메디칼타임즈=이인복 기자국가 암 검진 사업의 확대 등에도 불구하고 수진자 10명 중 8명은 여전히 대장암 검진을 받지 않고 있는 것으로 나타났다.주기에 맞춰 두번 이상 검진을 받은 환자가 전체 대상자 중 16.9%에 불과했던 것. 이에 따라 이들을 대상으로 하는 대대적인 교육과 홍보 전략이 필요하다는 것이 전문가들의 의견이다.대장암 검사 대상 연령 중 지속적으로 검진을 받는 비율이 16.9%에 불과하다는 연구가 나왔다.오는 29일 대한의학회 국제학술지 JKMS(Journal of jorean medical science)에는 대장암 검진 수검율과 이에 미치는 영향에 대한 대규모 연구 결과가 게재될 예정이다.대장암은 국내 사망 원인 중 세번째에 달할 만큼 흔한 질병으로 2020년을 기준으로 발병률은 10만명당 54.3명, 사망률은 10만명 당 17.4명으로 세계에서도 세번째로 발병률 및 사망률이 높은 질환이다.특히 증상이 없어 대부분 3기 이상에서 발견되는 경우가 많다는 점에서 조기 진단의 중요성이 강조되고 있다. 대다수 국가에서 선별 검사를 권고하고 있는 이유다.이에 따라 우리나라도 조기 진단과 치료를 위해 만 50세 이상 성인을 대상으로 국가 암 검진 사업을 진행하고 있다.매년 대번에 잠혈이 나오는지를 확인하는 분혈잠혈검사를 1차로 시행하고 이상 소견이 있을 경우 대장내시경 검사를 무료로 진행하는 방식이다.하지만 국내 대장암 검진율은 위암이나 간암, 폐암, 유방암, 자궁경부암 검진율에 비교하면 여전히 낮은 수준이다.꾸준한 교육과 홍보를 통해 2012년 25.7%에서 2021년 40.3%까지 증가하기는 했지만 여전히 이를 기피하는 수검자가 많다는 의미다.건양대 의과대학 김종엽 교수가 이끄는 다기관 연구진이 이에 대한 추적 관찰 연구에 나선 배경도 여기에 있다.실제 대장암 검진에 대한 수검율을 파악하고 과연 제대로 검진을 받는 사람과 그렇지 않은 사람간에 어떠한 차이가 있는지를 확인하기 위해서다.이에 따라 연구진은 50~79세의 성인 3464명을 연구 모집단으로 선정하고 2007년부터 2018년까지 12년간 추적 관찰하며 이에 대한 정보를 취합했다.다양한 요인별 대장암 검진 준수율그 결과 대상자 중 77%는 이 기간 동안 한번 이상의 대장암 검진을 받은 것으로 집계됐다. 적어도 10명 중 7명은 한번 이상 검사를 받은 셈이다.그러나 검사 주기에 맞춰 지속적으로 검사를 받은 수검자는 단 16.9%에 불과했다. 10명 중 8명은 한번 검사를 받은 뒤 이후로 검사를 하지 않았다는 의미다.그렇다면 이렇게 꾸준히 검사를 받는 수검자와 그렇지 않은 사람들 사이에는 어떠한 차이가 있었을까. 일단 소득과 학력, 민간보험 여부 등이 영향을 미치고 있었다.실제로 사무직에 근무할 경우 그렇지 않은 사람보다 지속적으로 대장암 검진을 받을 확률이 1.9배나 높았다.또한 고등학교 이상 졸업했을 경우도 반대의 경우에 비해 1.4배 검진을 주기적으로 받았고 중간 규모 이상 도시에 거주하는 경우도 1.2배 확률이 증가했다.또한 국민건강보험이 아닌 암보험 등 민간 보험을 갖고 있는 경우 주기적으로 대장암 검진을 받을 확류이 2.2배나 올라갔다. 아울러 현재 고용 상태에 있을 경우도 1.8배 높았다.연구진은 이러한 연구 결과를 기반으로 검진에 부정적인 사람들에 대한 집중적인 교육과 홍보가 필요하다고 강조했다.연구진은 "대장암 발생률이 세계 3위에 달할 만큼 흔한 질환인데도 수검 대상자의 16.9%만이 지속적으로 검진을 받고 있다는 것은 심각한 수준"이라며 "건강보험 등이 제대로 정립돼 있지 않은 국가들보다도 낮았다"고 지적했다.이어 "교육 수준이 낮을 수록, 민간 보험이 없을 수록 검진을 받지 않을 위험이 높았다"며 "이번 연구 결과를 바탕으로 해당되는 사람들에 대한 대대적인 교육과 홍보가 필요하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자적어도 암 '보험'에서 암 진단 확정은 주치의(임상의사) 판단 외에 병리과 또는 진단검사의학과 전문의의 소견이 있어야 보험금을 받을 수 있다.보험연구원은 26일 임상의사에 의한 암 진단 관련 분쟁 해결 기준 관련 이슈분석 보고서를 통해 이같이 밝혔다. 보고서는 백영화 연구위원이 작성했다.백 연구위원은 '비침범성 유두상 요로상피성암종' 관련 분쟁을 예로 들었다. 종양의 병리학적 형태는 제자리암에 해당하지만 임상적으로는 '방광암'으로 진단되는 경우가 있어서 분쟁이 발생한다는 것.제자리암은 일반적으로 암세포가 점막의 상피세포층에 국한해서 존재하는 상태를 의미한다. 악성종양으로 분류되지 않기 때문에 통상 암보험 상품에서는 제자리암에 대해 일반암 보험금보다 소액을 지급하고 있다.암의 진단 확정 인정 여부(보험연구원 자료)비침범성 유두상 요로상피성 암종은 방광의 종양 세포가 점막고유층이나 점막근층까지 침범하지 않고 점막의 상피세포층에만 국한돼 있는 상태다. 병리학적으로는 제자리암에 해당하는데 임상의사는 방광암으로 진행 및 재발 가능성 등을 고려해 방광암으로 진단하는 경우가 있다. 이 때 보험사는 제자리암 보험금 지급 대상으로 판단하고 보험 가입자는 주치의가 방광암으로 진단했기 때문에 보험금 액수를 두고 분쟁이 발생하는 것.최근 금융감독원은 이같은 분쟁에서 해결 기준을 홈페이지에 게시했다. 병리과 전문의와 주치의 진단이 일치하지 않으면 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의 진단으로는 약관상 보험금 지급 사유인 암 진단 확정이 인정되지 않을 수 있다는 게 금감원의 기준이다. 대법원 판례에서도 임상의사의 진단이 병리검사 결과 없이 내려지거나 그 결과와 상충되면 암 보험금 지급사유에 해당한다고 보기어렵다.일반적인 암 보험 약관에 따르면 암 진단 확정은 병리과나 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하고 조직 검사, 미세바늘흡인 검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다. 이런 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록이나 증거가 있어야 한다.박 연구위원은 "우선 암 진단 확정은 병리과나 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하는 게 원칙"이라며 "병리과와 주치의 사이 특정 질병 진단에 대한 견해가 다른 상황이 발생할 때가 있다. 임상학적 진단은 치료 관점에서 환자의 예후나 향후 악성으로 변할 가능성 등 다양한 요소를 종합적으로 참고해 내리는 방법으로서 진단하는 의사에 따라 달리 판단될 가능성이 있다"고 설명했다.