메디칼타임즈=김준래 변호사 김준래 변호사. 최근 대법원은 한의사가 초음파기기를 이용하여 진료를 할 수 있다는 판결(전원합의체)을 선고하였는데 동 판결은 현재 보건의료계의 큰 화두가 되고 있다.이번 대법원 판결은 그동안 의료기기의 사용을 양방․한방의료간에 엄격히 구분해 오던 종전의 입장을 크게 바꾼 것이라서 더욱 많은 관심을 받고 있다.대법원이 제시하고 있는 '한의사의 초음파기기 사용 요건'은 다음과 같다.법령에서 한의사의 의료기기 사용을 금지하는 규정이 없어야 한다는 점은 종전의 입장과 동일하다.그런데 이번 판결은 종전의 판단기준을 변경하여, 해당 의료기기의 특성과 기기 사용에 필요한 지식․기술 수준을 고려해 볼 때 동 기기의 사용이 환자에게 위험성이 없고, 기기를 사용한 해당 의료행위가 한의학적 의료행위와 무관한 것이 명백하지 않다면 기기를 사용할 수 있다는 새로운 판단 기준을 제시하였다.이러한 판단은 의료법 제1조에서 정한 국민의 건강을 보호하고 증진하는데 기여하고, 헌법 제10조에 근거한 의료서비스에 대한 국민의 선택권을 합리적인 범위에서 보장하는 것이라고 설명하고 있다. 그리고 의료행위의 가변성, 의료기기 과학기술의 발전, 국민들의 인식변화를 판단기준을 변경하게 되었다고 입장을 밝혔다.한편 동 판결의 반대의견을 살펴보면, 우리의 의료체계는 양방과 한방을 엄격히 구분하는 이원적 의료체계를 채택하고 있고 양의학과 한의학의 학문적 원리와 진찰방법이 근본적 차이가 있는 점을 지적하면서 한의사의 초음파기기 사용에 반대하였다.이와 관련하여, 대법원은 이 번 판결이 의료법에 규정된 이원적 의료체계를 부정하는 것은 아니며, 한의사에게 모든 현대적 의료기기의 사용을 허용하는 취지는 아니라고 입장을 표명하였다.대법원 판결은 그동안 양방과 한방의 의료 이원화 제도를 염두에 두고 엄격히 의료기기 사용을 구분해 오던 종전의 입장을 파격적으로 변경한 것이다. 대상판결은 환자의 진료에 도움이 되는 의료기기로서 그 사용이 위험하지 않다면 양방과 한방의 의료행위 영역을 구분하지 않고 사용할 수 있다고 판단한 것이다.의료기기의 사용은 의료행위 중 진찰 과정에서 사용되는데, 정확한 진단을 위한 환자의 질병 등 정보의 수집 수단으로 이용된다. 따라서 해당 의료기기의 사용이 위험하지 않고, 해당 기기를 사용할 수 있는 지식이 갖추어져 있다면, 환자를 진찰하고 진단을 하기 위하여 기기를 사용하는 것을 금지할 이유는 없다고 보인다.한의사가 초음파기기를 이용하여 양방의료행위를 한다면 문제가 되겠지만, 동 기기를 이용하여 보다 정확한 한방 의료행위를 한다면 문제되지 않는다고 보인다. 특히 의료법은 의료인에게 환자에 대한 최선의 진료의무를 규정하고 있으므로 이러한 규정의 취지를 고려해 보더라도 동 기기의 사용은 가능하다고 판단된다.정리하면, 우리 헌법상 모든 국민은 기본권인 생명권·건강권을 보유하고 있고, 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다. 이번 대법원 판결은 이러한 큰 이념을 바탕으로 내려진 것이라고 평가할 수 있다.나아가 이번 판결은 입법부(국회)와 행정부(복지부)에게 큰 숙제를 준 판결이라고도 평가된다.한방 진료에 초음파 기기를 사용할 수 있도록 허용함으로써 발생한 입법의 공백을 메우기 위해 빠른 시일 내에 관련 법령의 개정이 뒤따라야 하며, 특히 주무관청인 복지부는 그동안의 유권해석을 정리하고 세부적인 실무운용 기준을 마련해야 할 것이다.대상판결은 양방과 한방 분야 모두에게 큰 충격을 준 판결이다. 향후 다른 의료기기들의 사용은 어떻게 될 것인지 귀추가 주목된다.

메디칼타임즈=김준래 변호사 김준래 변호사. 의료기술은 다양화 되고 그 수준은 더욱 향상되고 있으나 의료인의 비도덕적 행위, 더 나아가 위법한 행위는 더욱 증가하는 상황이고 이에 따라 국민들의 의료인에 대한 신뢰는 추락해 가고 있다.의료계 내부에서는 일부 부도덕한 의료인들의 진료행위 등에 대한 자율적인 시정 및 자정 노력이 필요하다는 공통된 인식이 형성되고 있다.일반적으로 자율징계권 내지 자율규제권은 전문직 종사자들이 위법하거나 부도덕한 업무수행을 하는 경우, 해당 전문직 종사자가 소속되어 있는 단체가 규제와 감독권을 스스로 행사하는 것으로 이해되고 있고, 나아가 국가와 사회를 보호하는 공익적 활동수단으로 보고 있다.현행 의료법령에는 명문으로 의료인 윤리위원회를 두고 있으나, 이는 사실상 징계요구권에 그치는 수준이고, 실질적인 징계권은 정부가 보유하고 있다.이와 관련 보건대, 의료행위는 전문성, 정보의 비대칭성, 침습성 등을 그 특성으로 하기에 국민의 생명권 및 건강권이 침해받을 위험성이 있고, 따라서 의료인의 위법하거나 부도덕한 진료행위는 규제할 필요가 있다. 이때 환자의 안전과 진료의 질을 보장하면서 대중으로부터 상실했던 의료인에 대한 신뢰를 회복하기 위해서는 정부에 의한 타율규제보다는 의료인 스스로에 의한 자율적인 규제가 더욱 바람직하다.또한 환자의 생명권과 건강권은 우리나라 최고규범인 헌법에서 파생되는 기본권의 하나이고, 이를 보호하기 위해서 국가는 의료법을 통하여 관여하고 있다.반면 의료인의 직업수행의 자유 또한 헌법이 보장하고 있는 기본권에 해당하고, 전문지식을 보유한 의료인들은 고도의 직업의 자유를 보장받을 필요성이 있다. 이러한 양 측면을 고려해 볼 때, 부도덕한 행위에 대한 규제는 하되, 국가의 직접적인 관여 내지 규제보다는 의료인들의 자율적인 규제가 더욱 바람직하다고 보인다.나아가 고도의 전문지식을 보유하고 이를 사용하는 전문가들에게는 보다 높은 사회적 책임이 요구되고, 그 책임을 다하기 위한 자정 노력 또한 강하게 요구된다. 이에 따라 스스로에 의한 규제, 즉 자율규제의 필요성은 일반인의 경우 보다 더욱 요구된다고 할 수 있다.의료인의 자율징계권을 논의할 때는 변호사 단체의 자율징계권과 비교하곤 한다.변호사 징계위원회는 영구제명, 제명, 3년 이하의 정직, 3천만 원 이하의 과태료, 견책 등의 징계를 내릴 수 있고, 징계위원회 결정을 대한변호사협회장이 집행하며, 정부에 의한 행정처분이 아닌, 변호사 단체에 자율적인 징계권을 부여하고 있는바, 이러한 점 등에 비추어 볼 때 형평성 차원에서도 의료인에게 자율징계권을 부여하는 것이 바람직하다고 보인다.한편 의료인의 자율징계권이 부여되기 위해서는 다음과 같은 조건이 갖추어져야 한다.첫째, 공익성이 담보되어야 한다. 자율규제의 목적은 의료인의 사익을 위한 것이 아니라, 국민, 즉 공익을 위한 것이라는 점을 유념해야 한다. 자율규제는 공익을 지향해야 국민들의 신뢰를 받을 수 있다.둘째, 공정성(중립성)이 보장되어야 한다. 자율징계위원회는 의료인의 보호, 의료인의 이익을 대변하는 역할을 해서는 안 되고, 공정한 판정을 할 수 있는 여건이 보장되어야 한다.셋째, 개방성이 충족되어야 한다. 외부 위원의 참여가 보장되어야 하며, 이는 자율징계권 행사의 공정성과 직결되는 내용이기도 하다. 자율징계기구 위원의 구성은 가급적 징계대상자와 동일직종이 아닌 외부인, 즉 의료인이 아닌 법조인, 시민단체 등 소속 위원 등으로 구성하는 것이 바람직하다.넷째, 운영 및 결과의 투명성이 보장되어야 한다. 다섯째, 독립성이 보장되어야 한다. 의료인 단체는 이익·압력단체의 성질을 띄고 있는바, 의료인 협회 등의 단체로부터 독립성이 보장되어야 한다.도덕성을 최고의 가치 중 하나로 보고 있는 지금의 시점에서 의료인들에게 스스로의 자정  노력의 기회, 스스로 회복할 수 있는 기회를 주는 것이 바람직하다고 생각된다. 다만 그 전제로서 의료인들도 공정한 자율징계권을 행사할 수 있는 여건이 조성되도록 노력해야 할 것이다.

