메디칼타임즈=문성호 기자먹는 건선 치료제인 '소틱투(듀크라바시티닙)'가 4월부터 급여로 적용된다.주사제를 중심으로 치료제 시장이 형성 중인 가운데 복용 편의성을 가진 소틱투가 처방시장에 어떤 변화를 불러올지 주목된다.한국BMS제약 경구용 건선 치료제 소틱투 제품사진.28일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 개정안을 행정예고하고 4월 시행할 예정이다.지난해 8월 국내 허가를 받은 한국BMS제약의 경구용 판상 건선 치료제 '소틱투(듀크라바시티닙)'는 새로운 기전의 판상 건선 치료제다. 최초(first-in-class)의 선택적 TYK2 억제제로 TYK2는 건선 환자에서 건선 발병의 중점적인 역할을 하는 것으로 알려진 IL-23/IL-17 경로의 중심 연결고리다.소틱투는 TYK2 신호를 선택적으로 표적해 억제하는 기전으로 작용한다.특히 소틱투가 주목받는 배경은 경구약이라는 점이다. 용량 조절이 필요 없는 6mg 단일 용량으로, 음식 섭취와 상관없이 1일 1회 복용하는 용법으로 처방돼 광선치료 또는 전신치료 대상 중등도-중증의 성인 판상 건선 환자에 투약 편의성을 제공한다.허가 8개월 만에 급여로 임상현장에서 빠르게 진입한 셈이다.이 가운데 복지부는 소틱투의 급여 대상으로 6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(만 18세 이상 성인)로 규정했다. 동시에 ▲판상건선이 전체 피부면적(Body surface area)의 10% 이상 ▲PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상 ▲ MTX(Methotrexate) 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 ▲피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장자외선(UVB) 치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우도 급여로 인정키로 했다.이와 함께 또 주목되는 점은 교체투여도 인정한다는 점이다.복지부는 TNF-α 억제제(Adalimumab, Etanercept, Infliximab 주사제), 또는 Ustekinumab, Guselkumab, Ixekizumab, Risankizumab, Secukinumab 주사제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 소틱투 교체투여(Switch)를 급여로 인정하기로 했다.  이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부해야 한다.복지부 측은 "장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우에는 최대 30일분까지로 정했다"며 "다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 60∼90일분까지 인정하기로 했다"고 설명했다.한편, BMS제약은 최근 유한양행과 소틱투에 대한 공동 영업․마케팅 계약을 체결하고 본격적인 임상현장 공략에 나선 상태다.

메디칼타임즈=문성호 기자임상현장에서 주사제 중심 생물학적 제제가 주도 중인 중증 건선 치료제 시장.이 가운데 먹는 건선 치료 신약이 국내 임상현장 출시를 예고해 주목된다. 임상 연구를 통해 생물학적 제제에 가까운 치료 효과를 입증한 만큼 치료 패턴의 변화가 예상된다. 서울성모병원 방철환 피부과 교수는 BMS제약의 소틱투가 기존 생물학적 제제가 주도하던 건선 2차치료 시장에 변화를 가져올 것으로 전망했다.서울성모병원 방철환 교수(피부과)는 25일 한국BMS가 마련한 행사에 참석해 국내 건선 치료 현황과 함께 약물치료 옵션을 설명하며 먹는 건선 치료 신약인 '소틱투(듀크라바시티닙)'를 활용 가능성을 기대했다.  지난해 8월 국내 허가를 받은 경구용 판상 건선 치료제 '소틱투(듀크라바시티닙)'는 새로운 기전의 판상 건선 치료제로 최초(first-in-class)의 선택적 TYK2 억제제로 TYK2는 건선 환자에서 건선 발병의 중점적인 역할을 하는 것으로 알려진 IL-23/IL-17 경로의 중심 연결고리다. 소틱투는 TYK2 신호를 선택적으로 표적해 알로스테릭하게 억제하는 기전으로 작용한다.특히 소틱투가 주목받는 배경은 경구약이라는 점이다. 용량 조절이 필요 없는 6mg 단일 용량으로, 음식 섭취와 상관없이 1일 1회 복용하는 용법으로 처방돼 광선치료 또는 전신치료 대상 중등도-중증의 성인 판상 건선 환자에 투약 편의성을 제공한다.이 가운데 방철환 교수는 낮은 치료율이 문제인 건선 치료의 미충족 수요를 소틱투가 채워줄 수 있을 것으로 기대했다.방철환 교수는 "국내 건선 환자가 150만명으로 추정됨에도 불구하고 실제 병원에서 제대로 치료받을 환자의 수는 약 23만명에 불과하다"며 "이는 전체 추정 환자의 15%에도 미치지 못하는 낮은 수치"라고 아쉬움을 토로했다.이어 "치료받은 환자의 비율이 낮은 이유로는 질환에 대한 인식이 낮기 때문일 수도 있지만 증상이 나타났을 때 자가 치료를 먼저 시도하거나 민간요법, 보완대체의학 등에 의존하는 경우가 많기 때문"이라고 원인을 지목했다.이에 따라 소틱투가 국내 임상현장에 본격 도입한다면 생물학적 제제 대비 복용 편의성이 뛰어나다는 점에서 건선 치료율 개선에도 도움을 줄 것이란 평가다. 다시 말해, 국내 임상현장에서 소틱투의 직적접인 경쟁 상대는 TNF-a 억제제, IL-12/23억제제, IL-23 억제제, IL-17 억제제 등 생물학적 제제라는 뜻이다. 기존 건선 1차 치료에 쓰이는 사이클로스포린(CsA), 메토트렉세이트(MTX)에 반응하지 못한 경우 소틱투나 생물학적 제제들을 고려할 수 있다.방철환 교수는 경구제인데다 생물학적 제제와 비교해 동등하거나 가까운 효과를 기대할 수 있는 만큼 소틱투가 임상현장에서 충분히 활용될 수 있다고 평가했다. 이와 관련해 한국BMS는 건강보험 등재 절차를 진행해 올해 내 급여 적용을 목표로 하고 있다.그는 "소틱투의 임상 연구 결과를 보면 생물학적 제제 대비 나쁘지 않은 효과를 보여준다. 아달리무맙과는 유사한 효과를 가지고 있다"며 "먹는 치료제라는 것도 장점이지만 신장애나 간장애 환자에 처방에 안전하다는 점도 임상현장에서 긍정적이라고 평가할 수 있다"고 강조했다.방철환 교수는 "기존 치료옵션을 보면 1차 치료 이후 2차 치료에서 복용할 수 있는 경구 치료제가 건선 시장에 없었다"며 "일단 급여 적용도 관건이지만 건선 치료 옵션으로 임상현장에서 활용이 기대된다"고 덧붙였다.  