그러면서 "병리학적 진단과 임상학적 진단 중 어떤 방법이 더 합리적이라고 발기는 어렵지만 암 보험 약관에서는 조금 더 객관적인 방법이라고 할 수 있는 병리학적 진단에 따르도록 원칙을 정해놓은 것"이라고 덧붙였다.또 "임상의사가 내린 진단이 암보험 약관상 암 진단 확정으로 인정되기 위해서는 병리과 의사의 병리검사 결과를 토대로 그 결과에 합치하는 진단을 내린 경우여야 한다"라며 "임상의가 암으로 진단하더라도 암보험금 지급 대상에 해당하지 않는 상황도 생길 수 있다는 점을 유의해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 민간보험사에 제공한 건강보험 데이터가 보험상품 개발로 이어지지 않은 것으로 나타났다. 심지어 일부 보험사는 공공기관 제공 데이터를 활용해 오히려 보장범위를 확대하는 암 보험 상품을 개발했다.민간보험사가 건강보험심사평가원이 갖고 있는 건강보험 데이터를 요청하고, 제공까지 하고 있는 현 상황이 '의료민영화'를 가속화한다는 일각의 우려와는 정반대의 결론인 셈이다.원주 심평원 본원 보건의료빅데이터센터19일 국회 및 의료계에 따르면, 심평원은 최근 보험사, 헬스케어 기업 등에 제공한 빅데이터 현황 자료를 만들어 국회에 제출했다.이는 국회 보건복지위원회 최종윤 의원(더불어민주당, 경기하남시)을 비롯해 같은 당 강훈식 의원과 전혜숙 의원의 요청에 따라 만들어진 자료다.특히 최 의원은 지난 12일 열린 건강보험공단과 심평원 국정감사에서 민간기업에 대한 심평원 데이터 제공의 문제점을 지적했다. 기업이 대놓고 '새로운 보험상품 개발' 등을 명시하며 자료를 요청하고 있는데 많게는 10년치 건강 데이터를 제공하고 있다며 민간보험사는 보험설계로 정부 데이터를 악용할 여지가 많다는 게 지적 내용이었다.아이러니한 점은 더불어민주당이 여당이었을 때 개인정보를 비식별화 해 데이터 제공 길을 열어주는 일명 '데이터 3법(개인정보보호법·신용정보법·정보통신망법 개정안)'을 주도해 만들어졌다는 점이다.데이터 3법 제정에 따라 비식별화된 데이터를 민간 기업에서 활용할 수 있는 길이 넓어졌다. 당시 더불어민주당 지도부까지 나서서 데이터 3법이 신산업 성장을 위한 필수 법안이라는 점을 거듭 강조하기도 했다.데이터 3법이 2020년 8월부터 본격 시행된 이후 바뀐 점이라고는 여당이 야당으로 바뀌었다는 것. 정권 교체 후 처음 열린 국정감사에서 야당인 더불어민주당 의원은 민간보험사에 건강보험 데이터를 제공하는 것에 문제를 제기하는 모순적인 상황이 발생한 것이다.■심평원, 민간보험사에 데이터 얼마나 제공했나심평원은 지난해 7월부터 민간보험사 등에 외래, 입원, 고령, 소아청소년의 환자표본자료를 무작위로 추출한 후 비식별 처리해 제공하고 있다. 물론 그 과정에서 의료계와 시민단체는 데이터를 비식별화 하더라도 다른 정보를 조합하면 개인 의료정보 유출이 가능하다며 부정적인 입장을 견지하고 있다. 이는 데이터 3법 제정 전이나 후나 같은 입장이다.심평원은 9곳의 민간보험사에 환자표본데이터를 제공했다. (심평원 자료 재가공)환자표본자료 제공 신청 서류가 접수되면 심평원은 데이터 전문가 자문단을 열고 심의위원회 전 과학적 연구 여부, 연구목적 부합성 등 자문을 한다. 전문가 자문단은 임상연구 5명, 보건의료정보 4명, 정보보호 1명 등 외부 전문가로 꾸려졌다.검토가 끝나면 공공데이터제공심의위원회를 열고 ▲과학적 연구 해당 여부 ▲제3자 권리침해 여부 ▲정보주체 이익침해 여부 등을 심의해서 정보공개를 최종 결정한다. 공공데이터 심위위원회는 위원장을 포함해 내부위원 10명, 외부위원 10명으로 총 21명이다. 위원장은 심평원 빅데이터실장이 맡는다.데이터를 제공 승인을 받은 연구자는 심평원 빅데이터센터에 내방해 폐쇄망에서 분석을 할 수 있다. 외부로 파일 반입 및 반출 모두 불가능하다.심평원은 9개의 보험사와 9곳의 헬스케어 기업, 한 곳의 제약사 등 총 19개 민간기업에 환자표본자료를 제공했다. 심평원은 이 중 보험사에 상품개발 여부를 확인했고, 그 결과 두 곳에서 신규 암보험 상품을 개발했는데 오히려 보장범위가 확대됐다.A사는 올해 10월 사전보장 신규 암 보험 상품을 개발했다. 보장범위를 진단 후에서 진단 전까지 확대했다. B사 역시 지난 7월 사전보장 신규 암 보험 상품을 개발했는데 보장범위를 진단 전으로 넓혔다. B사는 심평원 환자표본데이터를 비롯해 건강보험공단에 바늘생검 검사환자 수 등의 정보공개 자료, 통계청의 추계인구 통계를 활용했다.나머지 8곳의 보험사는 내부적으로 연구보고서 작성에서 마무리하거나 자료를 아예 활용하지 않기로 했다.심평원은 "환자표본자료는 매년 새롭게 추출한 1년 단위 단년도 자료"라며 "개인식별 등이 불가능한 연속성 없는 단면 자료다. 자료를 무작위 표본 추출 후 비식별 처리해 개인 추적이나 측정이 불가능하도록 한 뒤 결과 통계 값만 확인해 반출하고 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 급여권에 진입하지 못하는 신약이 등장하면서 민간 보험사가 정부 제도의 허점을 파고들어 암보험 판매에 나서는 모습이 포착됐다. 일선 의료계는 '보험'의 공적 기능을 퇴색시키는 실손보험사의 행태를 지적하면서도, 보험사가 파고들 틈을 만든 정부에 비판의 목소리를 내고 있다. 보험설계사가 문자메시지를 통해 신포괄수가제를 활용해 암보험 홍보를 하고 있다. 3일 의료계에 따르면 다수의 보험설계사가 내년부터 적용될 신포괄수가제를 활용해 고가의 치료비가 들어가는 항암제에 대한 보험을 따로 준비해야 한다며 블로그, 문자메시지 등 SNS를 통해 적극 홍보하고 있다. 정부는 신포괄수가제를 개편, 내년부터 적용한다. 2군 항암제, 희귀의약품, 초고가약제 등과 일부 선별급여, 초고가 치료재료를 비포괄로 바꾼 것. 이렇게 되면 기존 5%만 부담했던 약 값을 내년부터는 전액 부담해야 한다. 면역항암제 '키트루다'로 예를 들면 행위별수가제 하에서 키트루다를 식품의약품안전처 허가 범위 안에서 투여할 때 환자본인부담률은 5%로 약 30만원이다. 식약처 허가 또는 신고범위를 초과하면 비급여로 600만원을 내야 한다. 실손보험사는 제도의 허점을 파고들었다. 내년부터 적용되기 때문에 그전에 가입해야 한다며 불안심리까지 자극하고 있었다. 실제 한 보험설계사는 문자메시지를 통해 "많은 암환자가 고가의 표적‧면역항암제 급여 혜택을 받기 위해 신포괄수가제 병원을 찾아갔다"라며 "건강보험공단의 재정 문제 등으로 내년부터 제도가 개편된다. 표적‧면역항암제 급여 혜택 지원을 받지 못해 자기부담금이 500만~600만원까지 오른다"라고 현실을 설명했다. 