메디칼타임즈=김준래 변호사 김준래 변호사.대법원은 최근 의료법인이 의료인에게 경영을 위탁하는 계약은 유효하다는 판결을 선고하였다. 대상판결은 의료기관 개설 및 운영과 관련하여 중요한 판결이라고 평가할 수 있다.대법원은 당사자 간 계약의 효력이 유효인지 여부를 판단하는 기준을 제시하면서, 해당 사건의 경우 의료법 규정의 입법배경과 취지, 보호법익과 규율대상, 위반의 중요성, 당사자가 법규정을 위반하려는 의도가 있었는지 여부, 규정 위반이 당사자나 제3자에게 미치는 영향, 위반행위에 대한 사회적․경제적․윤리적 가치평가, 관련 법령의 태도 등을 모두 고려하여 의료법인과 의료인 간의 경영위탁계약이 유효라고 판결을 선고하였다.아래에서는 대상판결의 의미에 대하여 살펴보고자 한다.대상판결은 의료법 제33조 제8항을 위반한 사건들, 즉 1인 1개소법 위반 사건들과도 연계하여 살펴보아야 한다. 위탁을 한 주체가 의료법인인가 아니면 의료인인가의 차이만 있을 뿐 사실관계의 구조와 법리가 동일하다고 평가된다.즉, 대상판결은 의료법인의 경영위탁에 대한 판단을 한 것이지만, 이와 달리 의료인이 자신의 의료기관의 경영을 다른 의료인에게 맡긴 경우에도 동일한 법리가 적용되어 당사자간 계약은 유효하다고 해석된다.또한 대상판결은 '사무장병원과 대상 사건을 비교해 볼 때, 의료기관에서 의료행위를 한 것은 의료인이라는 점에서는 동일하지만, 의료기관의 경영의 주체가 다르다'는 점에 착안하여 판결을 선고한 것이라고 해석된다. 즉 대상판결은 의료법의 여러 규정들 보다도 경영의 주체를 가장 중요한 판단기준으로 삼았다고 평가되며, 구체적으로 '수익의 귀속주체 등'을 당사자간 계약의 효력을 판단하는 기준으로 삼고 있는 것이다.의료법 제33조 제10항은 '의료법인 등은 다른 자에게 그 법인의 명의를 빌려주어서는 아니된다'고 명시하고 있다. 이때 '다른 자'에는 의료인과 비의료인이 모두 포함되는데, 대법원의 논리대로라면, 의료법인이 비의료인에게 경영을 위탁하면 이른바 사무장병원에 해당되어 경영위탁계약은 무효가 된다.이와 달리 의료법인이 의료인에게 경영을 위탁한다면 대상판결의 법리에 따라 경영위탁계약은 유효하다.그러나 위탁을 받은 사람이 비의료인이든 의료인이든 불문하고 양자 모두 의료법상 개설허가취소의 대상이 되며, 건보공단에 대하여 요양급여비용을 청구할 수 없다는 점은 동일하다는 점을 유념해야 한다.나아가 비록 대상판결이 의료법인과 의료인이 체결한 경영위탁계약이 유효하다고는 판단하였으나, 한편으로 의료법은 명문으로 의료법인의 명의대여를 금지하고 있고,(의료법 제33조 제10항) 그 상대방인 의료인에게도 의료법인의 명의차용을 금지하고 있으며,(의료법 제4조 제2항) 나아가 의료법인은 영리를 추구해서는 아니 된다는 명문의 규정까지 두고 있다.(의료법 시행령 제20조)따라서 대법원이 제시하고 있는 판단기준에 비추어 보더라도 의료법 규정들의 입법 배경과 취지, 위반의 중대성, 당사자에게 법규정을 위반하려는 의도가 있었다는 점, 규정 위반이 전 국민과 의료의 공공성에 미치는 영향, 위반행위에 대한 사회적 윤리적 가치평가 등을 모두 고려해 볼 때 의료법인의 경영위탁계약은 무효로 판단할 여지도 있다는 점을 유념해야 한다.

메디칼타임즈=김준래 변호사 김준래 변호사.  의료법 제27조 제3항은 본인부담금의 면제 혹은 할인, 금품 혹은 교통편 제공 등과 같이 영리를 목적으로 환자를 유인하는 행위를 금지하고 있다. 동 제도의 취지는 환자의 생명과 건강을 다루는 의료분야에 있어 경제적 이익의 제공 등이 의료기관 선택의 요인이 될 경우, 의료시장의 질서를 해할 우려가 있기 때문에 이를 방지하기 위한 것이다. 아래에서는 동 제도의 의미에 대하여 살펴보고자 한다.먼저, 동 규범의 수범자는 의료인에만 한정되는 것은 아니다. 의료법은 '누구든지'라고 표현하고 있는바, 의료인이든 의료기관에 근무하고 있는 직원이든 의료기관 근무와 무관한 사람이든 가리지 않고 환자 유인행위를 해서는 아니 된다.다음으로, 동 규정은 국민건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 제공행위, 교통편의를 제공하는 행위 등을 금지하고 있다. 의료법에서는 국민건강보험법이나 의료급여법만을 언급하고 있으나, 이와 별도로 노인장기요양보험법에서도 유사한 규정을 두고 있다.한편 의료법은 '본인부담금 면제'를 명시하고 있는데, 그렇다면 '비급여 비용의 면제'는 가능한 것인지 문제될 수 있다. 이에 대하여 헌법재판소는 '의료법 제27조 제3항이 본인부담금의 할인행위만을 금지할 뿐이고, 그 밖에 비급여 대상에 관한 진료비의 할인행위에 관하여서는 아무런 규제를 하지 않고 있다'고 판시한 바 있다.이는 '비급여 비용의 면제'는 의료법이 금지하고 있는 환자 유인행위에 해당하지 않는 것’으로 보고 있는 것으로 해석된다.동 규정은 교통편의 제공 행위를 금지하고 있다. 특히 교통편이 불편한 도서산간 지역의 경우, 노약자분들의 이동 편의를 제공한다는 생각으로 '정기적으로' 무상 차량서비스를 제공한다면 동 규정에 위반된다는 점을 유념해야 한다.'영리를 목적'으로 한 소개, 유인 등 또한 금지하고 있다. 따라서 문언의 해석상, 영리의 목적이 아니라면 소개, 유인의 경우에도 환자유인행위에 해당하지 않는다고 해석된다.'환자를 소개, 알선, 유인, 사주하는 행위' 역시 금지된다. 이와 관련하여 판례는 "의료기관이나 의료인이 스스로에게 환자를 유치하는 행위는 그 과정에서 환자 또는 행위자에게 금품이 제공되거나 의료시장 질서를 근본적으로 해하는 등의 특별한 사정이 없는 한 환자 유인이라고 할 수 없고, 그 행위가 의료인이 아닌 직원을 통하여 이루어졌더라도 환자의 소개 알선 또는 그 사주에 해당하지 않는다"고 판시한 바 있다.동 판례에 의하면 법원은 소개의 대가로 금품을 제공하는지, 금품제공이 아니더라도 의료시장 질서를 해하는지를 기준으로 금지되는 환자 유인행위 등의 해당 여부를 판단하고 있는 것으로 보인다.환자 유인행위가 예외적으로 허용되는 경우도 있다.첫째, 환자의 경제적 사정 등을 이유로 사전에 개별적으로 관할 지자체장의 승인을 받은 경우에는 환자를 유치하는 것이 가능하다. 특히 의료급여 수급권자들에게 의료혜택을 주고자 하는 경우 이용할 수 있을 것이다. 둘째, 외국인 환자를 유치하기 위한 행위는 가능하다.보건의료 분야는 환자의 생명과 건강을 다루는 분야이기에 환자가 의료기관을 선택하고 방문함에 있어서 금품 등이 개입되어서는 아니 된다.의료법이 규정하고 있는 환자유인행위 금지 제도의 취지는 환자를 경제적 이익의 대상 내지 상품화시키는 것을 방지하는 것에 있음을 유념하여야 한다.