메디칼타임즈=황병우 기자류마티스 관절염에서 JAK 억제제 계열 치료제가 영향을 넓히고 있는 가운데 에자이의 지셀레카(성분명 지셀레카)가 연재 출시가 전망되면서 선택옵션 확대가 점쳐지고 있다.아직 급여 논의가 남아 있지만 처방이 가능해진다면 JAK1을 선택적으로 억제하는 만큼 향후 효과에 대한 기대감도 있는 상태.43차 대한류마티스학회 춘계학술대회에서는 지셀레카의 안정성과 효능에 대한 논의가 이뤄다.지난 17일부터 20일까지 코엑스에서 개최된 제43차 대한류마티스학회 춘계학술대회에서는 지셀레카의 안정성과 효능에 대해 논의했다.이날 발표를 맡은 일본 게이오(Keio)대학 유코 가네코(Yuko Kaneko) 교수는 류마티스관절염(RA)에서의 지셀레카의 효능과 안전성 : 일본에서의 임상시험과 실제 경험을 바탕으로(the efficacy and safety of jyseleca in RA : BASED on clinical trials and real world experience in JAPAN)를 주제로 지셀레카가 새로운 처방옵션의 역할을 할 수 있을 것으로 전망했다.지셀레카는 아데노신삼인산(ATP)-경쟁적이고 가역적인 억제제로서 JAK1을 선택적으로 억제하는 기전을 가지고 있다.JAK1은 염증성 사이토카인의 신호를 전달하는 역할을 하고 있으며 최근 많은 연구에서 류마티스 관절염의 주요 치료 표적으로 제시하고 있다.최근 출시된 치료제들이 기전에 따라 JAK2나 JAK3를 억제하기도 하는데 두 기전 모두 면역세포 증식 및 항상성 조절에 관여해 이상반응이 발생할 수 있다는 의견도 존재한다.일본의 경우 지셀레카의 3상 임상 중 FINCH1 FINCH2 FINCH3에 포함됐으며, 유코 교수는 3가지 연구를 바탕으로 효과와 안전성을 확인했다.FINCH1 연구에서 메토트렉세이트(MTX) 치료를 지속했음에도 중등도-중증인 활동성 RA 환자에게 지셀레카를 투여했을 때 200mg 용량이 12주에서 ACR20을 더 빨리 달성하는 모습을 보였다.일본 게이오 대학 유코 가네코  교수가네코 교수는 "메토트렉세이트에 반응하지 않는 12주의 기간 동안 반응률을 평가한 결과 66%의 환자가 반응을 보이고 증상개선이 관찰됐다"며 "이는 다른 임상 연구에서도 확인됐으며 다른 치료법보다 효과적이라는 결론을 내릴 수 있었다"고 설명했다.또 그는 "경험에 의하면 어려운 치료 대상이었던 환자 중 대다수가 필고티닙에 잘 반응했다"며 "물론 일부 환자는 필고티닙에 반응이 없는 경우도 존재했지만 이는 다른 치료법에도 반응하지 않은 환자에서 관찰된 사례였다"고 말했다.안전성 측면에서도 필고티닙은 다른 JAK 억제제와 비교해도 심각한 부작용 발생빈도가 증가하지 않았다는 게 유코 교수의 평가. 현재 일본은 지셀레카가 지난 2020년 11월 시판돼 처방 경험을 쌓고 있는 상태다.가네코 교수는 "필고티닙의 장기적 안정성 자료는 1.6~5.6년의 기간 동안을 기준으로 발표됐고, 이 기간 동안 심각한 감염 발생이나 새로운 부작용은 관찰되지 않았다"고 밝혔다.즉, 필고티닙의 장기치료에 따른 부담이 적다는 평가. 이와 함께 최근 JAK 억제제에서 이슈가 되고 있는 심혈관 부작용 이슈에서도 상대적으로 자유롭다고 강조했다.현장에서 만난 류마티스내과 교수는 "필고티닙의 안정성은 JAK1‧2‧3을 모두 억제하면 이상반응이 더 많이 발생하고 JAK1은 더 안전할 것이라는 관점에서 출발하지만 좀 더 지켜볼 필요는 있다"며 "필고티닙은 우파다시티닙과 함께 JAK1에 선택적이라는 특징을 바탕으로 데이터로서 증명된다면 의미가 있을 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자류마티스 치료 임상 현장에서 2021년은 새로운 변화를 예고한 해다. 류마티스 관절염 치료제 야누스키나제(JAK) 억제제가 심혈관 부작용 이슈에 휩싸이면서 차세대 자가면역질환 치료제로서의 위상이 흔들린 것. 식품의약품안전처가 JAK 억제제 3개 성분에 대한 안전성 서한을 배포한 것 역시 처방 패턴의 변화를 예고했다.해외에서 기존 치료제인 메토트렉세이트(MTX) 관련 처방 패턴에 변화가 감지되면서 국내에서의 수용 여부에도 관심이 쏠린 바 있다. 유럽 류마티스학회는 메토트렉세이트 투여 시 단기간 스테로이드 병합 치료를 권고한 반면 미국 류마티스학회는 단기간의 스테로이드조차 사용을 권고하지 않은 것.실제 임상 현장은 어떻게 변했을까. 김지현 충북대병원 류마티스내과 교수를 만나 JAK 억제제 및 기존 치료제와 관련한 처방 패턴 변화와 그 가능성에 대해 들었다.김지현 충북대병원 류마티스내과 교수김 교수는 JAK 억제제의 안전성 이슈에 대해 신중한 접근을 주문했다. 서양인, 동양인의 유전적 차이 및 체형, 체중에 따른 투약 용량 등 변수가 존재하는 만큼 보다 면밀한 데이터 확보와 분석이 필요하다는 것.김 교수는 "미국 FDA가 지난해 9월 젤잔즈(토파시티닙) 등에 대해 시판 후 안전성 조사 결과를 근거로 이 약물이 심장마비·뇌졸중·암·혈전·사망 위험을 높인다고 결론을 내렸다"며 "다만 부작용의 근거가 서양인 데이터를 대상으로 하고 있기 때문에 한국인을 포함한 아시아인에서도 과연 같은 부작용 우려가 있을지 아직 정확친 않다"고 말했다.그는 "아시아인에선 혈전 부작용보다 오히려 감염과 관련한 이슈가 더 주목받는다"며 "아시아인을 대상으로 한 대규모·장기간 연구가 나와야 정확한 위험 부담을 알 수 있을 것"이라고 말했다.FDA의 결정은 젤잔즈의 시판 후 조사인 'ORAL Surveillance' 연구를 근거로 했다. 연구는 한 가지 이상의 심혈관질환 위험요인을 가졌고 50세 이상인 류마티스 관절염 환자를 대상으로 젤잔즈 또는 TNF알파 억제제 중 하나를 무작위로 투여해 부작용 발생 정도를 살폈다.김 교수는 "다양한 연구에서 치료제 성분마다 인종별로 부작용 위험도의 차이가 있을 수 있다는 가능성을 제기한다"며 "ORAL Surveillance 연구는 미국에서 서양인을 대상으로 진행됐기 때문에 아시아인을 대상으로 한 대규모·장기간 연구가 진행된다면 다른 결과가 나올 수 있다"고 밝혔다.그는 "실제로 후속 연구에서 젤잔즈를 사용했을 때 서양인에선 혈전증 관련 이벤트가 많이 나오지만, 아시아인에선 그런 결과가 나오지 않았다"며 "오히려 아시아인에선 혈전을 비롯한 심혈관계 사건보다는 감염이 더 이슈가 더 많다"고 말했다.이어 "본인 역시 여러 환자에게 JAK 억제제를 처방했지만 심혈관계 부작용을 경험한 적은 한 번도 없었던 반면 대상포진 발생 사례는 있었다"며 "일각에선 암 발병 위험을 높인다고 주장하지만 암은 다양한 요인이 복합적으로 작용하기 때문에 단면적으로 무엇을 원인으로 지목하기 어렵다"고 설명했다.같은 JAK 억제제 계열 약물인 '올루미언트(바리시티닙)'와 '린버크(우파다시티닙)'의 유사 부작용 가능성에 대해서도 보수적인 접근을 주문했다.젤잔즈가 염증 유발 물질을 모두 억제하지만 올루미언트와 린버크는 특정 물질만을 선택해 억제해 작용 범위가 더 좁기 때문에 부작용 발생 위험도 상대적으로 더 낮을 수 있기 때문이다.김 교수는 "토파시티닙의 경우 약이 나온 지 10년 가까이 되기 때문에 부작용과 관련한 대규모 연구가 가능했다"며 "2019년 올루미언트 안전성 관련 연구에서 평균 4.6년, 최장 9.3년까지 추적관찰한 결과, 별다른 이슈가 없었지만 10년 이상 대규모 데이터가 쌓이면 올루미언트나 린버크도 유사 부작용이 여부를 확인할 수 있을 것"이라고 말했다. 