이어 "암 보험은 진단뿐만 아니라 고가의 치료인 표적‧면역항암 치료비도 따로 준비해야 한다"라고 덧붙였다. 또 다른 보험설계사도 블로그에다 "올해가 가기 전에, 신포괄수가제가 적용되기 전 꼭 암 보험에 대한 분석을 받아야 한다"고 홍보했다. 결국은 암 보험에 가입해야 한다는 소리다. 신포괄수가제 개편은 암 보험 신규 가입자뿐만 아니라 기존 암 보험 가입자도 타깃이 되는 셈이다. S보험사에서 근무하는 보험설계사도 "가지고 있는 암보험도 꼭 점검해 봐야 한다"라며 "진단비와 수술비뿐 아니라 표적항암제, 방사선치료비, 양성자치료비 등의 신담보도 꼭 채워야 한다"고 강조했다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. "보험상품 과도한 판매, 수입 위한 공포마케팅" 비판 이 같은 보험설계사들의 활동에 의료계는 불편한 심기를 드러냈다. 실손보험사도 어찌 됐든 기업이고, 수익 확대를 위한 마케팅 활동은 어쩔 수 없다는 것을 인정하면서도 '보험'이라는 공공성에는 배반되는 행태라는 것이다. 한 의사단체 보험이사는 "실손보험사들은 손해율이 높다고 하면서 혜택이 좋은 보험이라고 마케팅하는 것은 결국 겉과 속이 다른 것"이라며 "기회가 있을 때 마케팅으로 이용하는 게 경영적인 측면일 수 있지만 실손보험 가입자는 4000만명으로 왠만한 사람은 모두 가입했다고 볼 수 있다"고 말했다. 그러면서 "그럼에도 과도하게 판매하려는 것은 보험의 장점 보다는 보험사 수입을 위한 과도한 공포마케팅으로 밖에 안보인다"고 꼬집었다. 실손보험사가 활동할 수 있는 허점을 만든 정부에 대한 비판도 이어졌다. 대한개원의협의회 임원은 "실손보험은 건강보험에서 보장성이 부족한 부분을 메워주는 역할을 하려고 생긴 것"이라며 "신포괄수가제와 엮어서 암 보험 가입을 유도하려는 움직임은 보험사 입장에서는 당연한 것"이라고 말했다. 그러면서 "필수의료 영역에서 빈틈이 생겨 실손보험이 치고 들어오도록 만드는 것은 처음부터 제도 설계가 잘못됐다는 것을 반증한다"라며 "결국 제도적 허점을 만든 정부에 책임이 있는 것"이라고 비판했다.

메디칼타임즈=오승준 변호사 오승준 변호사국민건강보험법은 전 국민을 의료보험 또는 의료보호 대상자로, 모든 의료기관을 요양기관으로 당연 지정하여 사실상 전 국민이 모든 의료기관에서 의료보험 혜택을 받을 수 있도록 하고 있다. 이런 건강보험 제도는 미국 등 선진국과 비교해서 우수하다고 알려져 있는데, 일각에서는 병·의원들의 수가를 통제함으로써 의료인들의 희생 하에 의료보험제도가 간신히 유지되고 있다고 평가한다. 한편, 위 건강보험제도에서 가격을 통제하지 않는 ‘비급여진료’ 는 의료기관이 수익을 추구하기 위한 자구책으로 활용되기도 한다. 그리고 국민건강보험이 커버하지 못하는 고액의 비급여진료비는 환자들이 개별적으로 가입한 실손보험, 암보험 등이 부담한다. 이런 비급여진료비용이 환자나 보험사의 입장에서는 지나치게 고가인 경우가 많기 때문에, 통제받지 않는 비급여진료비의 적정성에 관해서는 오래 전부터 끊임없는 논란이 이어지고 있다. 이런 와중에 최근 일부 보험사에서 비급여진료비에 관하여(예를 들어 도수치료, 맘모톰, 정맥주사 등과 관련하여) 실손보험금 지급을 거부하거나 이미 지급한 보험금의 반환 청구를 하는 사례들이 있어 실무에서 다소 문제가 되고 있다. 보험사의 주장은 이렇다. 예를 들어, 도수치료는 의사의 진료 하에 필요하다고 판단할 경우 1회씩 시술을 할 수 있는 것인데, 실손보험이 적용된다고 하면 10회 분의 시술료를 한 번에 받는다는 것이다. 그리고 필요 이상의 고액의 시술료를 책정하여 병원이 이익을 취하고 있다는 것이다. 이는 도수치료 비용이 의료기관별로 최대 10배 이상 차이가 나는 현실을 보면 알 수 있다고 한다. 환자의 입장에서는 자부담금만 내면 고가의 치료를 받을 수 있기에, 실제 받아야 할 진료비용보다 비싼 가격에 도수치료 금액을 책정한다는 것이다. 그리고 일부 의료기관에서는 환자에게 페이백을 해주면서까지 과잉진료를 부추긴다는 의혹이 있다. 보험사들은, 이로 인해 실손보험의 손해율이 매년 높아지고 있다고 주장한다.이런 논리 하에, 보험사에서는 일부 비급여진료에 관하여 몇 차례 보험금을 지급한 이후로는 더 이상 지급하지 않겠다고 환자에게 일방적인 통보를 하거나, 아니면 환자에게 확인서를 강요하며 “더 이상 실손보험금을 청구하지 않겠다”는 약속을 받아내는 경우가 있다. 심각한 경우에는 보험사가 환자로부터 위임을 받았다면서, 과다하게 받아간 진료비를 반환하라는 다소 이해할 수 없는 공문을 병원에 보내거나 소송을 제기하기도 한다. 환자에게 치료재료 원가 관련 자료를 받아오라고 요구하는 경우도 있고, 병원에 과도한 정보 공개를 요구하기도 한다. 백내장 시술 같은 경우에는 이미 여러 차례 분쟁이 발생한 바 있다.그렇다면 의료기관의 입장에서는 어떻게 대응하는 것이 좋을까. 일단 기억해야 할 사실은 “비급여진료비용을 책정하는 것은 각 의료기관의 자유이고”, “실손보험 청구는 원칙적으로 의료기관과 직접 관련이 없다”는 점이다. 환자는 각 의료기관의 실력, 시설, 위치, 가격 등을 고려하여 본인이 진료 받고자 하는 의료기관을 선택하고, 병원이 정한 비급여진료비용을 납부한다. 지나치게 비싼 가격을 받는 의료기관은 환자가 선택하지 않을 수도 있다. 그리고 그 비급여진료비용 중 실손의료보험이 보장하는 항목이 있다면 보험사에 보험금 청구를 한다. 이 과정에서 의료기관의 역할은, 실손보험 적용 가능성에 대해 환자에게 설명하고, 환자의 요청에 따른 소견서, 진단서를 발급하는 정도이다. 즉, 의료기관은 환자가 보험사에 보험금을 청구하는 업무에는 관여할 필요도, 신경 쓸 필요도 없는 것이 원칙인 것이다. 환자가 보험금을 받지 못하더라도 의료기관이 할 수 있는 일은 없다. 그런 맥락에서 보자면 보험사의 협조 요청, 자료 공개 요청 등에 의료기관이 응해야 할 법적인 의무는 없고, 이 점을 첫 번째 원칙으로 기억할 필요가 있다. 다만, 현실적으로는 환자가 받았다는 공문, 보험사가 의료기관에 보낸 협조문을 무시하기는 쉽지 않을 것이다. 일부 특화된 진료의 경우, 환자가 가입한 실손의료보험에 병원 매출 상당 부분을 기대고 있기에, 이 문제가 완전히 해결되기 전까지는 불안한 마음으로 병원을 운영할 수밖에 없기 때문이다. 이럴 때에는 나의 진단과 처방을 한 번 돌아보고 점검할 필요가 있다.“의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식·경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속하고 반드시 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 모두 과실이 있는 것이라고 할 수 없다(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379, 45386 판결).” 