메디칼타임즈=김준래 변호사 최근 '의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률'(이하 의료분쟁조정법) 개정안이 논의되고 있다.김준래 변호사.개정안의 내용을 살펴보면, 환자가 접수한 조정신청서를 송달받은 의료인이 조정에 응하고자 하는 의사를 조정중재원에 통지함으로써 조정절차가 개시되도록 하는 조항을 없애고, 조정신청서를 접수하면 의료분쟁조정중재원장이 지체 없이 조정절차를 개시하도록 한다는 것이다. 그리고 조정통보를 받은 의료인이 14일 이내에 이의제기를 할 수 있도록 하고, 이의신청이 받아들여지면 신청이 각하된다는 내용이다.이와 같은 개정안에 대하여 많은 의료인들이 반대하고 있는데, 그 이유가 무엇인지 살펴볼 필요가 있다.첫째, '공정성'에 대한 의구심이 해소되어야 한다. 의료분쟁조정법은 ‘피해를 신속하고 공정하게 구제하고, 보건의료인의 안정적인 진료환경을 조성함’을 그 목적으로 한다(제1조).이와 관련하여 의료분쟁조정 실무상 조정기일은 1회 기일로 종료되므로, 그 신속함은 담보되는 것으로 보인다. 민사소송절차의 경우 수회의 기일을 거치고 상당한 시간이 소요되는 점에 비추어 볼 때, 1회 기일로 종료되는 조정제도가 신속한 제도라는 점에는 모두 동의할 것으로 보인다.그러나 과연 조정제도가 '공정성'을 담보할 수 있을 것인지에 대하여는 많은 의료인들이 신뢰를 갖지 못하고 있다. 총 5인의 위원 중, 의료인이 2명밖에 포함되어 있지 않은 감정부의 구성이 가장 큰 이유이다(제26조). 의료행위에 대한 감정결과를 판단하는 감정부에 비의료인이 더 많이 포함되어 있는 점은 감정결과에 의구심을 갖게 한다.둘째, 감정결과가 다른 제도에서 중요한 증거로 쓰일 것으로 예상된다는 점이다. 위에서 본 바와 같이 감정결과를 쉽사리 신뢰하지 못할 상황인데, 향후 관련 민사소송이 진행되어 동 감정결과가 중요한 증거자료로 활용된다면 문제가 될 것으로 보인다.뿐만 아니라, 관련 사건에서 일방이 고소를 하여 형사사건화 되는 경우 감정결과는 유죄 여부를 판가름하는 중요한 증거자료가 될 것으로 예상되는데, 이는 동 결과에 순응하지 못하는 쪽으로서는 큰 타격으로 돌아올 수 있다.셋째, 의료사고 조사에 대한 부담감이다. 감정부는 피신청인으로 하여금 출석하게 하여 진술하게 하거나, 조사에 필요한 자료 및 물건 등의 제출을 요구할 수 있다.나아가 감정위원이나 조사관이 해당 의료기관에 출입하여 관련 문서 등을 조사 열람 복사할 수 있으며, 이에 대하여 의료인이 불응하는 경우 벌칙까지 받을 수 있다(제28조, 제54조). 따라서 환자를 진료해야 하는 의료인으로서는 의료사고에 대한 출장조사·출석진술 등이 여간 부담스러운 일이 아닐 수 없다.넷째, 의료분쟁조정 제도의 악용이 우려된다. 환자가 입은 의료사고는 구제되어야 하지만, 의도적으로 의료분쟁조정제도를 악용하는 경우가 있을 수 있다.환자가 의도적으로 불만을 갖고 조정신청을 하는 경우 해당 의료인으로서는 피신청인의 신분으로 의료기관을 비운 채 조정기일에 참석해야 할 것이다. 만일 이러한 분쟁에 휘말리고 싶지 않고, 대상금액이 비교적 소액일 경우 의료인 측에서는 굳이 조정절차가 아니라 환자와의 비공식 협상에 응하는 것이 어떨까 싶은 내적 갈등을 느낄 수 밖에 없을 것으로 보인다.정리하건대, 헌법재판소는 최근 현행 의료분쟁조정 자동개시 제도에 대하여 합헌 결정을 내리면서, 그 이유 중의 하나로 '조정절차 개시에 대해 이의신청을 하여 조정절차에 참여하지 않을 수 있는 방법이 마련되어 있다는 점'을 논거로 제시했다.즉 헌법재판소가 사망 등 중대사고의 경우 적용되는 현행 조정 자동개시 제도를 합헌이라고 판단한 이유는, '그 외의 사고의 경우에 의료인에게 참여할 수 있는 선택권이 부여되어 있음'을 고려한 것이라는 점을 존중해야 할 것이다.무엇보다도 의료분쟁조정법 제1조가 명시하고 있듯이, 신속할 뿐만 아니라 공정한 제도로서 인식이 되어야 의료인들이 자율적으로 응하는 분위기가 될 것으로 보인다. 

메디칼타임즈=김준래병원경영지원회사(MSO)란 의료인이 병원을 개설·운영함에 있어서 인사·노무·홍보 등 본연의 의료행위 외에 병원 경영에 필요한 업무를 지원해 주는 회사라고 정의할 수 있다. 김준래 변호사. 보건·의료분야 실무계에서는 이제 병원경영지원회사 내지는 MSO라고 하면 모두 아는 용어가 되었으나, 병원경영지원회사가 할 수 있는 구체적인 업무수행의 내용은 무엇이며, 실정법상 위법한 지원업무는 어떠한 것인지 명쾌하게 정리된 바 없다. 병원경영지원회사는 의료법인이나 비영리법인처럼 반드시 비영리를 추구해야 하는 것은 아니며, 오히려 영리추구가 제1의 목적이 되는 경우가 대부분이고, 영리를 추구하는 것이 위법한 것은 아니다. 따라서 병원경영지원회사는 대부분 상법상의 주식회사의 모습이지만, 주식회사가 아닌 개인도 병원경영지원회사를 개설할 수 있다. 병원경영지원회사가 실정법상 적법하게 수행할 수 있는 업무범위는 의료행위 외의 병원 경영 전반에 관한 서비스, 즉 구매·인력관리·홍보·회계 등의 경영지원서비스를 제공하는 업무를 수행할 수 있다. 즉 의료기관 개설자의 개설·운영권을 침해하지 않고 이를 보완 및 지원하는 경영지원서비스는 적법하게 제공할 수 있으며, 이러한 병원경영지원회사를 경영지원형 MSO라고 분류하기도 한다. 이에 비하여 의료인으로부터 병원 경영 자체를 위탁받아 직접 병원을 경영하거나 병원 운영의 자금이 부족한 경우 자금을 조달해 주는 병영경영지원회사를 자본조달형 MSO라고도 부르는데, 이러한 형태의 병원경영지원회사는 실정법상 허용되고 있지 않으며, 자칫하면 사무장병원 운영자로 분류되어 형사처벌은 물론이고 건보공단의 부당이득징수처분을 받을 수도 있다. 요즘은 의료인들이 병원경영지원회사를 설립하여 병원과 MSO 운영을 병행하는 경우도 있다. 의료인이 주식회사인 병원경영지원회사를 설립하여, 자신이 운영하는 병원을 전문적으로 관리하는 경우가 이에 해당할 것이다. 이때 주의해야 할 것은 주식회사는 의료인 개인과는 별도의 법인격을 가지고 있으므로, 해당 주식회사가 자금을 조달해주거나 주식회사 직원들에게 경영을 맡기게 되면 의료법상 금지하고 있는 사무장병원에 해당할 수 있다는 사실이다. 또한 의료인이 병원경영지원회사를 설립하여 다른 의료인들이 운영하는 병원의 자금조달에 관여하거나 병원을 위탁경영하는 경우에는 의료인의 ‘의료기관 복수개설금지(이른바 1인 1개소법)’ 규정을 위반할 가능성이 크다. 특히 병원 명칭을 공통으로 사용하는 네트워크병원의 경우 각 병원간의 공동구매를 통한 비용의 절감과 공통의 노우하우를 공유하기 위해 병원경영지원회사가 활용되는 경우가 많다. 이러한 형태로 병원경영지원회사가 각 병원들을 지원하는 운영방식은 무조건 위법한 것은 아니며 대부분 적법하게 운영하고 있다. 다만 이때에도 병원 경영을 위탁받아 관리하는 정도에 이르러서는 아니되며, 아울러 병원이 경영난을 겪고 있다고 하여 자금조달에 관여해서는 아니된다. 즉, 병원경영지원회사가 자금조달을 하게 되면, 의료인이 자신의 병원을 자유롭게 개설하고 운영할 수 있는 전속적인 권리를 침해할 우려가 높다고 보고, 나아가 사무장병원으로 분류될 수 있으므로 실무에서는 유념할 필요가 있다. 의료인이 병원을 합리적으로 운영할 수 있도록 도움을 주고, 병원들이 규모의 경제를 이룰 수 있게 조력한다는 점에서 병원경영지원회사는 긍정적으로 평가할 수 있다. 다만 병원경영지원회사가 할 수 있는 업무영역과 금지되는 위법행위들이 무엇인지 명확히 정리되어 있지 않은바, 향후 보건의료분야의 발전을 위해서도 명확한 법리의 정립이 필요한 부분이라고 판단된다.