김 교수는 "류마티스학회가 진행하던 환자 생물학적 제제 등록 사업을 TNF 알파 억제제뿐 아니라 JAK 억제제까지 확대해 진행하고 있다"며 " 국내 등록 환자를 대상으로 대규모 분석이 가능하기 때문에 다양한 연구가 가능할 것으로 본다"고 설명했다. 한편 기존 치료제인 메토트랙세이트에 대한 스테로이드 병용은 점차 줄어들 전망이다.김 교수는 "류마티스 환자 치료시 기존의 DMARDs(Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)를 투약하면 효과가 나오기까지 오랜 시간이 걸리기 때문에 염증을 줄이기 위한 용도로 항염증제 코르티코스테로이드를 초기 저용량으로 사용한다"며 "스테로이드는 장점에도 불구하고 워낙 부작용이 많아 점차 안 쓰는 추세"라고 말했다.그는 "아직 국내 지침이 정해지진 않았지만 해외에서 스테로이드 부작용을 우려해 메토트랙세이트와 병용 치료를 하지 않는 나라가 생기고 있다"며 "국내에서도 안전에 보다 방점을 찍어 안 쓰거나 용량을 줄이는 방향의 노력이 뒤따르고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자류마티스 관절염 환자가 독감 백신 등을 접종시 메토트렉세이트(MTX) 복용을 2주간 중단하고 있지만 실제적으로는 1주만 중단해도 같은 효과를 볼 수 있다는 연구 결과가 나왔다.현재 표준요법으로 2주간 약제를 중단하고 있지만 굳이 그럴 필요가 없다는 것. 가능한 약제 복용 중단 기간을 줄이는 것이 질병 위험을 낮추는데 도움이 된다는 점에서 이를 잘 활용해야 한다는 것이 전문가들의 의견이다.현지시각으로 오는 10일부터 14일까지 미국류마티스학회 연계회의가 진행된다. 현지시각으로 10일부터 14일 미국 펜실베니아에서 진행되는 미국류마티스학회 연례회의(ACR 2022)에서는 이같은 내용을 담은 연구 결과가 공개될 예정이다.현재 MTX는 류마티스 관절염의 대표적인 1차 치료제로 전 세계적으로 광범위하게 처방되고 있는 약물이다.하지만 폐렴구균이나 계절 인플루엔자 백신은 물론 신규 균주 항원에 대한 반응을 상당히 감소시킨다는 점에서 백신 접종시에는 약물을 중단해야 하는 한계가 있는 것도 사실이다.이로 인해 현재 학계에서는 백신 접종 시 2주간 MTX를 중단하는 것이 표준화된 프로토콜로 진행되고 있다.서울대 의과대학 박진균 교수가 이에 대한 연구를 진행한 것도 이러한 배경 때문이다. 현재 2주로 정해진 기간이 과연 임상적으로 타당한지를 검증하기 위한 것.이에 따라 연구진은 총 178명의 류마티스 관절염 환자를 대상으로 한 그룹은 1주간 MTX를 중단하고 나머지 그룹은 표준요법에 따라 2주간 중단한 뒤 이에 대한 임상적 예후를 추적 관찰했다.MTX의 중단 기간을 최소화하는 것이 가능한지를 파악하기 위한 설계다.연구 1차 종점은 백신 접종 후 4주째 양성 반응으로 정했으며 2차 종점은 4주 및 16주에 양성 반응 및 항체 역가였다. 과연 1주만 MTX를 중단해도 제대로 백신이 효과를 보이는지를 파악하기 위한 것이다.이에 맞춰 백신 반응이 나타난 환자의 비율을 분석하자 4주째에 1주만 MTX를 중단한 그룹은 69%의 반응이 나타났다. 2주간 중단한 그룹은 75%를 기록했다.16주에 다시 한번 백신 반응과 항체 역가를 분석하자 1주 그룹은 69.6%, 2주 그룹은 70.3%를 기록했다. 1주만 약을 끊은 환자와 2주간 약을 중단한 그룹간에 차이가 없었던 셈이다.박진균 교수는 "지금까지 매년 독감 백신을 맞거나 코로나 등 새로운 백신을 접종할때 류마티스 관절염 환자 대부분이 2주간 약을 중단해 왔다"며 "하지만 이번 연구 결과로 1주일만 약을 끊어도 2주를 중단하는 것 만큼 백신 반응을 유지할 수 있다는 것이 증명됐다"고 설명했다.그는 이어 "결국 류마티스 관절염 질환의 악화를 막으면서도 백신 반응까지 유지하는데 1주면 된다는 것"이라며 "이번 연구 결과를 기반으로 다른 백신에도 이같은 요법이 적용될 수 있을지 확인해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=황병우 기자안전성 이슈가 불거진 JAK(야누스키나제) 억제제 계열 치료제가 허가 변경을 앞두면서 이후 급여 기준과 실제 처방에 미칠 파장에 관심이 쏠리고 있다.본격적인 급여 기준 논의는 허가변경 사항이 적용된 이후 실시될 예정인 만큼 아직 예상 단계에 머무르고 있는 상황.하지만 전문가들은 JAK억제제 안전성 의견 조회 당시 허가 변경을 통한 제한보다 주의를 통한 관리를 언급했던 만큼 이러한 의견이 반영될 수 있다는데 무게를 두고 있다.14일 제약산업계에 따르면 식품의약품안전처(이하 식약처)는 JAK 억제제의 의약품 허가 변경 명령 사전 예고 기간을 가지고 8월 1일부터 본격적인 명령을 공시했다.이에 따라 JAK 억제제 계열 치료제를 가진 제약사는 이에 맞춰 허가 변경 절차를 밟고 있는 상태로 오는 9월 1일부터 관련 내용이 본격적으로 적용되게 된다.허가변경 대상성분은 ▲토파시티닙(한국화이자, 젤잔즈) ▲아브로시티닙(한국화이자, 시빈코) ▲바리시티닙(한국릴리, 올루미언트) ▲필고티닙(한국에자이, 지셀레카) ▲유파다시티닙(한국애브비, 린버크) 등 5개성분 67개 품목.여기에 ▲65세 이상 환자 ▲심혈관계 고위험군 환자 ▲악성종양 위험이 있는 환자 등 3개 환자군에게 '기존 치료제에 적절히 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한해' 치료제를 사용할 수 있도록 변경되는 것이 핵심이다.FDA보다 '낮고' EMA보다 '높은' 국내 JAK억제제 허가변경 이번 허가변경을 두고 전문가들은 미국 식품의약국(FDA)보다는 약하고 유럽 의약품청(EMA)보다는 강도 높은 조치로 바라보고 있다.FDA의 경우 JAK억제제의 사용은 TNF억제제 등의 치료제에 반응하지 않는 환자들에게 사용할 수 있도록 했지만 국내는 '기존 치료제에 반응하지 않는'으로 한정해 TNF억제제 이후에 사용하는 것으로 제한하지 않았다.하지만 EMA는 안전성 이슈가 불거진 토파시티닙에만 해당 내용을 적용한 상태로 나머지 치료제에 대한 부분을 아직 리뷰 중이라는 점을 전제했을 때도 국내 허가 변경보다는 약한 조치라는 평가가 우세하다.실제 유럽류마티스학회(EULAR 2022 Congress)에서 발표된 가이드라인에서는 JAK억제제를 TNF억제제 뒤에 사용하지 않는 것으로 명시한 상태다.그럼에도 불구하고 처음 허가 사항보다 처방 폭이 줄어드는 만큼 임상 현장에서의 처방패턴 변경은 불가하다는 게 전문가의 견해다.대한류마티스학회 홍승재 보험이사(경희대병원 류마티스내과)는 "허가 변경은 결정 났지만 현재 사용하고 있는 환자에게 어떻게 적용될지에 대해서는 아직 들은 것이 없다"며 "변경된 지침대로라면 기존 환자에게 처방이 쉽지 않을 것으로 보이며 특히 신규 환자에게는 진입 장벽이 생길 수 있다"고 설명했다.JAK 억제제 계열 치료제 제품사진현재 JAK억제제 치료제 중 하나인 린버크의 급여기준을 살펴보면 'ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 성인 류마티스 관절염 환자 중 DAS28이 5.1 초과나 DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우 중 한 가지에 해당한다.