라는 대법원 판례를 참고하면, 의사가 선택한 치료방법은 존중되어야 하지만, 어디까지나 현재 통용되는 의학 상식에서 허용되는 범위 내에서만 가능한 이야기다. 적어도 나 이외의 다른 의사들이 동일한 증상에 대해 동일한 치료 방법을 선택하고 있어야 그 처방이 존중받을 수 있다는 말이다. 진료 비용 또한 마찬가지다. 원칙적으로 비급여진료비용에 대한 통제 장치가 없다지만, 다른 병원에 비해 몇 배나 비싸게 검사비, 시술비, 치료재료대 등이 책정되어 있다면 이는 누가 봐도 이상하다. 같은 컨셉으로 진료를 하고 있는 주변 병·의원들의 책정 가격을 참고하여 혼자만 너무 비싼 가격으로 보이지 않게 주의하도록 하자.여기까지 검토가 이루어졌다면, 구체적인 분쟁 양상에 따른 대응 방법을 고민해 보아야 한다. 예를 들어, 단순하게 환자에 대한 보험금 지급이 거절되어 환자의 도움을 요청 받은 상황이라면, 환자의 증상과 필요한 치료 방법에 대해 자세한 소견서를 작성하여 환자에게 도움을 줄 수 있겠다. 반면에 보험사로부터 병원에 직접 소명 요청이 온 경우에는 소명을 해야 할지, 한다면 어떤 내용으로 진행할지 결정해야 한다. 그리고 패키지 상품, 가격 구성 등에서 바꿔야 할 부분이 있다면 과감하게 변경하여 분쟁 가능성을 줄여야 한다. 물론, 문서를 작성하거나 기타 의사 결정을 하는 과정에서 법률전문가의 도움을 받는다면 문제가 커지는 것을 예방할 수 있을 것이다.가장 피해야 할 행동은 차트를 조작하거나 환자와 거짓말로 입을 맞추는 행위 등이다. 이런 행동은 당장 문제를 비껴갈 수 있을지언정, 근본적인 해결책이 될 수 없고 결과적으로 더 큰 피해로 돌아올 수 있다.주변 동료들과 정보를 공유하고, 전문가의 의견을 참고하고, 과거 해결 사례들을 참고하여 자신의 병원의 케이스에 맞게 신중하게 대응한다면, 현재의 분쟁을 원만하게 해결할 수 있을 것이다. 

메디칼타임즈=정희석 기자 인공지능 질병 예측 솔루션 ‘셀비 체크업’(Selvy Chekcup) 인공지능(AI) 전문기업 셀바스 AI(대표이사 곽민철)가 DB손해보험 ‘프로미 AI 건강케어 365’ 상품에 인공지능 질병 예측 솔루션 ‘셀비 체크업’(Selvy Chekcup) 서비스를 제공한다고 9일 밝혔다. 프로미 AI 건강케어 365는 헬스케어 서비스기업 ‘창헬스케어’ 건강관리 프로그램에 셀바스 AI 셀비 체크업을 접목한 AI 헬스케어 암보험 상품. 해당 상품은 질병 예측 서비스 제공을 통해 정기적인 고객 건강검진을 유도하고 고객들에게 질병 위험도를 제공함으로써 실질적인 건강 증진을 지원하는 것이 특징이다. DB손해보험은 셀바스 AI와 협업을 통해 질병 발생에 따라 보험금을 지급하는 전통적인 보험상품 개념에서 보다 향상된 고객가치를 전달할 수 있을 것으로 보고 있다. 특히 프로미 AI 건강케어 365 상품 마케팅 단계부터 고객관리 단계까지 전 과정에서 셀비 체크업을 활용할 예정이며, 이를 통해 AI 기술 기반 고객 맞춤형 질병 및 건강관리 등 차별화된 암보험 서비스를 제공한다는 계획이다. 셀비 체크업은 보험설계사가 잠재 고객을 대상으로 보험 상담을 진행하는 과정에서 예측할 수 있는 암 질환 등을 구체적으로 설명할 수 있도록 돕는 한편 보험 가입 이후에도 주기적으로 건강검진 기록을 체크하며 고객이 건강한 생활습관을 유지할 수 있도록 지원한다. 셀바스 AI는 “DB손해보험과 협력을 통해 보험업계 최신 트렌드에 발맞춘 AI 헬스케어서비스를 제공하는 것이 가장 큰 목적”이라고 밝혔다. 그러면서 “셀비 체크업은 최근 대두되고 있는 맞춤형 질환 관리 및 체계적인 건강관리에 최적화된 솔루션으로써 보험업계뿐 아니라 병원·검진센터와 연계해 시장을 확대 중”이라고 덧붙였다. 셀비 체크업은 사용자 건강검진 정보를 기반으로 향후 4년 내 주요 질환에 대한 발병 위험도를 예측하는 솔루션으로써 단순 건강검진 결과 제공 수준을 넘어 맞춤형 질환 관리 및 체계적인 건강관리를 가능하게 한다.

메디칼타임즈=이지현 기자#A대학병원 K교수(외과)는 병원이 최신 기종의 로봇을 도입하면서 갑상선 로봇수술을 본격적으로 시작했다. 도입 2년만에 300례를 달성할 정도로 환자들의 반응이 좋았지만 요즘 사뭇 분위기가 달라졌다. 일단 로봇수술 대신 절개술을 선택하는 빈도가 높아지면서 로봇수술 건수가 감소세로 접어들었고, 로봇수술의 장점에 대해 설명하려는 순간 환자들의 눈빛이 변하는 게 느껴졌다. "민간보험 의료비 지원 제외되면서 감소" 사진은 기사내용과 무관함 "요즘 암보험 상품에 갑상선암이 일부 제외되면서 비용 부담을 느낀 환자들이 로봇수술 보다 절개술을 선택하는 경향이 생기는 것 같다." K교수는 최근 갑상선암 로봇수술이 감소세로 접어든 원인으로 암보험의 변화를 꼽았다. 실제로 몇 년 전까지도 A대학병원에 갑상선암 수술 환자 3~4명 중 1명이 로봇수술을 선택했지만 요즘에는 5명 중 1명꼴로 줄었다. 특히 20~30대 젊은 여성들도 로봇수술이 아닌 절개술을 택하는 경향을 보이고 있다. 갑상선 로봇수술은 목에 수술 흉터가 남는 것을 꺼리는 젊은 여성들이 주로 선택했고, 비용은 민간보험으로 해결했다. 하지만 최근 갑상선암에 대한 의료비 지원이 제외된 암보험을 가입한 환자들은 1000만원에 달하는 로봇수술비을 부담할 수 없어 절개술을 선택한다는 게 K교수의 설명이다. 병원 입장에선 고가의 최신기종 로봇수술 장비를 구매한지 2년 만에 수술건수가 감소세로 접어들었으니 이 또한 부담이다. K교수는 "처음부터 로봇수술을 시작해 자리를 잡은 병원들은 괜찮은지 몰라도 이제 막 시작하려는 병원에선 작은 변화에도 타격이 있다"고 덧붙였다. "자칫 돈만 밝히는 의사될라" 그는 로봇수술 건수가 감소한 또 다른 원인으로 부정적인 인식 확산을 들었다. 로봇수술 도입 초기에는 실제 효과보다 고평가 받았다면 최근에는 오히려 저평가 받는 경향이 나타나고 있다는 분석이다. 다른 대학병원 L교수도 "요즘 환자들은 로봇수술의 부작용에 대한 소문을 듣고 와서 문제를 제기하는 경우가 꽤 있다"면서 "의사 입장에서 수술을 권하는 게 위축되는 게 사실"이라고 털어놨다. 그는 자칫 고가의 수술을 권했다가 '돈만 밝히는' 의사로 비춰질까 조심스럽다고도 했다. K교수는 "경제적 여유가 있는 젊은 여성 환자도 로봇수술에 대한 부작용 우려로 결국 절개술을 선택하는 것을 보며 안타까웠다"라면서 "로봇수술의 장점이 있음에도 부정적인 인식 때문에 이를 활용하지 않는다니 안타깝다"고 했다.