메디칼타임즈=김준래약사법은, 약국개설자 및 의약품판매자는 원칙적으로 그 약국 외의 장소에서 의약품을 판매해서는 아니된다고 규정하고 있다. 김준래 변호사. 이와 같이 의약품을 약국 내에서 판매하도록 규정한 취지는, 의약품은 그 특성상 철저한 관리가 요구되므로 약국에서 약사의 관리·지도하에 환자에게 의약품이 안전하게 투약될 수 있도록 하기 위한 것이다. 구체적으로는 약사가 환자를 직접 대면하여 충실한 복약지도를 할 수 있게 하고, 보관 및 유통되는 과정에서 의약품이 변질·오염될 가능성을 차단하여 약화사고 발생시 책임소재를 분명히 하기 위한 것이다. 그렇다면 이러한 현행 약사법령 하에서 약국에서 조제한 의약품을 인편(人便) 등을 통하여 배달하는 것이 적법하다고 볼 수 있는지 관련 판례의 입장을 통하여 살펴보고자 한다. 해당 사례는, 촉탁의가 요양원을 방문하여 진단하고 처방전을 발행하면, 요양원에서 팩스로 약국에 처방전을 발송했고, 약국은 처방전에 따라 의약품을 조제한 후 약국직원이나 퀵서비스를 이용하여 요양원에 배달했던 사안이다. 이에 대하여, 해당 약국은 업무정지처분을 받았고, 해당 사건을 맡은 법원은 다음과 같이 판단했다. 첫째, 약국이 요양원으로부터 처방전을 팩스로 받은 부분과 관련하여, 원칙적으로 약사는 약국 내에서 환자들을 대면하여 처방전을 받고 주문을 받아야 한다고 판단했다. 구체적으로 약사법의 입법목적에 비추어 볼 때 복약지도 등을 위하여 의약품의 주문과정도 약사가 약국 내에서 환자를 대면한 상태에서 이루어져야 한다고 보았다. 둘째, 복약지도와 관련하여, 약사법의 취지에 비추어 볼 때 약사는 필수적으로 약국 내에서 환자와 대면한 상태에서 복약지도를 하여야 한다고 보면서, 특히 마약류 약제들이 들어 있는 경우 더욱더 대면 복약지도가 절실히 요구된다고 보았다. 따라서 대면 복약지도 없이 복약지도서를 의약품과 함께 배달한 행위만으로는 약사법을 준수했다고 볼 수 없다고 판단했다. 셋째, 의약품의 전달과 관련하여, 의약품의 변질·오염의 위험을 방지하고, 약화사고의 책임소재를 분명하게 하기 위한 약사법의 취지에 비추어 볼 때 의약품은 약사가 직접 전달해야 한다고 판단하였다. 또한 해당 의약품은 제형을 깨뜨려 산제로 조제된 것이었는데 유통과정에서 수분이나 열에 의해 변질·오염될 가능성도 배제할 수 없으며, 특히 해당 의약품은 마약류 약제들이 들어 있어서, 약사가 약국 내에서 환자를 대면한 상태에서 직접 전달해야 한다고 판단하였다. 위 판결을 통해, 법원은 약사가 처방전을 받는 방법과 주문을 받는 방법, 나아가 의약품의 복약지도와 전달방법 등에 대하여 구체적으로 판단하였다. 현행법령의 명시적인 규정과 그 입법취지에 비추어 본다면 법원의 판단이 일응 수긍된다. 그러나 요양원의 경우 입소해 있는 수급자들은 대부분 거동이 불편한 경우가 많고, 보호자들이 수시로 의약품을 대리수령하기도 어려우며, 의식이 명료하지 않은 수급자들의 경우 위임장 작성의 의사표시조차 할 수 없는 경우도 많다. 또한 만성질환자들의 경우 대부분 종전과 동일한 내용의 처방전을 받는 것이 현실이다. 더군다나 코로나(COVID-19) 현 상황에서 대면 조제와 직접 수령만을 강제하는 것이 바람직하다고만 볼 수는 없는 일이다. 입법자는 이와 같은 현실적인 어려움들을 깊이 고려하여 약사법 개정을 고민해야 할 때가 되었다고 보인다.

메디칼타임즈=김준래의료법은 환자에 대한 최적의 진료를 위하여 필요한 경우 다른 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 공동으로 이용하여 진료할 수 있는 제도를 두고 있다(의료법 제39조). 김준래 변호사. 이와 관련하여 복지부고시(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항)는 시설 장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류들을 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’ 이라고 함)에 사전에 제출하고 공동이용하여야 한다고 규정하고 있다. 이와 같은 의료기관 간의 시설의 공동이용과 관련하여 최근 대법원에서 중요한 판결이 선고되었는바, 그 의미에 대하여 혼동하지 않도록 유의하여야 한다. 아래에서는 대법원 판결이 제시하고 있는 쟁점별로 살펴보고자 한다. 첫째, 의료기관의 시설의 공동이용에 관하여 규정하고 있는 복지부고시(세부사항)의 법적 성질을 ‘법령보충규칙’으로 보았다. 법령보충규칙이란 상위 법령을 보충하는 역할을 하는 규범으로서 상위 법령과 결합하여 대외적인 구속력이 인정되는 규범이다. 즉 대법원 판결은 위 세부사항을 요양기관 등이 반드시 준수해야 하는 규정으로 보고 있는 것이다. 둘째, 건보법상 부당이득징수 사유에 해당하는지 여부에 관한 판단을 하였다. 구체적으로 시설의 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 미리 제출하지 않아 복지부고시(세부사항)가 정하고 있는 절차와 요건을 위반하는 경우, 건강보험공단의 부당이득징수처분의 대상이라고 판단하였다. 이와 관련하여 유념해야 할 것은 ‘금번 대법원판결에서 건강보험공단의 부당이득징수처분이 위법하다는 판단을 하였으니 향후 심평원에 관련 서류를 사전에 제출하지 않고 시설을 공동이용해도 적법한 것 아니냐’고 법리를 오해해서는 아니 된다. 대법원은 의료기관이 사전에 공동이용을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않은 경우 건보법상의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하여 부당이득징수처분의 대상이라고 판시하였다. 셋째, 건보법상 부당이득징수의 범위에 관한 판단을 하였다. 해당 의원(A의원)은 입원실이 부족하여 다른 의원(B의원)의 입원실을 이용하였다. 그런데 ‘A의원의 환자이면서 B의원의 입원실에 있던 환자들’은 관련 치료들을 A의원에 와서 받았다. 이러한 사실관계 하에, 건강보험공단은 ‘입원료 부분의 요양급여비용’을 포함하여 ‘해당 환자와 관련된 일체의 요양급여비용’을 환수했던 것이다. 이에 대하여 대법원은 ‘입원료 부분’을 환수하는 처분은 적법하지만 입원료 이외에 ‘A의원에서 와서 제공받은 요양급여의 비용’까지도 모두 환수하는 것은 위법하다고 판단한 것이다. 요컨대, 금번 대법원 판결의 선고로 의료기관 간에 자유로운 시설의 공동이용의 길이 열렸다고 오해해서는 아니 된다. 대법원은 의료기관 간 시설을 공동으로 이용하려면 사전에 심평원에 관련 서류를 제출하라고 요구하고 있고, 이를 위반 시 건강보험공단의 부당이득징수처분의 대상이 된다는 점을 명확히 하고 있으며, 다만 부당이득징수를 하긴 하되 절차를 위반한 시설과 관련된 요양급여비용만을 환수하라고 요구한 것이라는 점을 유념해야 한다.

