이(Corticosteroid)나 6-메르카프토푸린(6-Mercaptopurine) 또는 아자티로프린(Azathioprine) 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자으로 급여기준을 변경하기로 했다.이 밖에 복지부 포스테오주(테리파라타이드)와 테리본피하주사(테리파라타이드 아세테이트) 등도 급여기준 상 투여대상을 구체화했다.기존 골흡수억제제(비스포스포네이트(Bisphosphonate), SERM 제제. 단, SERM 제제는 ▲ 전신성 과민반응 ▲중증 신부전 ▲약제 관련 턱뼈괴사 ▲비전형 대퇴 골절 중 어느 하나에 해당하여 비스포스포네이트를 사용할 수 없는 경우에 한함.) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나 사용할 수 없는 환자로 변경했다.복지부 측은 "관련 교과서, 가이드라인 및 전문가 의견 등을 참고해 기존 골흡수억제제의 범위를 명확히 하고, SERM제제의 경우는 비스포스포네이트 제제를 사용할 수 없는 경우에 한하되, 이에 해당되는 조건을 구체적으로 명시했다"고 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자용량, 약제 조합 등 변수가 많아 일선 의료기관에서 사용에 어려움을 겪는 비타민K 비의존성 경구용 항응고제(NOAC)과 관련한 국내 지침이 나왔다.고위험군 등 특수 환자 대상 NOAC 요법에 불분명한 부분이 많다는 점에서 최신 근거와 지침을 반영하고, 코로나19 감염자에서의 적절한 NOAC 사용례까지 포함해 활용성을 높였다.대한부정맥학회는 춘계학술대회를 통해 27일 심방세동 한자에서 NOAC 사용 지침을 발표했다.NOAC는 안전성 대비 효과가 좋으며 정기 항응고 모니터링이 필요치 않은 예측 가능성을 가져 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 비타민K 길항제(VKA) 보다 더 선호되고 있다. 국내에선 NOAC 4종류가 사용되고 있으며 직접적으로 팩터 Xa를 억제하는 아픽사반, 에독사반, 리바록사반과 트롬빈을 직접적으로 억제하는 다비가트란이 있다.이번 지침은 ▲NOAC 적용 대상 환자 및 용량 ▲처방 시작과 유지 주의점 ▲약동학 및 약제 상호작용 ▲혈장 농도 측정 ▲복용 중 출혈 ▲수술 전후 복용 중단/재개 ▲특정 질환에서의 사용 등 다양한 변수에 따른 용례를 포함하고 있다.먼저 적응증과 관련해 지침은 "주요 NOAC 3상 임상에서 중증도 이상 류마티스 승모판 협착증을 동반한 심방세동은 제외 기준이었다"며 "그러나 NOAC가 류마티스 승모판 협착증 환자에서 와파린에 비해 덜 효과적이고 상이한 결과를 낼 것이라는 임상 연구는 없다"고 밝혔다.부정맥학회가 심방세동 환자에 대한 NOAC 사용 지침을 발간했다.국내 후향적 관찰 연구에서 NOAC는 와파린 대비 유사한 결과를 보인 바 있지만 류마티스성 심질환자에서 와파린, 리바록사반 또는 아스피린을 비교하는 INVICTUS 임상이 진행중이기 때문에 중등도 이상의 승모판 협착증에서 표준 치료는 와파린이다.지침은 "다만 모니터링 수단이 없거나 안정적인 INR(항응고 수치)을 유지할 수 없는 등 와파린 치료가 불가능한 경우 NOAC는 환자의 사전 동의를 획득한 후 신중하게 고려할 수 있는 옵션"이라고 제시했다.기계 판막 치환술을 시행한 심방세동 환자에서는 NOAC 사용은 금기다. 조직 판막 치환술을 받았거나 판막 성형술을 받았으며 심방세동이 있는 환자에서 적절한 경구 항응고제 선택이 쉽지 않지만 지침은 NOAC를 심방세동 및 대부분의 판막 심장 질환자에 사용할 수 있다고 명시했다.리바록사반은 심방세동 또는 조종이 있고 조직 판막이 있는 환자를 대상으로 한 임상에서 12개월에 사망, 주요 심혈관 사건, 주요 출혈 등에서 와파린 대비 비열등성을 입증한 바 있다. 에독사반 역시 비열등성을 입증했다.지침은 "NOAC는 조직 판막치환술 8~12주 후 발생한 심방세동 환자에서 사용할 수 있다"며 "퇴행성 판막 심장질환자는 3상 임상에 다양하게 포함됐으며 NOAC는 판막 질환자와 그렇지 않은 환자에서 와파린 대비 상대적인 효능과 안전성을 입증했다"고 설명했다.경피적 대동맥 판막시술(TAVI) 이후 환자에 대한 최근 에독사반 연구 ENVISAGE-TAVI AF는 복합 주요 임상사건 결과에서 와파린 대비 비열등성을 입증했다. 주요 출혈 사건 중 위장관 출혈은 에독사반이 와파린 대비 안전성에서 비열등성을 입증하진 못했지만 항혈소판제를 병용하지 않거나 30mg으로 용량을 조절한 군에서는 위장관 출혈이 증가하지 않았다.