메디칼타임즈=이인복 기자표재성 방광암을 두고 임상의사와 병리의사간 진단 코드가 달라 환자들이 큰 혼란을 겪고 있다. 특히 이러한 문제가 건강보험은 물론, 사보험 보상체계와 맞물려 환자들이 소송을 제기하는 사례가 늘고 있어 의료계가 골머리를 앓고 있다. 대한병리학회 관계자는 1일 "표재성 방광암의 경우 비뇨기과 전문의와 병리 전문의간 의견 차이로 소송 등의 문제가 발생하고 있다"면서 "하루 빨리 매듭지어야 할 문제"라고 설명했다. 이러한 문제가 발생하는 이유는 표재성 방광암을 두고 비뇨기과 전문의는 C코드로, 병리과 전문의는 D코드로 진단하고 있기 때문이다. 현재 한국표준 질병·사인분류에 따르면 C00~C97, 즉 C코드는 암으로 분류하고 있으며 D37~D47은 경계성 종양으로 판단하고 있다. 즉, 같은 질병을 두고 비뇨기과에서는 암으로, 병리과에서는 경계성 종양으로 진단하면서 이에 대한 혼란이 일고 있는 것이다. 이러한 혼선은 최근 성균관의대 비뇨기과 주관중 교수가 비뇨기과 전문의 65명과 병리과 전문의 51명을 대상으로 실시한 설문조사에서도 여실히 드러난다. 비침윤성 유두요로상피암종에 대한 코드를 묻자 병리과 전문의 30명이 D코드라고 답했고, C코드라고 답한 전문의는 15명에 불과했다. 하지만 비뇨기과의 경우 D코드라고 답한 전문의는 24명에 불과한 반면 C코드를 꼽은 전문의는 39명에 달해 현격한 차이를 드러냈다. 이러한 문제가 더욱 심각해지고 있는 이유는 바로 건강보험과 사보험이 엮여 있기 때문이다. 우선 C코드로 잡힐 경우 건강보험 본인부담금이 5%에 불과한데다 암보험 등 사보험 보상금이 나오지만 D코드로 진단명이 나오면 이러한 혜택이 사라진다. 특히 이같은 혼선으로 병원에 따라서도 같은 질병을 두고도 코드가 다르게 잡히면서 보험회사들조차 혼란스러워 하고 있는 상황이다. 대한비뇨기종양학회 관계자는 "임상의사와 병리의사간 의견차가 나는데다 보험문제까지 엮이면서 소송을 제기하는 환자들이 늘고 있는 것이 사실"이라고 전했다. 그는 이어 "이러한 문제가 발생한 것은 미국에서 보험가입 제약으로 가급적 C코드를 부여하지 않는 경향을 그대로 받아들였기 때문"이라며 "한국은 현실이 다른 만큼 적극적으로 C코드 변경을 추진해야 한다"고 환기시켰다. 병리학회 관계자는 "물론 일부 표재성 방광암은 C코드 변경이 불가피한 부분이 있다"며 "하지만 국제가이드라인 등의 근거를 무시할 수는 없는 만큼 관련 데이터를 모아 효율적인 방안을 마련해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=안창욱 기자 [기획특집]대한민국은 고가의료장비 열풍 최근 몇 년 전부터 수십억원에 달하는 차세대 수술 및 치료장비 도입이 급증하고 있다. 이들 장비를 이용한 시술은 비급여인데다 본인부담이 최소 1천만원을 웃돌지만 환자들의 관심이 증폭되고 있다. 고가의료장비 도입 실태와 쟁점 등을 분석한다.[편집자 주] -------------------------- (상)대형병원 고가 수술장비 도입 전성시대 (하)두마리 토끼 잡는 첨단장비, 난제는 고비용 많은 암환자들이 1천만원 이상의 치료비 부담에도 불구하고 양성자치료기, 토모테라피 등에 관심을 갖는 가장 큰 이유는 전술했다시피 보다 나은 치료효과를 기대하기 때문일 것이다. 민간 암보험시장의 팽창도 고비용 치료에 대한 관심을 증폭시키는데 한 몫을 하고 있다. 모 보험사는 보험을 가입한 지 2년 이후 고액암 판정을 받으면 6천만원을 지원한다. 또 다른 보험사의 암보험 상품을 보면 계약 2년 후 고액암 진단시 최고 4천만원을 보장하고 있다. 6인실 환자도 로봇수술 희망 보험 전문가들은 양성자치료기, 사이버나이프, 하이프나이프, 토모테라피 등의 경우 암보험 수술특약에서 보장하지 않고, 건강보험이 적용되지 않기 때문에 이를 비용을 고려해 보험상품을 선택하라고 권고할 정도다. 세브란스병원 관계자는 “6인실에 입원중인 환자들까지 로봇수술을 받길 원한다”면서 “이는 그만큼 암보험 가입자가 많다는 반증”이라고 말했다. 여기에다 국민들의 소득 수준이 향상되면서 ‘삶의 질’을 고려한 치료를 선호하는 경향이 뚜렷해지고 있다. 의료환경 역시 비급여 시술을 부추기는 측면이 없지 않다. 몇 년전부터 대형병원을 중심으로 암센터 확장과 병상 증축 붐이 일면서 생존 경쟁이 더욱 치열해지고 있다. 또한 저수가 구조와 보장성 강화 정책으로 수익성이 악화되자 의료기관들이 고가의료장비를 이용한 비급여 시술에 눈을 돌리고 있다는 것이다. 고가의료장비 도입은 병원 돌파구 모대학병원 교수는 “대형병원들이 대거 암센터를 확장하면서 무한 경쟁시대를 맞고 있는데 진료를 특화시키지 않고 현상 유지에 급급하다보면 도태될 수도 있다”면서 “첨단 방사선치료 도입이 늘고 있는 것도 경쟁력을 강화해 활로를 모색하자는 측면이 없지 않다”고 설명했다. 다시 말해 고가장비를 이용한 시술은 보다 나은 치료효과를 기대할 수 있을 뿐만 아니라 2~3년만 잘 가동하면 일정한 수익을 보장받을 수 있다는 점에서 의료기관 입장에서는 두 마리 토끼를 동시에 잡는 효과를 거두게 되는 셈이다. 이런 이유로 인해 국내 의료기관들이 경쟁적으로 고가장비 수입에 나서면서 공급 부족을 초래한 나머지 가격 상승을 부추기는 게 아니냐는 우려섞인 목소리까지 나오고 있다. 단점은 고비용, 건강보험 적용 난제 하지만 의료장비 가격이나 치료비 고가 여부를 떠나 환자 입장에서 먼저 생각해야 한다는 주장도 있다. 국립암센터 양성자치료센터 표홍렬 박사는 “방사선장비는 무엇보다 환자에게 절실한 거냐 아니면 과거보다 성능이 좀 더 우수한 거냐는 관점에서 볼 필요가 있다”면서 “과거 장비들은 기술적 한계로 인해 환자들을 살릴 수 없었는데 요즘 나온 장비는 확연히 다르다”고 강조했다. 의료기관들이 토모테라피와 같은 고가장비를 경쟁적으로 도입하는 경향이 없다고 할 순 없지만 암환자 입장에서 볼 때 생존율을 높이고, 부작용을 크게 낮출 수 있는 첨단 치료기기는 그 무엇보다 절실하다는 것이다. 물론 치료비가 비싸다는 것은 의료진 입장에서도 부담스럽기는 마찬가지다. 민간 암보험 가입자가 많다고 하더라도 수천만원의 자비를 털어 로봇수술이나 토모테라피, 양성자치료기 등을 이용할 수 있는 계층은 여전히 소수일 수밖에 없기 때문이다. 성모자애병원 계철승 교수는 “좋은 치료일수록 환자들에게 골고루 혜택이 돌아가야 하는데 토모테라피는 고가치료라는 게 문제”라면서 “환자나 의사나 가격 문제는 딜레마”라고 토로했다. 계 교수는 “과거 CT가 우리나라에 도입된 지 5년 정도 지난 뒤 건강보험이 적용됐다는 점에서 언젠가는 첨단 방사선장비나 초음파장비도 환자들이 적은 부담으로 이용할 수 있는 날이 오지 않겠느냐”고 덧붙였다. 그러면서도 계 교수는 "의료기술은 하루가 다르게 발전하는데 건강보험제도는 따라오지 못해 답답하기만 하다”고 지적했다.