또한 두 가지 종류 이상(MTX(methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료했으나, 치료효과가 미흡하거나 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자'라고 명시돼 있다.'기존 치료제에 적절히 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 한해'라는 허가 사항에 부합하는 급여 기준이지만 향후 급여 논의 과정에서 TNF 억제제 이후 사용할 것인지 아닐지에 대해서는 현재로선 판단하기 어렵다는 의미다.JAK 억제제의 허가사항이 변경된다 하더라도 MTX(methotrexate와 같은 치료제 사용 이후에 TNF억제제가 아닌 JAK억제제를 바로 사용해도 될 것인지와 같은 고민이 발생할 수 있는 셈이다.급여기준따라 처방 제한 불가피…"임상현장 의견 반영 필수"하지만 이와 별개로 현재 65세 이상 환자나 악성종양 위험이 있는 환자와 같은 기준점은 처방에 제한으로 이어질 수 있다는 시각이다.상급종합병원 류마티스내과 A교수는 "65세 이상이라고 일괄적으로 묶였기 때문에 해당 환자는 일단 처방 자체가 제한될 수밖에 없다"며 "또 현재로선 심혈관계 고위험군 환자나 악성종양 위험이 있는 환자라는 기준은 모호한 측면이 있어서 향후 상황을 예상하기 어렵다"고 밝혔다.그는 이어 "류마티스 관절염 환자들이 주사제를 기피하는 경우도 있어 경구형 JAK 억제제의 역할 또한 무시할 수는 없다"며 "물론 위험성 있는 환자는 가급적 피하거나 다른 방법을 고려해야겠지만 득보다 실이 큰 만큼 좀 더 지켜볼 필요는 있어 보인다"고 말했다.결국 임상 현장에서 처방을 내는데는 급여가 가장 큰 요소인 만큼 향후 건강보험심사평가원에서 어떤 결정을 내릴지가 향후 처방에 큰 영향을 미칠 수 밖에 없다는 의미다.다만, 통상적으로 급여 기준 논의는 허가 변경 절차가 완료된 이후 진행되는 만큼 일부 간극이 발생할 가능성도 있다.심평원 관계자는 "허가변경 완료 이전까지 기준 문구의 변경 등이 발생할 수 있는 만큼 통상적으로 치료제가 허가 변경이 완료된 이후 급여 기준도 확정된다"며 "현재 여러가지 사항을 고려해 검토중에 있다"고 밝혔다.일부에서는 허가사항 변경 이후 급여 기준과의 차이로 인한 간극이 있을 것이란 우려도 존재하지만 허가사항이나 급여 기준이 소급적용 방식이 아닌 고시 이후 적용된다는 점을 고려했을 때 이전에 처방을 받는 환자에게까지 영향을 미치진 않을 것이라는 전망도 있다.AK 억제제 토파시티닙 허가변경 신구 변경대비표(식약처 발표자료 일부 발췌)하지만 신규 환자의 경우 이러한 부분에 해당하지 않은 만큼 처방 제한에 따른 반발이 있을 가능성도 존재한다.홍 보험이사는 "일선 진료 현장의 상황을 고려하지 않은 조치라고 생각하며 향후 급여 기준을 논의할 때 전문 학회와 전문가, 진료현장의 현실을 반영한 요양 급여 기준 재설정이 필요할 것으로 본다"며 "심평원에서 전향적으로 논의 자리에서 다양한 의견을 듣기를 희망하고 있다"고 말했다.이어 그는 "아직 여러 JAK억제제가 허가 받은지 얼마 되지 않았고 국내 환자에 부작용이 있다고 판단할만한 근거는 부족하다"며 "향후에 리얼월드데이터가 쌓여서 문제가 없다는 사실이 밝혀진다면 허가사항을 다시 확대할 필요가 있어 보인다"고 언급했다.제약업계의 시선에서 보면 매출의 상당 부분을 차지하는데다 고령 환자가 많은 류마티스 질환에 주요 처방 품목에 제한이 걸린다는 점에서 매출에 제동이 걸릴 것을 우려하고 있다.일례로 의약품 시장조사 기관 아이큐비아 자료를 기준으로 젤잔즈의 지난 5년간 매출 추이를 살펴보면 ▲2016년 약 23억 원 ▲2017년 약 43억 원 ▲2018년 약 95억 원 ▲2019년 약 147억 ▲2020년 162억 원으로 꾸준히 상승한 바 있다이 같은 매출 상승에는 지난 2015년과 2017년 류마티스 관절염에 대한 급여 허가와 지난 2019년 궤장성 대장염으로 적응증을 넓힌 것이 주요 요인으로 꼽히는 만큼 급여 기준 변경이 있을 경우 젤잔즈를 포함해 대부분 치료제에서 처방 감소를 피할 수 없을 것이라는 분석이 가능해진다.다만, 급여 기준 변경시 처방 패턴을 바꿔야 하는 류마티스 관절염 진료과에서는 득보다는 실이 많을 것이라는 시각이 우세하다.건국대병원 이상헌 교수(전 대한류마티스학회장)는 "당연히 급여 기준이 변경된다면 임상 현장에서 혼선이 많을 것으로 예상된다"며 "해당 안전성 이슈가 이미 인지하고 있던 부분이기 때문에 경고를 하고 환자 상황에 따라 의사에게 전권을 맡겨야한다는 게 개인적인 생각"이라고 말했다.이어 이 회장은 "류마티스 관절염 환자들이 주사제를 기피하는 경우도 있어 경구형 JAK 억제제의 역할 또한 무시할 수는 없다"며 "물론 위험성 있는 환자는 가급적 피하거나 다른 방법을 고려해야겠지만 득보다 실이 큰 만큼 좀 더 지켜볼 필요는 있어 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자다양한 복합제 및 병용요법 도입, 건강보조식품의 섭취가 늘면서 약물에 의한 간 손상을 예방하기 위한 지침이 첫 등장했다.현재 1000개 이상의 전문약, 10만개 이상의 일반약이 유통되고 있는 만큼 간 손상 의심 약물에 대한 모니터링, 위험 여부 판단 등 관리방법이 필요한 시점이라는 게 학회의 판단이다.미국 간질환연구협회(American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD)가 약물, 한약 및 식이보충제 유발 간 손상에 대한 지침을 마련하고 이를 7일 공개했다(doi:10.1002/hep.32689).소화기와 간 관련 전문가 패널의 합의에 의해 개발된 64개 항목의 이번 지침은 약물 유발 간 손상(drug-induced liver injury, DILI) 환자에게 적용 가능한 일반적인 관리 및 조직학적 특징에 대한 정보를 제공하고자 마련됐다.현재 미국에선 1000개 이상의 전문약과 10만개 이상의 일반약, 60여종의 주요 건강보조식품 성분이 유통, 판매되고 있지만 그간 검증되고 객관적인 진단법이 없어 약물 유발 간 손상의 진단 및 대처가 어려웠다.먼저 임상의는 의심 환자를 평가할 때 직접적, 특이적, 간접적 세 가지 주요 간독성 유형을 숙지해야 한다. 아세트아미노펜과 같은 직접 간 독소는 임계 용량이나 사용 기간을 초과하면 일반적으로 간 손상을 일으킬 수 있다.간 독성 관리 지침 중 일부특이적 간 독소는 일반적으로 용량이나 기간에 관련이 없지만 약물 투여 중 또는 투여 후에 서로 다른 시간에 발생할 수 있는데 일반인 1000명 당 1명~100만명 당 1명꼴로 발생하는 것으로 알려졌다.간접 간독소는 일반적으로 용량에 의존하지 않으며 면역억제제 주입 후 B형 간염 바이러스 감염의 재활성화와 같은 간 또는 면역 체계에 대한 약물의 생물학적 작용을 나타낸다.환자의 위험도는 일반적으로 약물 투여량, 친유성, 간 대사 등 다양한 요인에 따라 달라진다. 진단은 주로 180일 동안의 약물 노출에 대한 상세한 의학 기록, 약물 중단 전후의 간 생화학 테스트를 거치며 바이러스 간염, 대사성 간 질환, 자가 면역질환과 같은 다른 원인을 제외해야 한다.