메디칼타임즈=김준래의료법은 환자를 직접 진찰한 의료인이 아니면 처방전 등을 작성하여 환자에게 교부하지 못하도록 규정하고 있다. 여기서 ‘직접 진찰’의 의미가 무엇인가 문제된다. 김준래 변호사. 구체적으로 ‘직접 진찰’은 의료인이 의료기관 내에서 환자를 대면하여 진료하는 ‘대면 진찰’을 의미하는 것이 일반적인데, 여기서 더 나아가 환자가 자기 집 등 의료기관이 아닌 곳에 있는 경우, 의료인이 전화 통화로 환자를 진찰하고 처방전을 발급해 주는 것이 적법한 것인지 문제된다. 이와 관련하여 헌법재판소는 2012년도에 의료법 제17조가 규정하고 있는 ‘직접 진찰’의 의미는 대면 진찰 외에는 달리 해석될 여지가 없다고 결정한 바 있다. 즉 전화통화에 의한 진찰은 진료의무를 성실히 이행한 것이라고 보기에는 부족하다고 보아 의료법 제17조의 직접 진찰은 대면 진찰만을 의미한다고 결정하였다. 그런데 대법원은 그 무렵인 2013년도에 위 헌법재판소결정과는 전혀 다른 판결을 선고한 바 있다. 해당 사건은 의료인 A씨가 총 670여회에 걸쳐 전화 통화로 환자를 진찰한 후 처방전을 작성하고, 환자가 위임한 약사에게 처방전을 교부한 사건이었다. 이에 대하여 대법원은 의료법 제17조의 ‘직접 진찰’의 의미는 의사가 스스로 진찰을 하지 않고 처방전을 발급하는 행위를 금지하는 규정일 뿐이지 ‘대면 진찰’을 하지 않고 처방전을 발급하는 행위를 금지하는 규정이 아니라면서 당해 의료인에게 무죄를 선고하였다. 이와 같은 대법원판결의 내용대로라면 의료인의 전화 진찰 시대가 열린 것이었다. 이와 비교하여 행정해석인 법제처의 유권해석은 원격의료 요건에 해당하지 않으면 반드시 대면 진찰을 해야 한다고 보았다. 즉 환자의 진찰은 원내에서 환자를 대면하여 하는 대면 진찰과 원외에서 진행하는 원격의료로 나뉘는데, 전화 진찰은 원외에서 이루어지는 진찰이므로 원격의료의 요건을 갖추지 못하는 한 위법하다고 해석을 하였다. 이러한 혼란 속에 최근 대법원은 ‘직접 진찰’에 관한 종전의 입장을 변경하여 최소한 사전에 대면 진찰이 한 번이라도 이루어진 경우에 한하여 전화 진찰을 할 수 있다는 취지의 판결을 선고하였다. 아마도 전화 진찰을 무한정 허용할 경우 발생할지 모르는 폐단을 우려한 것으로 보인다. 이와 같은 대법원 판결은 종전의 자신의 판단을 변경한 것으로, 종전의 입장에서 후퇴한 입장이라고 평가할 수 있다. 법령해석의 전권은 사법부에 있다. 그리고 행정부의 최고의 권위 있는 해석은 법제처 유권해석이라고 볼 수 있다. 그런데 행정부의 해석과 사법부의 해석이 일치하지 않고, 나아가 사법부 내에서도 헌법재판소와 대법원의 해석이 일치하지 않으며, 심지어는 대법원이 전원합의체의 형식조차 아닌 판결로 자신의 판단도 쉽사리 바꾸고 있는 형국이다. 사정이 이러하다면, 일선 병원에서 과연 어느 장단에 맞추어야 할지 고민하고 혼란스러워 하는 것은 어찌 보면 당연한 일일 것이다. 지금이라도 일관된 행정을 위하여 법령해석의 일치가 이루어져야 하고, 법령 자체가 불분명하고 모호하다면 입법을 통해 재정비함으로써 일선 의료기관의 혼란을 해결해 주어야 할 것이다. 직접 진찰의 논의는 전화 진찰이 의료법 위반인지 여부에서 그치는 것이 아니라, 전화 진찰을 할 경우 해당 진찰료 등을 건강보험법령상 적법하게 청구하여 지급받을 수 있는지 여부의 논의까지 이어지는 중요한 의미를 담고 있기에 법적 안정성을 줄 수 있도록 일관되고 신뢰 있는 판단이 정립되길 기대한다.

메디칼타임즈=김준래일선 의료현장에서 의료진은 최선의 진료를 다하기 위해 고군분투 하지만 의도치 않게 의료사고가 일어나는 경우가 있다. 김준래 변호사. 이러한 경우 해당 의료기관으로서는 어찌 대응해야 할지 난감할 수 있다. 의료사고가 일어나는 경우 일반적으로 환자에 대한 손해배상만을 생각하는 경우가 많은데 건강보험공단에 납부해야 할 구상금도 고려해야 한다. 의료사고가 발생하면 의료진은 환자 측과 합의를 하게 되는데, 이때 합의서에는 통상적으로 ‘환자는 합의금을 수령하고 의료진에게 더 이상 민형사상 책임을 묻지 않는다’는 취지의 문구가 들어가게 된다. 이로써 의료사고에 대한 책임 문제는 모두 끝났다고 생각하지만 양쪽 모두 고려해야 할 사항들이 남아 있다. 먼저, 합의금을 받은 날을 기준으로 그 이전에 이미 발생한 비용들은 의료사고를 일으킨 의료진이 부담해야 한다. 구체적으로, 대법원은 ‘병원에서 제공하는 요양급여는 현물급여가 원칙으로 급여제공을 할 때마다 건보공단이 구상권을 취득한다’고 판시하였다. 이에 따라 병원에서 의료사고를 당한 환자를 치료할 때마다 곧바로 건보공단은 구상권을 취득하게 되고, 이후의 시점에 의료진과 환자와의 사이에 치료비를 포함한 손해배상금의 합의를 하게 되면, 이미 건보공단의 권리가 된 치료비 채권을 가지고 합의를 한 셈이 되어버린다. 건보공단에서 구상금을 청구하면 의료진으로서는 이중(환자, 건보공단)으로 치료비를 배상하는 상황에 처할 수 있다. 이에 따라 의료진으로서는 환자와 합의를 할 때 치료비 중 공단부담금은 향후 건보공단이 구상금으로 청구해 올 것을 유념하고 합의에 임해야 할 것이다. 다음으로 환자들의 경우 의료사고에 관하여 합의를 한 다음 건강보험을 적용하여 치료를 받을 것으로 생각하는 경우가 있다. 그러나 환자가 의료사고에 관하여 의료진과 합의를 하게 되면 이후 건강보험을 적용하여 치료를 받을 수 없게 된다. 따라서 환자로서는 치료를 모두 마친 다음에 합의에 임해야 할 것이다. 한편 의료진으로서는 의료사고에 해당하는지 여부가 불분명하지만 도의적으로 환자 측에 치료비를 지급하고자 하는 경우, 금원을 지급했다는 사실 자체로 의료사고를 인정하는 것으로 비춰질까봐 고민할 수 있다. 그러나 이러한 경우 판례는 무조건적으로 의료사고를 인정하지는 않으므로 크게 우려하지는 않아도 된다. 관련된 쟁점으로 환자가 일련의 치료를 받던 도중에 의료사고가 발생하는 경우가 있는데, 이때 의료진은 의료사고가 발생하기 전에 정상적으로 이루어진 의료행위에 대하여는 비용을 청구할 수 있다. 아울러, 의료사고가 발생하여 환자가 해당 병원에서 계속 진료를 받는 경우가 있다. 이때 해당 의료진은 자신의 손해배상의무를 현물로 이행하는 것인바, 발생한 진료비를 건보공단에 청구할 수 없다. 만일 해당 진료비를 청구하는 경우, 건보공단이 구상권을 행사하거나 부당이득징수의 행정처분을 하므로 유념해야 한다. 정리하여 보자면, 국민건강보험법상 ‘구상권’이란 해당 사고에 대하여 책임 있는 자가 건강보험의 적용으로 책임을 면하는 것을 방지하고자 하는 제도이다. 그리고 같은 법상 ‘합의 후 수급’이란 피해자가 합의금을 받고 건강보험 적용을 함으로써 이중으로 혜택을 방지하고자 하는 제도인바, 양자는 동전의 양면과도 같은 제도라고 할 수 있다.