메디칼타임즈=이창진 기자무진단 암보험으로 알려진 보험회사가 장애인 가입자에게 과도한 건강검진을 요구해 인권위원회의 시정조치를 받았다. 국가인권위원회는 7일 “A 생명보험사가 객관적 기준없이 장애인 청약자를 비장애인보다 더 많이 건강진단 대상자로 선정한 것은 장애인 차별에 해당된다”며 해당사에 개선을 권고했다. 인권위에 따르면, 1급 시각장애인 민모씨(여, 43)가 2006년 1월 A 생명보험사가 통신 판매하는 B 암보험 상품을 전화로 청약했으나 20여일 후 청약자 100명 중 1명꼴로 무작위 샘플링으로 건강진단을 받아야 한다며 건강진단을 요구해 이를 장애인 차별에 해당한다며 2006년 1월 인권위에 진정을 제기했다. 이에 해당 보험사는 전산에 의한 무작위 샘플링에서 진정인이 검진 대상자로 임의로 선정돼 건강검진을 요구하게 됐고 무진단 범위 계약에도 회사가 진단이 필요하다고 인정되는 경우 진단요청이 가능하다며 정당성을 주장했다. 또한 새롭게 제정된 ‘장애인 보험인수를 위한 모범규준 규정안’을 준수해 장애인과 비장애인 구분없이 건강진단을 요구하고 있다고 진정인의 주장을 반박했다. 이에 대한 인권위원회의 조사결과, 2005년 10월부터 2006년 3월까지 B 암보험 상품 청약자 비장애인 총 25만6508명 중 3911명(1.5%)에 대해 건강진단을 요구한 반면, 장애인 청약자 3177명 중 133명(4.2%)에 대해 건강진단을 요구한 것으로 나타났다. 인권위는 이와 함께 B 암보험 상품을 전화로 청약할 때 무진단을 원칙으로 하나 보험대상의 직업과 건강상황, 타보험 가입여부 및 보험료 지급사유에 따라 보험가입이 제한되거나 진단서를 요구할 수 있다고 안내했지만 건강진단을 어떤 기준과 방식에 의해 받게 되는지를 진정인에게 안내한 사실이 없는 것으로 확인됐다고 설명했다. 인권위원회는 “이는 장애인 청약자에 대한 건강검진 요구 비율이 비장애인 청약자보다 3배 가까이 높은 수치”라며 “장애인 청약자가 불리하게 대우받지 않도록 A 생명보험사는 건강진단 대상자 선정기준과 절차 및 내용 등을 개선하라”고 시정조치를 내렸다. 인권위 장애차별팀 관계자는 “무진단 보험으로 알려진 보험사들이 건강진단을 하는 것은 기만행위에 해당하나 이에 대한 광고시정은 인권위가 아닌 금융감독원에 해당하는 업무”라며 “인권위원회는 장애인 차별여부를 판단해 A 생명보험사에 기준과 절차를 개선할 것을 권고했다”고 언급했다.

메디칼타임즈=장종원 기자민영의료보험의 법정본인부담금 제한을 골자로 한 민영의료보험법 제정 움직임이 2006년 보험업계 10대 뉴스에 선정됐다. 생명보험협회와 손해보험협회는 25일 각각 올 한해 10대 뉴스를 선정 발표했다. 생보협회는 생보사 상장 추진을 제일 큰 사건으로 꼽았고, 민영의료보험 보장 제한 논란과 암보험 판매 활성화 추진을 각각 일곱, 여덟번째 뉴스로 꼽았다. 손보협회는 대통령 자동차보험 만성적자 대책 지시를 제일 큰 뉴스로 꼽았고, 이어 보건복지부 민영의료보험 축소 추진을 두번째 뉴스로 선정했다.

메디칼타임즈=장종원 기자최근 생명보험사들의 암 보험 신규판매 중단조치를 억제하기 위해 금융감독원이 자동갱신제도와 위험률변동 제도를 확대 적용하겠다고 밝혔다. 금융감독원은 19일 '생보사의 암보험 판매현황 및 감독방향'을 통해 이같은 입장을 밝혔다. 현재 녹십자 생명(04년 3월), 알리안츠생명(04년 10월), 신한생명(05년 3월), 교보생명(05년 9월), 대한생명(06년 3월), 삼성생명(06년 7월) 등은 이미 암 보험 판매를 중단한 상황. 이는 암으로 인한 사망률이 증가하고 암의 조기발견율이 증가해 보험사들의 손해율이 높아진데 따른 것이다. 금융감독원은 이에 보험사들이 장래 예측하기 어려운 리스크를 효과적으로 관리할 수 있도록, 일정 보험기간 종료시 보험료를 변경하여 재계약을 보장하는 자동갱신 제도의 활성화와 위험률 상승시 중도에 보험료를 조정하는 '위험률변동제도'를 확대적용할 계획이다. 이와 함께 금융감독원은 암보험에 가입하려는 소비자의 편의제고를 위해 '회사별 암보험 현황'을 연결, 게시토록 하고 게시내용에 암특약 등을 포함토록 지도키로 했다.