학회는 임상 현장에서 주로 사용되는 4개 약물에 대한 모니터링 전략을 제시했다.먼저 결핵균에 대한 항균작용을 나타내는 이소니아지드는 간 기능에 영향을 미치는 것으로 알려졌다. 이와 관련 학회는 "잠복성 결핵에 대한 권장 치료법은 최근 6~9개월의 이소니아지드 단독 요법에서 다른 약제와 함께 3~4개월 복용하는 방법을 포함해 간독성 위험이 낮은 요법으로 변경됐다"고 설명했다.활동성 결핵에 대한 치료는 여전히 이소니아지드가 시행되지만 리파마이신, 피라진아미드, 에탐부톨 등 다양한 개별 환자 특성에 따라 다른 전략을 사용할 수 있다. 간 독성 발생 후 이소니아지드의 재 투약 시 환자의 10%에서 재발성 간 손상을 유발한다. 학회는 이 경우 이소니아지드를 활동성, 약물 내성 결핵 환자에게만 투약해야 한다고 제시했다.한편 면역 억제제 메토트렉세이트(MTX)의 장기간 투약은 간 지방증 및 섬유증을 유발할 수 있다.학회는 "MTX 요법으로 간 손상을 가속화할 수 있는 확립된 위험 요소에는 알코올 섭취, 기존의 간 질환, 당뇨병, 고지혈증 및 비만이 포함된다"며 "미국 류마티스학회의 2021년 관절염 치료 지침은 NAFLD가 의심되는 환자에서 진행성 간 섬유증이 없는 정상 간 상태에만 MTX를 사용하도록 제한한다"고 설명했다.이어 "건선 관리를 위한 2020년 피부과아카데미 지침은 간독성 위험 인자가 있는 환자에서 MTX 요법을 받는 동안 매년 섬유증-4 혈청학적 검사 및 일시적 탄성 조영술을 권장한다"며 "3~6개월마다 모니터링이 권장되고 비정상 결과가 나오면 간 생검을, 3.5~4.0g의 누적 용량 투약 후엔 모든 MTX 투약자에 대해 일시적 탄성 조영술 및/또는 간 생검이 권장된다"고 제시했다.이상지질혈증 치료제 스타틴은 일반적으로 간 기능 장애 유발이 적은 편이다. 학회는 "연구 사업에 등록된 1188명의 환자 중 22명(1.8%)만이 8년 동안 스타틴에 기인한 급성 담즙정체 및 간세포 손상을 경험했다"며 "여러 무작위 대조 시험에서 알려진 만성 간 질환 환자를 포함해 스타틴과 위약 비교시 혈청 아미노전이효소 수치의 발생률이 유의하게 증가하지 않았다"고 말했다.따라서 간염 증상이 없는 한 스타틴을 투여받는 환자에서 간 생화학 검사를 권장하지 않고 간 대사로 인해 대상성 간경변증이 있는 환자에서 스타틴은 피해야 하지만 전반적인 위험 대비 이점을 평가한 후 개별적으로 저용량을 고려할 수 있다는 것이 학회 측 지침.최근 종양환자에서 면역관문억제제 투약이 늘면서 학회는 이에 대한 지침도 마련했다.학회는 "면역관문억제제 유발 간염 발생률은 임상 시험과 관찰 연구에서 각각 1%에서 15%까지 다양하다"며 "환자의 대부분은 치료 첫 6~12주 동안 무증상 손상이 발생한다"고 설명했다.간 생검은 환자가 코르티코스테로이드에도 불구하고 3등급 간독성 또는 황달이 지속되지 않는 한 일반적으로 권장하지 않는다는 것이 학회 측 판단.학회는 "1등급 간 손상(ALT>1-3 x ULN 및/또는 총 빌리루빈>1-1.5 x ULN)이 있는 환자의 경우 더 빈번한 모니터링과 함께 지속적인 치료를 권장한다"며 "2등급 간 손상(ALT 3-5 x ULN 및/또는 총 빌리루빈 1.5-3 x ULN)인 환자의 경우 약제 투약을 보류하고 경구 프레드니손 1일 0.5~1.0mg/kg을 고려하라"고 제시했다.이어 "3등급 이상의 간독성(ALT 5-20 x ULN 및/또는 빌리루빈 3-10 x ULN 또는 증후성 간 기능 장애) 환자의 경우, 약제 투약을 영구적으로 중단하고 1~1.5mg/kg 용량의 스테로이드 투약을 고려하라"며 "면역억제제를 중단한 후에도 반동성 간염의 위험이 있으므로 2~4주마다 계속 모니터링해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자JAK억제제 린버크(성분명 유파다시티닙)가 적응증을 확장해나가는 가운데 유럽류마티스학회에서도 류마티스관절염을 비롯해 다수의 데이터를 발표하며 존재감을 각인시켰다.2022년 유럽류마티스학회(EULAR 2022 Congress)가 지난 6월 1일부터 4일까지 덴마크 코펜하겐에서 개최됐다.애브비는 지난 1일부터 4일(현지시간)까지 개최된 2022년 유럽류마티스학회(EULAR 2022 Congress)에서 린버크 관련 류마티스관절염, 축상척추관절염, 강직척추염, 건선관절염에 대한 데이터를 발표했다.대표적인 연구발표는 린버크의 주요 적응증인 류마티스관절염에 대한 효능과 안전성을 입증한 임상연구결과. 린버크의 허가 임상인 제3상 SELECT-COMPARE 연구에 대해 세부 임상 데이터와 독일에서 진행된 시판 후 관찰연구데이터 UPwArds 연구 등을 발표해 주목을 받았다.먼저 이번 학회 0643번 포스터에 수록된 연구결과로 유파다시티닙+MTX(메토트렉세이트)군은 MTX로 치료 효과가 불충분한 중등도 중증 류마티스관절염 환자 대상의 SELECT-COMPARE 3상 연구에서 아달리무맙+MTX군과 비교해 최초 치료 후 3년 동안 지속적으로 더욱 유의한 관해 및 질병활성도 개선을 보였다.또한 SELECT-COMPARE 30개월 시점에서 유파다시티닙15mg+MTX군과 아달리무맙 40mg+MTX군의 CDAI(clinical disease activity index) 2.8이하 관해 지속률은 19% 대 10%였고, CDAI 10이하의 낮은 질병 활성도는 42% 대 30%로 나타났다.이와 함께 SELECT-COMPARE 3상 연구의 하위 그룹 대상 프로테오믹스(Proteomics, 단백질체학) 분석도 발표됐다.해당 연구는 초기 치료에 불응해 치료법을 바꾼 환자들 가운데 아달리무맙에서 유파다시티닙으로 전환한 환자가 유파다시티닙에서 아달리무맙으로 전환한 환자보다 더 큰 임상적 개선을 나타냈다.유파다시티닙으로 전환한 아달리무맙 불응군은 40%가 26주차에 낮은 질병활성도(CDAI≤10)를 달성했고 아달리무맙으로 전환한 유파다시티닙 불응군의 낮은 질병활성도는 17%였다.린버크 제품사진애브비가 휴미라(아달리무맙)의 대체 약물로 린버크를 개발한 만큼 이러한 지표 변화는 향후 약물 교체에 긍정적인 지표가 될 것으로 보인다.이밖에 환자 평가 방식의 '환자 보고 지표(Patient Reported Outcome, PRO)'에서 삶의 질 개선을 확인한 시판 후 데이터 연구결과도 발표됐다.독일에서 중등증에서 중증의 성인 류마티스관절염 환자를 대상으로 진행된 UPwArds 연구이다. 올해 0684번 포스터에 수록됐으며 해당 연구에 따르면 유파다시티닙 복용 환자 군에서 PRO 점수가 3개월째에 상당 부분 개선된 것으로 나타났다.걷기, 씻기, 식사, 옷 입기 등 일상 속 환자의 신체 기능을 평가하는 'HAQ-DI(Health Assessment Questionnaire Disability Index) 지표'는 3개월째 기저점 대비 –0.2점을 보였고, 통증 지표인 PAIN은 -2.5점을 보였으며 그 결과가 6개월까지도 유지됐다.마찬가지로 피로증상과 관련한 Fatigue지표에서 3개월 차 기저점대비 -1.6점 개선돼 6개월까지 유지됐다.아침에 관절이 뻣뻣해서 펴지지 않는 조조강직 증상의 경우에도 치료 시작 시점 환자들은 평균 68.9 분의 조조 강직 시간을 겪었으나, 치료 3개월 차에 29.6분, 6개월 차 31.6분씩 조조강직을 겪는 시간이 줄어들었다. 