해당 연구를 근거로 지침은 TAVI 환자에서도 NOAC를 사용할 수 있다고 제시했다. 이어 비후성 심근병증 환자 역시 치료에 NOAC 사용이 가능하지만 비판막성 심방세동 및 항인지질 증후군에선 혈전색전증과 주요 출혈의 비율을 고려할 때 NOAC보다 와파린으로 치료해야 한다.한편 투약 요량과 관련해 NOAC는 표준 기준에 따라 용량 감량을 해야 한다는 주문이 이어졌다.지침은 "NOAC는 신기능 정도에 따라 용량 조절을 해야 하며 약제에 따라 연령, 체중 또는 상호 작용 등 다른 조건을 고려해야 한다"며 "국내 연구에 따르면 NOAC 투약자의 30~50%가 허가외 용량으로 치료받고 있다"고 지적했다.이어 "NOAC 용량을 부적절하게 감량할 경우 오히려 표준 용량 보다 해가 된다는 연구도 있고 그렇지 않은 연구도 있지만 최선의 치료 효과를 얻기 위해 표준 기준에 따라 용량을 감량해야 한다"며 "아픽사반과 에독사반이 60kg 이하 저체중 환자 및 고령 환자에서 선호된다"고 강조했다.지침은 와파린 등 타 항응고제 교체가 필요할 때 적절한 INR에 도달할 때까지 NOAC와 와파린 병용을 추천했다. NOAC는 INR 수치에 영향을 줄 수 있어 NOAC 복용 전 INR을 측정해야 한다. 또 NOAC 중단 후 2~3일 후 INR을 재측정해야 하며 수치는 2.0~3.0을 유지해야 한다.PPI와 경구 항응고제를 병용했을 때 상부 위장관 출혈 위험이 22% 감소했다. 상부 위장관 출혈의 가장 큰 감소는 아픽사반 및 에독사반 군에서 관찰됐다.코로나19 환자에서의 NOAC 사용에 대한 고려사항도 추가됐다.지침은 "INR 모니터링을 위해 병원 방문이 필요치 않다는 점에서 코로나19 팬데믹 동안 NOAC는 VKA 기반 항응고제 보다 잠재적으로 중요한 실용적 이점이 있다는 점이 알려졌다"며 "다만 위험인자가 있거나 동반 질환으로 코로나19 감염이 발생할 수 있는 고위험 AF 환자는 NOAC 사용이 권장되지 않을 수 있다"고 제한했다.이어 "입원이 필요한 중증 코로나 환자에서 NOAC 사용은 코로나19 합병증 예방을 위해 항응고제 지속이 이점이 있다"며 "종합적인 소견을 통해 평가하고 의심스러운 경우 저분자 또는 미분획 헤파린으로의 전환이 권장된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자경구용 항응고제(NOAC) '자렐토(리바록사반)' 제네릭 시장이 요동을 치고 있다.7월 건강보험 급여권이 새롭게 포함되는 제네릭들이 있는가 하면 동시에 특허권 존속기간 만료일 이전 판매로 문제가 된 품목들은 대거 급여권에서 퇴출된다.바이엘 자렐토 제품사진.22일 제약업계에 따르면, 오는 7월 주요 국내 제약사들의 리바록사반 성분의 저용량 품목들을 대거 건강보험 급여에 등재될 전망이다.구체적으로 ▲녹십자 네오록사반 ▲영진약품 자렉스 ▲유한양행 유한리바록사반 ▲한림제약 자렐큐 ▲한국프라임제약 자이토 ▲명인제약 명인리바록사반 ▲비보존제약 카사반 ▲JW 중외제약 제이렐토 ▲환인제약 자로반 ▲에리슨제약 자렐슨 ▲아주약품 자톨 ▲명문제약 자바록사 ▲대웅바이오 바렐토 ▲한화제약 한화리바록사반 ▲삼진제약 지복사반 등이다. 이들 품목들은 리바록사반 2.5mg 저용량 제품으로 처방시장에서 7월부터 경쟁할 예정이다. 품목 간 약가는 제네릭 산정기준에 따라 차이는 존재한다. 약가는 최대 712원에서 570원 수준이다.반면, 특허권 존속기간 만료일 이전 판매가 이뤄진 것으로 드러나 급여가 중지됐던 또 다른 리바록사반 성분 제네릭들은 급여목록에서 삭제된다.이와 관련해 리바록사반 오리지널 품목인 바이엘 자렐토 조성물특허는 오는 2024년 11월까지며, 물질특허는 지난해 10월 종료됐다. 하지만 물질특허 이전에 유통이 한 사실이 드러나면서 지난 달 무더기로 허가 취소, 급여 중지된 바 있다.따라서 목록에서 삭제 예정인 품목은 급여 중지 예정인 품목은 5개 제약사 15개 품목이다. 일동제약 자렐리반을 필두로 ▲동광제약 리사 ▲명문제약 라바록사 ▲위더스제약 위렐토 ▲한림제약 자렐큐 등이다.5개 제약사가 보유한 리바록사반 성분 10, 15, 20mg 용량이 급여목록에서 삭제되는 것이다.한편, 의약품 조사기관 유비스트에 따르면 지난해 자렐토 외래처방액은 약 599억원에 이른다. 여기에 지난해 10월부터 40여개 국내사들이 제네릭 시장에 합류한 데 이어 7월 리바록사반 저용량 품목들이 등재되면서 시장 규모는 더 커지는 형국이다.