메디칼타임즈=주경준 기자[특별기획] 보험업계의 병의원 옥죄기와 향후 전망 요실금을 시작으로 보험업계와 의료계의 갈등이 자동차보험업계와 외과계열간 국지전에서 업계간 전면전으로 확산될 조짐이다. 재정경제부는 보험사기조사권과 건보공단 자료제출 요청권을 금융감독원에 줄 계획이다. 금융감독원은 복지부·심평원 등과 유기적 협조체계를 통해 병의원 조사를 강화한다는 목표다. 단단히 병의원을 옥죄어올 생각이다. 의료계 대응은 발등에 불이 떨어진 의과에서만 게릴라전을 펼치는 내홍의 과정에 있다. 현재 이슈가 되는 요실금 파문를 필두로 한 현황과 향후 변화를 예측해 본다. ----------------->---------------------- (상) 요실금으로 촉발된 보험-의료계 갈등 (중) 자보(손보)이어 생보사 병의원 감시 강화 (하) 건보-민영 부당·사기조사 공조 접점 찾기 --------------------------------------------------------- 보험사기로 적발된 의사·사무장 등 의료기관 종사자가 올해 상반기만 170명에 달하는 것으로 조사됐다. 자동차보험을 중심으로 한 손해보험사 관련 내용이 대다수를 차지, 외과계열에 국한된 던 보험업계와 갈등은 요실금 사태로 비뇨기과, 산부인과로 확산됐다. 여기서 멈춰지면 하는 바람이지만 좀 더 넓게 확산될 것으로 전망된다. 생명보험사 한 관계자는 "자동차 보험 뿐만 아니라 의료보험 상품관련해 생보업계도 병의원 등의 과잉 의료에 대해 보다 적극적인 대응이 요구되는 상황" 이라고 말했다. 이와관련 금융감독원의 병의원을 포함한 보험사기 관련 조사권과 건강보험 자료 요구권 등은 중요한 부분이라고 설명한다. 암보험 등 정액형 상품의 지급율 증가 요실금과 같이 상품 설계가 잘못된 보험상품은 없을까. 있다면 의료계가 또다시 피해를 입을 가능성도 배제하기 어렵다. 요즘 보험료가 들썩이는 정액형 상품은 암보험. 보장율이 줄어들고 상품이 폐지되고 또 일부는 보험료를 인상하는 추세다. 올해 1월 이후 이같은 복합적인 현상이 뚜렷하다. 요실금 수술 보험료 지급 급증은 정액 500만원을 가입자에게 주는 특약 설계 오류 때문이고 암 정액 보험의 최근 흐름은 국가적으로 시행중인 암정복 사업에 기인한다. 올해 암조기검진대상자는 300만명이고 내년에는 전국민으로 확대된다. 보험사입장에서 돈을 내줘야하는 가입자를 국가가 찾아주고 있는 셈이다. 본인부담이나 비급여 등 환자의 비용부담액을 지급하는 실손형 의료보험 보다 정액형 보험상품 규모는 현재 5배정도 크다. 실손형 보험을 주로 판매해온 손해보험사 만큼 병의원의 흐름에 관심을 가질수 밖에 없는게 정액형을 판매해온 생보사의 현재 상황이다. 실제 재정경제부가 국회 보건복지위원회 장복심 의원에게 제출한 민영의료보험 시장규모추이를 보면 시장규모는 지난해 손보사 중심 실손형보험 1조2317억원, 생보사 중심 정액형보험 7조2648억원 등 총 8조4965억원규모다. 또 정액형은 이미 위험보험료 기준으로 지급율이 2004년 3월말 결산 기준 101.4%. 이미 손해를 보기 시작했다는 이야기다. 다만 요즘 실손형 의료보험의 지급율이 더 높고 의료선진화위원회가 비급여 부문에 국한한 보충형 의료보험 추진 정책이 제시되면서 쟁점이 실손형에 맞춰져 정액형의 갈등은 숨어들어가 있는 셈이다. 소아환자 입원급증에 소아 정액제 보험 진땀 올해 1월부터 6세미만의 소아환자가 입원치료시 본인부담금은 전액 면제됐다. 이어 6월 식대 건보급여로 그간 밥값만 내던 소아 입원환자의 부담은 비급여 진료를 받지 않는다고 전재하면 단 한푼도 없다. 실손형 의료보험업계 입장에서 보면 본인부담금과 비급여를 보장하는 상품인 만큼 가입자에게 내줄 보험료가 없어지는 셈이다. 반면 정액형 보험상품을 많이 판매한 생명보험사 입장에서는 최근 소아 입원환자가 늘어나면서 시름이 깊어졌다. 1일 입원시 2~5만원까지 보험료를 지급하는 상품인 만큼 실손형과 달리 지급율은 급격이 높아진다. 정액보험 가입 환자입장에서는 건보 본인부담금 부담이 전혀 없고 보험사로 부터 보험료를 받을 수 있다는 점에서 굳이 통원치료를 고집할 필요가 없다. 한 생명보험사 관계자는 "요실금 외 손실률이 높아지는 일부 상품이 있어 관심을 갖고 지켜보고 있다" 며 "구체적인 부분은 밝힐 수 없지만 보험금 지급동향과 병의원에 대해 지속적인 모니터링를 진행중에 있다"고 말했다. 취재 과정에서 나타난 정황상 소아 입원환자의 증가와 관련한 것으로 파악되고 있어 요실금에 이어 또한차례의 파장이 예상되고 있다. 별도의 취재과정에서 유선통화를 통해 복지부 관계자는 "소아 입원환자 본인부담금 면제 관련 당초 예상 재정추계를 넘어서고 있어 과잉 의료 발생 소지 등에 대해 검토할 계획" 이라고 설명했다.

메디칼타임즈=김문수 FP 근로자 서민들을 위한 효율적인 보장성 보험은 어떤 게 있을까. 소비자들이 보험을 가입하고 있어 문제점 과거 소비자들이 보험을 불신하고 가입하지 않은 것이 문제였다면 지금은 여기저기 보험 가입을 너무 많이 하고 있는 것이 문제인 것 같다. 문제점이 많은 보험가입의 대표적인 예는 저금리를 적용한 저축 환급성보험으로 비싼 보험료에 비해 보장금액과 환급액이 적다는 것이다. 여러 개의 보험을 무분별하게 가입하면서 한두가지 특약이 과도하게 중복된 반면 다른 특약은 누락되어 있는 경우가 많다는 것이다. 이는 개인의 인생주기와 가족구성원의 위험을 고려해 체계적으로 가입하지 않았기 때문이다. 보험은 없어서는 안 되는 것이지만 저축과 같이 반드시 자신의 재산으로 돌아오는 것이 아니기 때문에 낭비와 중복을 막고 적은 비용으로 효율적으로 가입하는 것이 중요하다. 왜냐하면 중산층 서민들의 가계수입에서 생활비와 교육비의 비중이 너무 높고 노후대책도 부족하기 때문에 보험과 같은 고정지출을 최대한 줄이는 것은 매우 중요한 것이다. 서민들에게 반드시 필요한 보장성 보험 보장성보험에서는 크게 사망보험이 있다. 사망보험은 90년대 후반에 외국계 회사들이 종신보험을 도입하면서 중요성이 인식되기 시작했는데 본인이 혜택을 보기위한 것이 아니라 유가족 특히 어린자녀들의 교육과 생계를 위해서 가입해야 된다는 취지에서 많이 보급됐다. 특히 자녀들이 중고등학교 다닐 무렵의 성인 남자 40-50대의 사망률은 여자들보다 3배 가까이 높고 남성의 경우 한해 동안 전체사망자 중 34%가 60세 이하이기 때문에 남성 가장들에게는 필수적인 보험이다. 사망보험 중에는 질병, 재해는 물론 자살까지 보상해주는 생명보험사의 종신보험이나 정기보험이 있고, 손해보험해서는 자살을 제외한 사망보험이 있다. 변액유니버셜보험이나 연금의 경우에도 사망보험특약을 붙여서 가입할 수도 있다. 사망보험은 본인이 보살펴 줘야할 부양가족이 있는 사람이라면 누구나 가입해야 한다. 유가족의 생계비나 교육비를 보전해주는 것이 적정한 금액이다. 물론 생활수준이나 재산 정도에 따라 다르지만 어린 자녀를 둔 젊은 부부의 경우 자녀 1인당 1억정도의 보험금에 꼭 가입해 두어야 한다. 