메디칼타임즈=최선 기자새로운 치료제의 도입과 한국인 대상 임상 증거의 축적 등으로 각 학회별 진료지침 개정 및 한국형 진료지침 개발이 줄 잇고 있다.공청회를 거친 만성B형간염 지침은 물론 격년제에서 업데이트 주기를 앞당긴 전립선암 가이드라인, 주요 심부전 신약의 업데이트를 준비 중인 심부전학회에 이어 건선학회, 류마티스학회도 한국형 지침 개발에 팔을 걷었다.3일 대한전립선학회에 따르면 학회는 내달 4일 전립선암가이드 심포지엄을 개최하고 개정 지침을 공개한다.그간 전립선학회는 격년제로 새 지침을 공개해 왔다. 올해 지침은 작년 2021년 개정판 공개 이후 1년만에 공개 주기를 앞당겨 발표하는 것.학회는 감염학회와 공동으로 전립선염(prostatitis)와 만성골반통증증후군(CPPS) 세션을 신설하고 전립선비대증(BPH) 세션도 신설해 발표할 예정이다.자료사진학회 관계자는 "비뇨의학회 진료지침개발위원회는 비뇨의학과 진료지침 개발에 따른 세부 사항 실무 논의를 지난달 비뇨의학회 통합학술대회(KUCE 2022) 기간 중 진행했다"며 "올해 심포지엄은 기존의 전립선암 부분에서 비교적 변화가 많은 토픽 위주로 압축하고 가이드라인 책자 제작은 심포지엄으로 갈음하기로 했다"고 밝혔다.학회는 작년 2018년도에 개정된 전립선암 진료지침 개정3판의 내용을 바탕으로 가이드라인 공개 심포지엄을 개최했다. 전립선암의 역학, 예방에서 거세저항성전립선암의 치료까지 전립선암 전분야에 대한 최신 지견과 특히 최근 5년여간 발표된 한국인 대상 연구 결과들을 반영했다.2021년 개정판은 스크리닝 및 진단, 능동적 감시, 근치전립선절제술, 방사선 치료가 포함됐고 이외 위험도에 따른 치료 전략, 근치적 치료 후 추적관찰 방법, 방사선 치료 실패의 정의, 거세저항성 전립선암의 전이치료, 호르몬민감성 전립선암의 치료, 남성호르몬 박탈 요법, NCCN 가이드라인을 포함한 타 가이드라인 소개 등을 다뤘다.올해 개정 지침에는 급성 세균성 전립선염과 만성 세균성 전립선염, CP/CPPS에 대한 가이드라인 발표가 예정돼 있다. 전립선 비대증 세션에서는 ▲전립선 비대증의 역학·병인학·병리학 ▲BPH의 진단 평가 ▲의학적 치료 ▲수술적 치료 방안이, 전립선암 세션에서 능동 감시, 근치전립선절제술, 근치 치료 후 모니터링, 근치전립선절제술 실패의 정의와 관리가 공개된다.한편 3월 만성B형간염 진료 가이드라인 개정 공청회를 진행한 대한간학회도 6월 중 최종 지침을 공개한다는 계획이다.만성B형간염 지침 초안에선 무증상에 간 수치가 정상인 면역관용기에는 치료를 권고하지 않았지만 개정안은 간섬유화 정도에 따라 치료를 고려할 수 있다는 단서 조항을 달았고, 신장/뼈 독성에서 상대적으로 자유로운 테노포비르 알라페나미드(TAF)를 eGFR 15 미만 투석 환자에 사용할 수 있게 비중을 높였다.장재영 대한간학회 의료정책이사는 "공청회를 거친 만큼 문구의 세부 조율만 남아있는 정도로 앞서 공개된 내용에서 큰 폭의 변화는 없다"며 "6월 최종판이 공개될 예정"이라고 밝혔다.유럽에 이어 미국 심부전 관련 학회들이 치료 지침을 개정, 신약을 반영하면서 국내판 치료 지침도 변화를 예고했다.해외 학회가 SGLT-2 억제제 및 ARNI를 기존 약제와 어깨를 나란히 할 정도로 비중있게 제시한 만큼 국내 지침에서도 SGLT-2 억제제를 심부전 1~2 등급의 치료 약제로 권고할 것으로 전망된다.심부전학회 관계자는 "SGLT-2 억제제, ARNI에 이어 베리시구앗이라는 새로운 약제가 등장해 학회 내부적으로 각 약제에 대한 권고 수준에 대한 의견을 교환 중에 있다"며 "심부전 치료 효과에 대해선 이견이 없어 의견이 조율되는 대로 이르면 이달 공개할 것"이라고 덧붙였다.2019년 유럽, 2021년 미국 류마티스학회가 류마티즘 진료 지침을 개정하면서 한국형 지침에도 영향을 미칠 전망이다. 실제로 대한류마티스학회는 한국형 지침 개정 작업에 착수했다.유럽 류마티스학회는 메토트렉세이트(MTX) 시작 시 단기간 스테로이드 병합 치료를 권고한 반면 미국 류마티스학회는 단기간의 스테로이드조차 사용을 권고하지 않은 만큼 이를 어떻게 국내판이 수용할지 관심사다.MTX의 단독 사용으로 불충분할 경우 csDMARD 병용 혹은 생물학적 제제 사용을 고려할 수 있는데 미국 개정 지침은 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, MTX과 같은 csDMARD 약제간 3제 병합요법 대신 생물학적 제제/표적 합성 DMARD 추가에 우선순위를 뒀다.국내 급여 기준으로는 csDMARD 병합요법 시행 6개월 후에도 불충분할 경우 생물학적 제제/표적 합성 DMARD를 사용할 수 있다. 치료 목표 도달 시 약제 감량 부분도 차이가 있다. 유럽은 생물학적 제제의 감량을, 미국은 csDMARD를 먼저 감량할 것을 권고해 차이가 있다.이외 건선 환자에 대한 MTX 투약 용량 국제 전문가 합의문이 최근 공개되면서 건선학회의 반영 여부도 관심을 끌고 있다. 국제 합의문은 국내 허가 사항과는 다소 차이가 있기 때문이다.식약처의 MTX 허가사항은 치료 1주일 전 1회 5~10mg의 시험 용량을 경구투여해 특이체질의 이상반응 시험 권장을, 다른 약물로 효과가 없는 중증의 불응성 건선에 1주 1회 7.5~20mg을 경구투여하도록 했다. 반면 국제 합의문은 성인, 소아 또는 취약한 환자에 대한 시험 용량이 필요치 않고 성인의 경우 주당 15mg, 취약한 환자의 경우 주당 7.5~10mg으로 시작할 수 있다고 규정했다.건선학회 역시 국내 진료 지침 마련에 착수한 것으로 알려졌다.

메디칼타임즈=최선 기자간 독성 등 부작용 이슈로 정밀한 투약 용량이 필요했던 메토트렉세이트(MTX)와 관련해 국제 전문가들의 합의문이 나왔다. 사실상의 진료지침인 셈이다.건선 환자에 대한 합의문에서 용량은 성인에서 15mg/주로 시작하고 초기 시험 용량은 필요하지 않다고 권고해 임상 현장에서의 변화를 예고했다.건선 환자의 메토트렉세이트 투여 요법에 대한 국제 전문가 합의문이 30일 국제학술지 자마에 게재됐다(doi:10.1001/jamadermol.2022.0434).백혈병, 류마티스관절염 치료제로도 사용되는 메토트렉세이트는 투약 오류 시 사망을 포함한 중증 부작용을 유발할 수 있어 적응증에 따른 정확한 용법용량 준수가 필요하다.메토트렉세이트문제는 건선에 대한 명확한 투약 지침이 부족해 부작용을 최소화하면서 효과를 높이는 최적 치료에 대해선 의료진들마다 이견이 있었다는 점.합의문은 성인 및 소아, 취약한 환자 대상 메토트렉세이트 투여와 관련, 문헌을 체계적으로 검토한 후 온라인으로 전문가 의견을 받는 델파이 기법으로 작성됐다.2020년 9월에서 2021년 3월 사이 3차에 걸쳐 진행된 온라인 설문조사에는 전세계적으로 180명의 전문가(대학병원 의료진 53.9%)이 참여했다. 참여자의 91.6%는 메토트렉세이트로 건선 환자를 치료한 경험이 10년 이상이었다.참가자들은 9점 척도(1~3점 동의하지 않음, 4~6점 동의 또는 동의하지 않음, 7~9점 동의)로 21개 제안에 대해 투표해 20개 항목에서 합의에 이르렀다.결정된 주요 합의 사항을 보면 먼저 성인, 소아 또는 취약한 환자에 대한 시험 용량은 필요하지 않다. 이어 성인의 경우 주당 15mg, 취약한 환자의 경우 주당 7.5~10mg으로 시작할 수 있다. 취약한 환자에 대해 주간 최대 용량은 25mg이다.소아의 투약 용량 결정은 제곱미터를 기준으로 하고, 엽산은 주1회 메토트렉세이트 섭취 24시간 후 모든 환자에게 보충돼야 한다고 제시됐다.