메디칼타임즈=김준래건강보험 요양급여비용은 공단부담금과 본인부담금으로 구분되고, 따라서 본인부담금은 요양급여비용의 일부를 구성하게 된다. 김준래 변호사. 여기서 본인부담금과 관련된 제도로 ‘본인부담금 상한제도’가 있는데 이는 과도한 의료비로 인한 수급자의 경제적 부담을 덜어주기 위해 수급자가 1년간 부담한 의료비 중 본인부담금의 총액이 일정한 상한금액을 초과하는 경우 그 초과금액을 공단이 부담하는 제도이다. 그리고 요양기관이 본인부담금상한제를 준수하지 않고 공단으로부터 사전상한액을 지급받는 경우에는 건보공단으로부터 환수처분을 받게 된다. 이와 관련하여 법원은 최근 본인부담금상한제와 관련하여 몇가지 판결을 선고한 바 있다. 첫째, 요양기관을 양도·양수 받는 경우에 양수도 전후의 요양기관은 실체적으로나 법률적으로나 동일한 요양기관이라고 보아, 양수도 전후의 본인부담금을 모두 합산하여 본인부담금 상한제의 상한액에 도달한다고 볼 것인지 문제된다. 이에 대하여 하급심 법원은, 새로운 의료기관 개설허가를 받는 것이 아니라, 요양기관을 양수한 의료인이 의료기관 개설자 명의를 변경하는 경우라 하더라도 양수도 전후의 요양기관은 동일하다고 볼 수 없다고 판단하고 있다. 따라서 이러한 경우 요양기관 양수 후의 본인부담금만 누적 합산하여 본인부담금상한제 적용여부를 판단해야 한다는 것이다. 둘째, 환자가 다른 요양기관에 지불한 본인부담금도 합산할 수 있는지 여부가 문제된다. 이에 대하여 하급심 법원은 본인부담금 상한제에 따른 사전급여 기준상한금액 초과 여부는 요양기관별로 각각 판단해야 한다고 보았다. 셋째, 본인부담금상한제 상한액 도달여부 판단시 본인부담금 미수금액을 합산할 수 있는 것인지 문제된다. 이에 대하여 하급심 법원은 본인부담금 상한제는 환자가 실제로 부담한 의료비를 기초로 해야 한다고 보아 미수금은 본인부담금 누적액에 산입할 수 없다고 판단하였다. 이와 같은 법원의 판단 중 특히 미수금을 본인부담금 누적액에 산입할 수 없다는 판단은 선뜻 수긍하기 어려운 면이 있다. 본인부담금 상한제와 관련하여 건보법은 본인이 ‘연간 부담하는’ 본인일부부담금의 총액을 기준으로 상한제 도달여부를 판단하도록 규정하고 있다. 즉 ‘본인이 ’연간 부담한‘ 금액으로 규정되어 있다면 혹시라도 아직 납부하지 않은 미수금을 제외할 여지가 있다고 볼 수 있을지 모르나, 본인이 ’연간 부담하는‘ 금액이라고 규정하고 있는 이상 미수금 또한 본인부담금 누적액에 포함시켜야 하며, 이러한 해석이 법령 해석의 제1의 원칙인 문리해석(文理解釋)에 부합하는 것이다. 요양기관으로서는 환자 본인이 본인부담금을 납부하지 않아 어려운 상태인데, 이에 더하여 환자의 귀책사유를 이유로 본인부담금상한제 적용을 받지 못하여 공단으로부터 상한금액을 지급받지 못한다면 이중의 불이익을 겪는 셈이 된다. 최근 대법원은 보건의료법령, 특히 건강보험법령의 해석에 있어서 종전과 다른 시각을 갖고 있다. 대법원의 시각이 이와 같다면 위에서 살펴본 본인부담금상한제에 대한 하급심 판결들은 앞으로 대법원에서 정반대되는 판단을 받을 가능성이 높다고 보인다.

메디칼타임즈=김준래영상의학과 전문의의 경우 의료인의 수가 부족하여, 장비가 설치되어 있는 의료기관에서는 비전속으로 1명을 둘 수 있도록 규정하고 있다. 김준래 변호사. 그런데 비전속으로 근무를 하는 경우, 자신이 근무하는 의료기관이 별도로 있는 것이 일반적이기에, 특수의료장비가 설치되어 있는 의료기관이 아닌 곳에서 원격으로 영상을 전송받아 판독해주고, 장비가 설치되어 있는 기관에서 그 비용을 지급받는 경우가 많았다. 이러한 경우 지급받은 요양급여비용을 환수할 수 있는지에 대하여 그동안 하급심판결들은 견해가 갈렸다. 대다수 하급심 판결들의 입장은 특수의료장비규칙을 위반했으니 건강보험법상 부당청구에 해당하고, 따라서 비용을 환수하는 처분이 적법하다는 입장이었다. 이에 부합하는 대법원 판결들도 존재는 했지만, 동 판결들은 본안에 대한 판단없이 상고를 기각(심리불속행기각)하는 판결들이었을 뿐, 실질적인 내용을 판단한 대법원 판결은 존재하지 않았다. 그런데 최근에 이르러 대법원이 이에 대한 구체적인 본안판단을 하였는데, 그 내용은 기존 대다수의 하급심판결들의 내용을 뒤집는 것이었다. 즉 대법원은 최근 영상의학과 전문의가 원격지에서 영상을 전송받아 판독을 하고 요양급여비용을 지급받는 것은 부당청구가 아니라고 최종 결론 내렸다. 구체적으로 건강보험법과 요양급여기준규칙의 입법목적은 ‘적절한 요양급여를 제공하도록 하는 것(요양급여 서비스 질의 담보)’이고, 따라서 특수의료장비규칙의 내용 중 요양급여 서비스의 질과 무관한 사항들은 위반하더라도 이를 부당청구로 보지 않겠다는 취지이다. 그리고 ‘의료영상 품질관리, 영상화질평가, 영상판독업무’는 촬영된 영상을 확인하는 것으로 수행 가능한 것이고 반드시 장비가 설치된 의료기관에 출근하여 확인해야 하는 것은 아니라고 판단하였다. 즉 영상의학과 전문의가 원격지에서 영상을 전송받아 판독하는 것만으로도 위 업무수행이 가능하다고 본 것이다. 다만 동 대법원 판결은 위와 같은 방법으로 비용을 청구하는 것이 부당청구는 아니라고 판단하였지만, 시정명령 등의 제재 대상이 될 수 있다는 여지는 남겨두고 있다는 점을 유의해야 한다. 따라서 향후 건강보험공단의 현지확인 내지 복지부의 현지조사 과정에서는 영상의학과 전문의가 원격으로 영상을 전송받아 판독하는 것을 부당으로 처리하지는 않을 것으로 보인다. 나아가 한 가지 더 고려되어야 할 점이 있다. 앞서 살펴본 대로 이번 대법원 판결이 나오기 전에 이미 많은 하급심판결들이 건강보험공단의 부당이득환수처분이 적법하다는 판단을 하였다. 하급심판결들이 나온 때나 이번에 대법원판결이 선고된 때나 법령의 개정은 없었고, 단지 법원의 입장이 변경되었을 뿐이다. 즉 이번 대법원 판결의 법리는 예전에 진행되었던 하급심판결 사건들에도 적용되었어야 할 법리라는 점을 감안해야 할 것이다. 이러한 경우 건강보험공단이나 주무관청인 보건복지부는 이미 과거에 잘못된 판단을 받은 요양기관들을 정책적으로 구제해 주는 방안을 강구하는 것이 바람직하다. 때로는 법 논리 보다는 정책적 혜안으로 문제를 해결하는 것이 더욱 중요한 때가 있다. *필자 소개 : 필자는 약 16년간 국민건강보험공단 선임변호사로 근무해왔고, 법조인 중 건강보험 1호 법학박사학위를 받았다. 그리고 2020년 5월 법률사무소를 열어 법률서비스를 제공하고 있다. 