외국은 부모 사망으로 인한 소년소녀가장이나 편부모 자녀도 부모의 사망보험가입으로 경제적으로는 안정된 생활을 하는 경우가 많이 있다. 근로자 서민들에게는 종신보험보다는 정기보험을 가입하는 것이 효율적이다. 종신보험은 일정한 기간동안 보험료를 지불하는 대신 언젠가 사망시에 반드시 보험금이 지급되는 일종의 환급성 보험이기 때문에 가격이 매우 비싸고 수명이 길어지면서 고객에게 더 불리한 상품이다. 반면 정기보험은 자녀들이 독립하게 되는 부모의 60세 정도까지만 보장을 받고 소멸성보험이기 때문에 매우 저렴하다. 예를 들어 35세인 남자가 2억의 종신보험에 25년간 납입할 경우 매월 32만원의 보험료를 지불해야 되지만 25년 만기의 정기보험에 가입하면 2억보상에 매월 10만원만 지불하면 된다. 22만원의 보험료차액만큼을 저축해서 자녀교육비나 노후생활비로 사용하는 것이 좋다. 장해보험은 남은 여생을 장애자로 살아야할 자신과 부양가족 모두를 위해 필요한 보험인데 젊은 부부나 어린이일수록 장애는 모든 가족에게 치명적일 수 있다. 한국보건사회연구원의 조사에 의하면 전체인구 중 3%인 약 144만명이 장애인인 것으로 나타났다. 그들의 가구별 소득은 일반적인 가구의 절반밖에 안되기 때문에 반드시 가입해야 한다. 사망이나 질병에 비해 확률적으로 빈도가 낮기 때문에 보험료는 저렴한 편이다. 그런데 위험한 직업에 종사하는 사람일수록 장해 보험금을 많이 가입해 두어야 하지만 보험회사는 오히려 위험직종에 종사하는 사람에 대해서는 가입금액을 제한하기 때문에 2개 이상의 회사에 나누어 가입하는 것도 요령이다. 다만 장해 보험은 재해로 인한 장해보험만 있고 질병으로 인한 장해보험은 아직 없다는 것은 유의해야 한다. 2004년도 우리나라 전체사망자 중 26.3% 즉 4명 중에 1명이 암으로 사망했다. 다음은 13.9%가 뇌혈관질환, 7.3%가 심장질환, 4.7%가 자살, 4.7%가 당뇨로 인한 사망자다. 40대 이후에 급격히 많아지는 질병이 암인데 고액의 치료비가 들기도 하고 사망가능성이 매우 높기 때문에 2천만원에서 5천만원까지의 보험금에 가입해 두면 좋다. 또한 암보험은 선별적으로 특정 암에만 혜택을 주는 보험이 있는데 가능한 모든 암에 대해 혜택을 주는 암보험에 가입하시는 것이 좋다. 질병은 유전적 측면이 강하기 때문에 특정한 질병의 가족병력이 있는 자손들은 관련 질병보험에 미리 잘 가입해 두어야 한다. 암보험 외에도 사망원인의 20%를 차지하는 뇌혈관질환보험과 심장질환 보험도 반드시 2000만원에서 5000만원정도의 보험금액을 가입하는 것이 좋다. 입원 수술 등 의료비 보험은 생명보험의 열거주의와 정액주의 보상방식이 있다. 다시 말해 약관에 열거된 수술에 한해서만 이미 정해진 액수대로 보상하는 것이다. 실제치료비보다 더 많이 보험금이 나올 수도 있고 모자라게 나올 수도 있다. 실제치료비와 상관없이 진단명과 입원일수에 따라서 금액이 정해져 있기 때문이다. 대신 여러개의 생명보험의 입원 수술 의료비특약에 가입했다면 여러 회사에서 모두 보험금을 탈 수 있다. 손해보험은 포괄주의와 실손주의 보상방식인데 병명에 상관없이 특정금액 한도내에서 본인부담금을 영수증대로 전액 보상을 해주는 방식이다. 생명보험과 달리 여러개의 실손의료보험에 가입했더라도 보험금 합산금액이 실제 들어간 금액을 초과할 수 없도록 되어 있어서 중복가입을 하지 못한다. 자신이 부담한 치료비보다 더 많이 받을 수도 없지만 그렇다고 모자라지도 않게 보상을 받을 수 있기 때문에 근로자 서민들에게는 입원 수술비 관련 의료비 보험은 손해보험의 상품 하나를 잘 가입해 두면 좋다. 생명보험과 손해보험 가입 방법 사망보험은 생명보험의 정기보험을 가입하는 것이 좋다. 계약한지 2년 이상 되면 자살까지도 포괄적으로 보상되기 때문이다. 그런데 정기보험을 별도로 가입하는 것보다는 변액연금이나 변액유니버셜보험을 가입할 때 특약으로 저렴하게 가입하면 된다. 이 사망보험을 제외한 나머지 보장성 보험은 손해보험의 통합보험이 좋다. 최근에 나온 상품인데, 명칭대로 모든 보장성 보험을 5년단위의 정기보험형태로 저렴하게 묶어 놓았다. 중간에 질병이 생겨도 계속 자동갱신이 가능하기 때문에 좋고 재해장해보험, 암 등 3대 질병보험, 입원 수술비 등의 의료비 보험, 주택화재보험, 운전자보험, 일상생활배상책임보험을 모두 묶어 놓아서 35세 정도의 부부와 자녀 2명이 모두 가입해도 15만원 정도에 가입할 수가 있다. 김문수 팀장(에셋비 FP, 고려대 졸업, 매주 화요일 경인라디오방송재테크 브리핑) ※매주 재무컨설팅 칼럼을 게재하고 있는 '에셋비'의 김문수 팀장이 메디칼타임즈 독자들을 위해 개인 재무설계, 개인 자산부채관리, 수입지출관리, 펀드, 변액보험, 보장성보험에 대해 무료로 1:1 재무컨설팅 상담서비스를 실시한다. 무료상담신청 전화: 02-564-6303, 이메일:kms@assetbe.com

메디칼타임즈=박진규 기자보건복지부는 우리나라 의료보장제도를 국민건강보험과 민간의료보험으로 이원화하는 것은 전혀 검토되고 있지 않다고 밝혔다. 복지부는 또 2003년 현재 민간의료버험 규모는 총 의료비의 14%에 이른다고 말했다. 복지부는 빠르면 내년 하반기부터 우리나라의 의료보장제도가 공공보험인 건강보험 중심에서 민간의료보험이 보충하는 ‘이원화 체제’로 바뀌게 된는 내용의 서울신문 보도와 관련 이렇게 해명했다. 복지부는 또 민건강보험공단이 확보한 국민들의 의료정보를 생명·손해보험사와 공유할 수 있도록 건강보험법 개정을 추진하고 있다는 내용은 사실 무근이라며 국민들의 병력정보는 개인정보의 침해가 가장 우려되는 사안으로서 허용돼서는 안된다는 것이 보건복지부의 확고한 방침이라고 강조했다. 또 올해 12월말까지 민간의료보험 도입을 확정할 계획이었다는 내용도 사실이 아니며, 내년도 경제운용계획에 민간의료보험 도입을 포함시켜 공론화하겠다는 것은 건강보험 주무부처인 보건복지부와 협의되지 않은 사항이라고 말했다. 복지부는 이와 함께 정부는 민간의료보험이 도입되면 사회적 위화감이 조성될 가능성이 있는 점을 감안, 건강보험공단에 지급해 온 국고보조금 3조5000억원을 재정건전화특별법이 시한 만료되는 2006년 이후에 저소득층에 직접 지원하는 방안을 검토 중이라는 보도도 사실과 다르다고 해명했다. 오히려 보건복지부와 예산당국은 재정건전화특별법 이후 합리적인 건강보험 국고지원을 위해 협의하고 있으며, 온 국민에 대한 사회안전망 기능을 담당하고 있는 건강보험 재정부담에 대해 정부가 책임을 공유해야 하는 것으로 인식하고 있다고 강조했다. 의료비 중 민간의료보험 비율이 암보험 등 정액상품을 합쳐 2.1%에 그치고 있다는 자료도 사실이 아니며, 보험개월원에 따르면 생명·손해보험사 등 민간의료보험 총 규모는 지난 2003년 현재 약 5조7000억원으로 총 의료비 약40조9000억원의 14%에 달한다고 말했다.