메토트렉세이트는 일반적으로 경구 투여하지만 효과가 없거나 효과가 불충분한 경우 치료 목표에 따라 투여 경로를 경구에서 피하(주사)로 전환하는 것이 바람직하다는 내용도 합의에 이르렀다.21개 항목 중 메토트렉세이트 투약 용량과 비례해 엽산의 용량을 늘려야 한다는 항목만 유일하게 최종 합의에 이르지 못했다. 이에 대해선 참가자의 93%가 동의하지 않았다.이번 합의문은 국내 허가 사항과는 다소 차이가 있다.성인 건선에 대한 메토트렉세이트의 식약처 허가사항은 치료 1주일 전 1회 5~10mg의 시험 용량을 경구투여해 특이체질의 이상반응 시험이 권장된다.또 다른 약물로 효과가 없는 중증의 불응성 건선에 1주 1회 7.5~20mg을 경구투여하거나 12시간 간격으로 3회에 나눠 경구투여해야 한다.이와 관련 이주흥 삼성서울병원 피부과 교수는 "메토트렉세이트는 의료진마다 쓰는 방식은 차이가 있다"며 "식약처 허가사항에서 시험 용량 투약을 권고하고 있지만 최근 임상 현장에서의 경향과는 다소 괴리감이 있다"고 말했다.그는 "시험 용량 투약은 골수에 대한 급격한 반응을 우려해 진행하는 것인데 사실 이런 부작용은 굉장히 드물다"며 "보통 초기 저용량을 쓰면서 다른 용량을 쓰기 전에 기저 검사로 확인하는 단계를 거치기 때문에 개인적으로는 합의문처럼 시험 용량 투약 꼭 필요하다고 보지 않는다"고 설명했다.그는 "의료진에 따라 투약 용량을 주당 25mg까지 높게 설정하기도 하지만 보통은 15~20mg을 넘지 않는다"며 "경구 흡수 한계치를 20mg으로 보기 때문에 효과를 끌어올리기 위해 주사로 바꾸거나 생물학적 제제로 대체하기 때문에 굳이 메토트렉세이트를 부작용을 감수하면서까지 공격적으로 사용하진 않는다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자 스카이리치 제품사진. 애브비의 건성치료 신약 스카이리치가 유럽연합 내에서 성인 활동성 건선성 관절염 치료제로 적응증을 확장했다. 에브비는 스카이리치(성분명 리산키주맙) 단독 요법 또는 메토트렉세이트(MTX)와의 병용 요법이 유럽위원회(EC)에서 승인됐다고 지난 19일 발표했다. 이로써 스카이리치의 2차 적응증(second indication)에 대한 판매는 아이슬란드, 리히텐슈타인, 노르웨이 및 북아일랜드뿐만 아니라 유럽연합의 모든 회원국에서 가능해졌다. 이번 승인은 KEEPsAKE=1, KEEPsAKE-2 등 2개의 임상3상 연구 결과가 근거가 됐으며, 해당 연구에서 스카이리치는 위약 대비 치료 24주차의 ACR20 도달률을 비교하는 1차 목표점을 충족했다. 구체적으로 살펴 보면 ACR20 도달률은 KEEPsAKE-1 연구에서는 57.3%, KEEPsAKE-2 연구에서는 51.3%를 나타냈다. 반면 위약군은 각각 33.5%, 26.5%에 불과했다. 또한 치료 24주차에 건강평가설문장애지수(HAQ-DI)로 측정한 신체 기능 및 미세 질병 활성도(MDA) 등 건선성 관절염의 임상적 징후 개선을 포함한 2차 목표점도 충족했다. 각 연구에서 스카이리치 치료군은 HAQ-DI로 평가한 신체기능 기준치에서 각각 -0.31, -0.22를 보이며 위약군(각 -0.11, -0.05)에 비해 유의하게 개선됐다. 이와 함께 치료 24주차에 스카이리치 치료군의 25%와 25.6%는 미세질병활성도를 달성했지만, 위약군은 10.2%, 11.4%가 달성하는 데 그쳤다. 건선성 관절염에 대한 스카이리치의 안전성은 판상 건선에 대한 안전성 프로파일과 일치했고, 새로운 안전성 위험은 관찰되지 않았다. 치료 24주차까지 중대한 이상반응은 스카이리치군에서 각각 2.5%, 4%가 발생했고, 중대한 감염 비율은 1%, 0.9%로 나타났다. 약물 투여 중단으로 이어진 이상반응 발생률은 스카이리치 치료군이 0.8%, 0.9%, 위약군이 0.8%, 2.3%로 조사됐다. 애브비 부회장인 마이클 세베리노 박사는 "건선성 관절염 환자들은 부종과 통증을 일으키는 건선 병변과 관절 염증으로 힘들어 하고 있다"며 "건선성 관절염의 증상이 완화가 환자의 삶의 질 향상에 도움을 줄 것으로 보고 이번 유럽승인을 기쁘게 생각한다"고 말했다.

메디칼타임즈=황병우 기자 휴미라의 후속으로 등장한 애브비의 린버크(성분명 유파다시티닙)가 병용 요법을 통해 휴미라 대비 높은 임상적 관해를 재검증했다. 린버크 제품사진. 애브비는 홈페이지를 통해 유럽류마티스학회(EULAR) 학술대회에서 린버크와 메토트렉세이트(MTX) 병용요법의 임상효과를 발표했다고 지난 3일(현지시간) 밝혔다. SELECT-COMPARE 연구에 따르면 린버크와 메토트렉세이트 병용요법으로 치료 받은 중등도 내지 중증 성인 류마티스관절염 환자군에서 3년 간 임상적 관해 및 낮은 질병 활성도를 유지한 비율이 휴미라 대비 높게 나타났다. 또한 구제 요법 없이 3년 간 치료를 받은 환자 비율도 린버크 복용군 46%, 휴미라 치료군 34%로 린버크 복용군이 더 높은 것으로 확인됐다. 이와 함께 연구에서 보고된 린버크의 3년 동안의 안전성 프로파일은 이전에 보고된 안전성 프로파일 및 제3상 통합적 안전성 분석 결과와 일치했다. 애브비 발표내용(홈페이지 일부 발췌) 주의가 필요한 이상반응 발생률의 경우 린버크와 휴미라가 전반적으로 유사한 수준이었으며 대상포진, 림프구감소증, 간질환 및 혈중 CPK 수치 상승의 발생이 린버크에서 더 많이 보고됐다. 심각한 이상반응의 경우 100인년(100 patient-years)당 린버크에서 10.9건, 휴미라14.1건이 발생했으며, 중대한 감염 발생률은 100인년당 ▲린버크에서 3.0건 ▲휴미라3.5건 이었다. 이밖에 치료제와 관련 없는 사망 사례를 포함한 사망률은 ▲린버크 0.6건 ▲휴미라 0.9건 순이었으며, 주요 심혈관계 이상반응(MACE) 발생률은 린버크와 휴미라 모두에서 100인년당 0.4건으로 확인됐다. 애브비는 유럽류마티스학회(EULAR) 학술대회에서 린버크와 메토트렉세이트(MTX) 병용요법의 임상효과를 발표했다고 밝혔다. 애브비 글로벌 의학부 류마티스 부문 무드라 카푸어대표 무드라 카푸어 박사는 "이번에 발표된 데이터는 류마티스관절염 치료에 있어 린버크의 장기 유효성 및 안전성 프로파일을 재확인했다"며 "중등도 내지 중증 류마티스관절염 환자를 돕는데 있어 린버크의 역할에 대한 소중한 식견을 쌓은 연구를 지속해 나갈 계획"이라고 말했다. 한편, 앞서 애브비는 SELECT-COMPARE 연구의 주요 데이터를 통해 린버크의 12주차 결과가 위약군 대비 ACR20 및 임상적 관해로 정의된 1차 평가변수 충족은 물론 위약군과 휴미라 대비 모든 주요 평가변수를 만족시켰다고 발표했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 국내에서 처음으로 류마티스 질환에 대한 질 지표(QI)가 나와 주목된다. 건강보험심사평가원이 추진하는 질 지표 평가에 앞서 의학회가 선제적으로 내놓은 첫 사례다. 대한류마티스학회는 한국의 류마티스 관절염 진료의 질 측정을 위한 지표를 개발하고 3일Journal of korean medical science를 통해 이를 발표했다(doi.org/10.3346/jkms.2021.36.e109). 현재 국내에서는 건강보험심사평가원이 지난 2000년부터 위암, 폐암, 간암 등 암종을 시작으로 고혈압, 당뇨병, 천식 등으로 질환을 넓혀가며 의료 질 지표 평가를 진행하고 있다. 하지만 아직까지 전신성 류마티스 질환에 대한 질 지표 평가는 없는 것이 사실. 대한류마티스학회가 자체적으로 질 지표를 내놓은 배경이 여기에 있다. 류마티스 관절염이 조기 진단과 치료를 통해 합병증 관리가 용이한 질환이지만 일부에서 제대로 진단과 치료가 이뤄지지 않고 있다는 점에서 심평원에 앞서 학회가 나서 선제적으로 지표를 제시한 셈이다. 