그동안 필자가 수행해온 현지조사 실무사례를 메디칼타임즈에 연재할 예정이다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국민건강보험공단이 2010년대 초반 사무장병원으로 대표되는 불법의료기관 대응 업무를 맡은 이 후 10년 만에 위기를 맞았다. 특법사법경찰권(이하 특사경) 추진이 좌초된 데 이어 기존 급여비 환수방침마저 대법원이 제동을 걸면서 기존 사무장병원 대응책이 흔들리는 상황에 놓여버렸다. 국민건강보험공단 김용익 이사장은 취임 후 특사경 법안을 시작으로 임기 내내 사무장병원 대응책을 강도높게 추진해 왔다. 11일 건보공단에 따르면, 최근 10년 간(2009년~2019년) 사무장병원 혹은 면대약국으로 불리는 불법요양기관을 총 1611개소를 적발했다. 이 과정에서 3조 2267억원의 부당이득금 환수결정이 내려져 건보공단은 현재 별도 부서까지 편성하며 환수에 총력을 기울이고 있다. 건보공단은 부당이득금 자체를 건강보험 재정 누수라고 판단하고 그동안 사무장병원에 가담한 사무장에게는 70%, 의사에게는 본인부담금까지 더해 100% 환수 처분을 내리고 있다. 하지만 최근 대법원 판결이 이러한 건보공단의 사무장병원 대응책을 뒤흔들어 놨다. 대법원은 사무장병원에 대한 건보공단의 급여비 환수는 적법하다는 기조는 유지하면서도 바지원장으로 불법의료기관 개설에 가담한 의사에 급여비를 100% 환수하는 것은 재량권 일탈이라고 본 것. 국민건강보험법 52조에 따르면, 건보공단은 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자나 요양기관에 대해 급여나 급여비에 상당하는 금액의 '전부 또는 일부'를 징 수할 수 있다. 대법원은 이 법을 근거로 의사의 전액 환수처분을 감면해줄 수 있다는 점을 명시했다고 봐도 무방하다. 건보공단 입장에서 급여비 환수 필요성을 인정한 부분은 환영할만한 일이지만, 기존 전액 환수방침은 수정이 불가피한 데다 이번 대법원 판결을 바탕으로 사무장병원에 연루됐던 의사들의 추가 소송이 가능성도 커진 상황. 최근 10년 간 불법개설 요양기관 적발 현황(단위 : 개소, 백만원, %)이다. 하지만 대법원 판결로 인해 앞으로는 이 같은 환수결정과 징수방침에 변경이 불가피해졌다. 여기에 앞으로도 사무장병원에 연루된 의사에게 전액 환수처분을 내려 소송으로 이어질 경우 '패소' 가능성도 한층 커졌다고 볼 수 있다. 익명을 요구한 대한병원협회 한 임원은 "잘못을 한 한도에 비해 사무장병원 연루된 의사의 환수는 무한정하다. 대원이 이러한 건보공단 행태에 제동을 건 것"이라며 "사무장병원에서 받은 급여와 근무기간에 따라 환수금액을 비례해 적용할 것 같다"고 예상했다. 그는 "장기적으로는 사무장병원에 연루된 의사의 책임을 일정부분 정할 수 있는 행정해석이 나와야 할 것"이라며 "현실화된다면 사무장병원에 연루됐던 의사들이 자진해서 신고하는 사례가 늘어날 수 있는 순 작용도 있을 것"이라고 기대했다. 건보공단에서 1심, 2심 판결을 담당했던 김준래 변호사 (법학박사, 전 건보공단 선임전문연구위원)역시 "결론은 의사의 환수금액을 감면해주라는 의미"라며 "대법원이 건보공단의 급여 환수 필요성을 인정했지만 부분적으로는 뼈아플 수 있는 대목"이라고 평가했다. 특사경 좌절에 판결까지…사무장병원 노선변경 불가피 사실 건보공단의 손을 들어줬던 1심, 2심 판결이 대법원에서 뒤집힐 수도 있다는 우려감은 대법원이 지난 3월 갑자기 전원협의체로 해당 판결을 회부하면서 감지된 측면이 있다. 전원합의체 회부는 대법원 판례를 변경할 필요가 있는 경우나 사회적 갈등 해소를 위해 심리한다는 점을 봤을 때, 1심과 2심 판결이 뒤집어 질 가능성을 건보공단도 사전에 대비했어야 평가다. 자료사진. 건보공단은 특사경에 더해 사무장병원 적발에 따른 환수방침에 변경이 불가피하게 된 상황이다. 그러나 결론적으로 이번 대법원 판결로 인해 2010년대 불법의료기관대응협의체를 시작으로 2020년 의료기관지원실까지 신설하며 대응했던 건보공단의 사무장병원 방침 전체를 변경해야 하는 처지에 놓였다. 사무장병원 특사경의 경우 21대 국회에서 법안을 재발의해 또 추진할 수 있는 여지가 존재하지만 대법원 판례는 변경이 불가피하기 때문이다. 실제로 건보공단은 20대 국회 종료로 특사경 법안도 폐기됐지만 21대 국회에서 재발의해 반드시 특사경 권한을 확보하겠다는 의지를 굽히지 않고 있다. 건보공단 관계자는 "사실 20대 국회에서 법안 취지에 대한 충분한 공감을 얻었음에도 법안소위에서 논의조차 되지 않은 것은 매우 아쉽다"며 "그 과정과 결과를 반추해 보고 보완해서 법사경을 재추진 하겠다"고 강조했다. 그는 "대법원 판결의 경우 사건의 특수성, 개연성에 따라 일반화 하기는 어렵고 향후 환수금액 산정 시, 비례의 원칙, 재량권 일탈, 남용 등의 법리적 검토를 거쳐 업무수행에 만전을 기하겠다"며 "필요한 부분이 있다면, 건강보험법 개정작업도 고려 할 계획"이라고 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 사무장에게 이름만 빌려주고 근무한 일명 바지원장. 건강보험공단은 사무장병원 적발 과정에서 바지원장을 상대로 병원이 타간 요양급여비를 전부 토해내라며 환수처분하고 있다. 이 같은 건보공단 행태에 대법원이 제동을 걸었다. 사무장병원에 이름만 빌려주고 월급만 타간 바지원장에게 급여비를 100% 환수하는 것은 재량권 일탈 남용에 해당한다고 본 것이다. 다만, 사무장병원을 대상으로 요양급여비 환수 처분하는 것은 타당하다는 점을 분명히 했다. 대법원 제1부(재판장 박정화)는 최근 사무장에게 이름만 빌려준 채 서울 B요양병원에서 바지원장으로 근무했던 의사 A원장이 건보공단을 상대로 제기한 요양급여비 징수처분 취소 청구 소송에서 원고패소 판결을 내린 원심을 파기하고 서울고등법원으로 환송했다. 비의료인인 J사무장은 의사들의 이름을 빌려 서울 모처에 병원을 6개나 운영하고 있었다. A원장도 J사무장에게 이름을 빌려준 의사 중 하나였다. 그는 2005년 5월부터 2007년 2월까지 서울 B병원에서 병원장 타이틀을 달고 바지원장으로서 신경과 진료를 했다. A원장은 J사무장과 별도의 계약서는 쓰지 않았지만 월 1200만원에 승용차 한 대를 받기로 구두 계약했다. J사무장은 B병원에서 부원장이라는 직책이었지만 병원 입출금 등 재정관리부터 병원 시설 및 의료기기 구입, 의약품 계약, 봉직의 고용, 직원 채용까지 모든 업무를 했다. B병원은 A원장을 포함해 의사 4명에 간호사 20~30명 등 직원이 총 70~80명이었고 120병상 규모다. 2014년 A원장이 검찰 조사에서 진술한 B병원의 수익 상태에 따르면 B병원 자산은 건물 보증금 7억원을 포함해 13억원 정도 되고 부채도 자산규모와 비슷한 상황이었다. 월수입은 약 3억원, 지출은 2억7000만원으로 매월 3000만원 정도의 수익이 났다. A원장이 일했던 약 1년 9개월 동안 요양급여비는 51억여원에 달했다. 건보공단은 A원장을 상대로 B병원이 타간 요양급여비 51억여원 환수 처분을 내렸다. A원장은 "사무장병원이더라도 의사가 정상적인 진료행위를 하고 대가를 받았다"라며 "B병원에서 이뤄진 의료 행위는 법령 기준을 준수하면서 의학적 타당성 및 안정성을 갖췄다"라고 주장했다. 이어 "사무장병원이라는 것은 전혀 알 수 없었고 B병원 수익은 병원 투자자에게 귀속, 환수 처분 액수의 5%에 불과한 2억5000만원 상당의 급여만 수령했다"라고 호소했다. 1심과 2심 재판부는 A원장의 주장을 받아들이지 않았다. 건보공단의 요양급여비 환수 처분은 적법했고, 사무장이 아니라 의사에게 고용됐기 때문에 급여비 환수 대상이 아니라는 주장도 배척했다. 하지만 3심에서 대법원은 사건을 파기환송했다. 사무장병원에 대한 급여비 환수는 적법하다는 것은 유지하면서도 바지원장에게 급여비를 100% 환수하는 것은 재량권 일탈이라고 본 것이다. 국민건강보험법 52조에 따르면 건보공단은 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자나 요양기관에 대해 급여나 급여비에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있다. 대법원은 "법 조항에는 급여비 일부 징수가 가능하다"며 "의사는 사무장에게 자신의 이름을 제공할 뿐 의료기관의 개설과 운영에 관여하지 않으며 사무장에게 고용돼 근로 제공의 대가를 받을 뿐 의료기관 운영에 따른 손익이 그대로 귀속되지도 않는다"라고 밝혔다. 이어 "부당이득금 징수는 건보공단의 재량행위라고 보는 게 옳다"라며 ▲요양기관이 실시한 요양급여 내용과 비용 ▲의료기관 개설 운영 과정에서 개설 명의인의 역할과 불법성의 정도 ▲의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설 명의인이 얻은 이익의 정도 ▲조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려해야 한다고 기준을 제시했다. 이 사건을 건보공단 변호인으로 1심부터 담당한 김준래 변호사(법학박사, 전 건보공단 선임전문연구위원)는 대법원 판결을 받아들고 사무장병원에 발을 담근 의료인의 입장을 고려한 판결이라고 봤다. 김 변호사는 "그동안 건보공단은 사무장에게는 70%, 의사에게는 본인부담금까지 더해 100% 환수 처분을 기계적으로 내리는 측면이 있었다"라며 "사무장병원에 대해 환수할 때는 여러 상황을 두루 고려해서 환수 금액을 적절하게 정할 수 있도록 기준을 제시했다"라고 말했다. 그러면서 "사무장에게 고용된 의사도 70% 밑으로 환수하거나 의사가 타간 월급 정도만 반납하게 하는 것도 생각해볼 만하다"라며 "환수 기준을 보건복지부 고시로 만들거나 공단 내에 별도 위원회를 두고 심의를 통해 환수금액을 결정하는 것도 방법이 될 수 있겠다"라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 코로나19 사태로 연기된 사무장병원 의심기관 행정조사가 빠르면 8월 전격 실시될 전망이다. 1일 메디칼타임즈 취재결과, 보건복지부 특별사법경찰(이하 특사경)인 불법개설의료기관 단속팀이 하반기 사무장병원 의심기관 60여곳을 대상으로 행정조사를 진행하기로 했다. 복지부는 2018년 7월 사무장병원 근절 종합대책으로 특사경팀과 검경찰, 금감원, 지자체 등 10여명으로 구성된 중앙합동수사단 출범을 예고했다. 복지부 특사경팀은 하반기 중 사무장병원 의심기관 60곳을 대상으로 행정조사에 착수할 예정이다. 이는 2017년 12월 사법경찰직무법 개정으로 복지부에 사무장병원 등 의료법 위반 수사권을 부여한 특사경 구성에 따른 조치이다. 복지부는 당초 올해 불법의료기관 150곳을 대상으로 행정조사를 벌여 영장 청구 등을 계획했으나, 코로나19 사태로 의료기관 대상 모든 조사가 연기되면서 관련 업무가 사실상 스톱된 상태이다. 여기에 행자부와 논의된 사무관 1명 정원 충원도 코로나19 사태로 미뤄지면서 6월 현재, 팀장(서기관)과 주무관 그리고 건강보험공단 파견 직원 등 3명이 업무를 수행하고 있다. 복지부 특사경팀은 매달 20여곳의 불법의료기관 의심기관을 선정하며 행정조사 사전준비를 마친 상태다. 지난해 서울시와 경기도, 경남도 등과 합동조사한 불법의료기관 단속결과는 현재 진행 중이다. 경기도는 요양병원 1곳을 사무장병원으로 기소한 상태이며, 경남도 역시 의원급 1곳의 사무장병원 기소를 진행 중이다. 서울시는 코로나19 업무로 수사기관 의뢰가 검토 중인 것으로 알려졌다. 코로나19 사태와 부족한 인력을 감안할 때 기존 150곳 행정조사 대상 축소는 불가피하다. 복지부 특사경팀(팀장 신현두) 관계자는 "코로나19 사태로 3월부터 현재까지 행정조사가 중단됐다. 8~9월 중 그동안 미뤄진 60여곳 사무장병원 의심기관을 대상으로 행정조사를 준비하고 있다"고 말했다. 특사경팀 전문인력 부족으로 복지부발 첫 영장청구도 낙관하기 어렵다는 시각이다. 그는 "특사경팀 인력 3명으로 영장을 청구하는 것은 물리적으로 어렵다. 올해는 행정조사에 치중해 해당 지자체와 함께 수사 의뢰 방안을 검토하고 있다"고 설명했다. 검경찰과 금감원 여전히 복지부 인력 파견에 난색을 표하고 상황이며, 17개 지자체 중 서울시와 경기도, 경남도 등을 제외하고 특사경 전담인력조차 미비한 게 현실이다. 제21대 국회가 개원한 만큼 복지부의 특사경팀 인력 충원이 선행되지 않는다면 미지한 성과에 따른 여야의 질타와 더불어 건강보험공단의 특사경 입법화 추진이 지속될 수밖에 없다. 김준래 법률사무소 김준래 대표변호사(법학박사, 전 건강보험공단 선임연구위원)는 "사무장병원의 병폐는 복지부와 의료계 모두 공감하는 부분이다. 사무장병원 근절 성과를 위해선 복지부 특사경 전문인력 충원이 반드시 필요하다. 제도개선과 함께 인력 부분도 등한시해선 안 된다"고 지적했다. 현재 건강보험공단은 불법의료기관 근절을 위해 변호사를 비롯해 70여명으로 구성된 의료기관 지원실을 신설해 복지부 업무를 지원하고 있다.