이에 따라 류마티스학회는 전 세계 주요 국가들의 류마티스 학회가 내놓은 진료 지침과 권고를 바탕으로 예비 질 지표 70개를 구성한 뒤 전문가 합의에 따라 총 14개의 질 지표를 최종적으로 선정했다. 류마티스학회가 심평원보다 앞서 선제적으로 의료 질 지표 평가 도구를 내놨다. 일단 학회는 류마티스 질환의 의심되거나 진단된 환자는 류마티스 전문의가 관리해야 한다는 것을 1순위로 권고했다. 또한 항 류마티스 약물에 대한 부작용과 합병증 관리 및 정기적인 모니터링을 위해 류마티스 질환에 특화된 전담 간호사를 의료기관에 배치해야 한다고 제언했다. 진단에 있어서는 방사선 사진, 즉 X레이를 필수 요소로 꼽았다. 류마티스 질환이 손과 발에 생기는 만성 염증성 관절염인 만큼 질환이 의심되는 즉시 손과 발의 X레이를 촬영하는 것이 필수적이라는 설명이다. 치료 부분에 있어서는 항 류마티스 약물(DMARD)의 즉각적 투여를 강조했다. 활성 류마티스 관절염 환자는 합성 의약품이건 생물학적 제제건 진단 즉시 항 류마티스 약물을 처방해야 하지만 지금까지는 순응도가 낮고 일관성이 없었다는 것. 실제로 건강보험심사평가원 자료에 따르면 류마티스 환자 중 항 류마티스 약물을 처방받은 환자는 절반에 미치지 못하는 것으로 파악됐다. 최근 처방이 급증하고 있는 생물학적 제제에 대한 단서도 달았다. 동반 질환 및 약물의 안전성에 대한 조건이다. 학회는 생물학적 제제가 결핵이나 B형 간염, C형 간염을 악화시키는 등의 잠재적 부작용이 있는 만큼 처방에 주의해야 하며 TNF 억제제는 심부전 환자에게 피해야 한다고 권고했다. 아울러 악성 종양 병력이 있는 경우 주의가 필요하며 일부 생물학적 제제는 장기 손상 가능성이 있는 만큼 류마티스 질환에 치료 효과와 더불어 동반 질환 및 안전성을 더욱 심각하게 고려하라고 설명했다. 추적 조사에 대한 내용도 명확하게 명시가 됐다. 항 류마티스 약물 대부분이 면역 억제 기전이 있는 만큼 처방 전에 혈액, 간 기능, 신장 기능, 바이러스성 간염, 흉부 X레이 등의 치료 전 조사를 진행하도록 주문했다. 또한 메토트랙세이트(MTX)를 투여받은 환자의 경우 초기 3개월 동안은 2~4주마다, 다음부터는 12주마다 트랜스아미나제 수치와 혈청 크레아티닌 수치를 모니터링하라고 명시했다. 아울러 엽산 보충제가 MTX의 부작용을 줄이는 만큼 이를 적극 활용하는 방안을 제시했다. 이밖에도 생물학적 제제를 처방할 경우 B형 간염과 C형 간염에 대한 선별 검사를 실시할 것과 여기에 더해 잠복성 결핵 선별 검사를 추가적으로 실시할 것을 권고했다. 류마티스학회 QI TF팀은 "지난 수십년 동안 류마티스 질환에 대한 진단과 치료가 눈부시게 발전했지만 질 지표는 여전히 차선에 머물러 있었다"며 "치료의 질을 평가하고 개선하기 위해 과학적 근거와 전문가 의견을 기반으로 한국형 질 지표 평가 도구를 개발했다"고 설명했다. 이어 "지금까지 아시아 국가에서 개발된 류마티스 질환 질 지표 도구는 없다는 점에서 사실상 최초의 질 지표 평가 도구"라며 "이 질 지표 평가 도구가 류마티스 질환 치료의 질을 개선하는데 도움이 될 뿐만 아니라 정부 정책에도 반영되기를 기대한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=황병우 기자 JAK 억제제인 류마티스 관절염 치료제 '젤잔즈XR 서방정(성분명 토파시티닙)'이 4월부터 급여가 적용된다. 젤잔즈XR 제품 사진 이번 젤잔즈XR의 급여 적용은 성인의 류마티스관절염 치료로 지난해 12월 식품의약품안전처로부터 메토트렉세이트에 적절히 반응하지 않거나 내약성이 없는 성인의 중등증 내지 중증의 활동성 류마티스관절염의 치료에 허가받은 바 있다. 급여 인정의 기반이 된 내용은 젤잔즈XR 서방정 11 mg 단독 투여군과 MTX 병용 투여간 효과에서 비열등성을 확인한 ORAL SHIFT 연구 결과와 국내·외 허가사항, 가이드라인 등에 의한 다각적인 의견이 반영됐다. 젤잔즈는 허가∙급여가 바탕이 된 ORAL SHIFT 연구에서 MTX 병용군과 통계적인 비열등성을 충족하며 MTX와 병용 혹은 단독 복용이 가능함을 확인한 바 있다. 또한 젤잔즈XR은 젤잔즈정 5mg 1일 2회 용법에 비해 환자들의 복약 편의성을 개선시킨 것으로 나타났다. 5mg 1일 2회 용법과 11mg 1일 1회 용법 간 환자의 복약 순응도를 비교한 리얼월드 데이터에 따르면 관찰 12개월 간 11mg 1일 1회 복용 환자군에서 5mg 1일 2회 환자군과 비교해 개선된 순응도를 보였다. 이 같은 결과는 생물학적 항류마티스제제 또는 토파시티닙을 제외한 JAK 억제제 치료 경험이 없는 환자에서 더욱 높게 나타났다. 보건복지부 급여 고시에 따르면, ACR/EULAR 진단기준에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자 중 ▲DAS28이 5.1 초과 ▲DAS28이 3.2∼5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우 중 한 가지에 해당한다. 이와 함께 두 가지 종류 이상(MTX포함)의 DMARDs로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료했으나 치료효과가 미흡하거나 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자에서 사용이 가능하게 됐다. 이밖에 MTX 사용이 불가능한 간질환 또는 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 종류 이상의 DMARDs를 사용한 환자에게 적용된다. 한국화이자제약 염증 및 면역 사업부 대표 김희연 전무는 "급여를 통해 복용 편의성을 개선하고 보다 다양한 용법∙용량 옵션을 제공할 수 있게 돼 기쁘다"며 "앞으로도 국내 류마티스관절염 환자의 치료 접근성 및 치료 환경 개선에 기여할 수 있도록 지속적으로 노력하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 오스코텍이 개발중인 류마티스 관절염 치료제가 2상임상에서 고배를 마셨다. 오스코텍 (대표 김정근·윤태영)은 7일 탑라인 데이터 결과를 발표하고 SYK 선택적 억제제인 세비도플레닙(SKI-O-703)의 류마티스관절염 임상2상 시험에서 1차 평가지표를 달성하지 못했다고 밝혔다. 이번 시험은 MTX와 항 TNF 제제 비반응성 환자가 대상으로, 모집된 환자의 다수가 중증의 류마티스관절염 환자였으며, 이러한 환자군의 특성으로 인해 세비도플레닙은 전체 환자에서 기대만큼의 효능을 얻지 못한 것으로 보인다고 분석했다. 덧붙여 임상 1상 시험에서와 마찬가지로 이번 임상2상에서도 모든 용량에서 심각한 독성은 관찰되지 않았다고 밝혔다. 오스코텍은 “이번 시험을 통해 얻은 정보를 토대로 용량 증대에 따른 효능 개선을 전망하고 있다. 이와 더불어 SYK 의존성이 높은 것으로 알려진 루푸스, 건선 및 다발성 혈관염 등에 대한 추가 연구도 진행 중이며, 1분기에 완료되는 최종 임상보고서를 토대로 용량 증가를 통한 적응증 확장을 포함하여 추가적인 임상시험을 고려하고 있다”고 밝혔다. 한편 세비도플레닙의 면역혈소판감소증 (ITP)에 대한 임상2상 시험은 순항 중이며, 올해말 탑라인 데이터를 통해 유효성과 안전성을 밝힐 예정이다. 다양한 발병원인으로 발생하는 류마티스관절염과는 다르게 면역혈소판감소증은 혈소판의 자가 항체에 의해서 발생하기 때문에 세비도플레닙은 보다 확실한 효능을 보일 것으로 기대하고 있다. ㈜오스코텍은 본 결과를 가지고 이달 11일부터 시작되는 JPM컨퍼런스 기간부터 다국적 제약사와의 미팅을 예정대로 진행한다고 밝혔다.