메디칼타임즈=이지현 기자올 하반기부터 진료비 이중청구를 각별히 주의해야한다. 보건복지부는 올해 하반기, 비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구 항목을 주제로 2022년 건강보험 기획 현지조사를 실시한다고 27일 밝혔다.복지부는 비급여 이중청구 요양기관에 대해 기획 현지조사를 실시한다. 기획 현지조사란 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 현장에서 실시하는 조사. 이번에는 진료비 이중청구 의심 요양기관이 타깃이다.복지부는 미용 등의 비급여 대상 진료를 하고 관련 비용을 비급여로 징수한 후 진찰료 등을 요양급여비용으로도 청구하는 사례에 주목했다.  특히 여드름 등 피부질환 진료 및 질병‧부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 건강검진·예방접종을 하고 비급여로 관련 비용을 환자에게 징수한 이후 진찰료 등을 요양급여비용으로도 이중 청구하는 행위가 다수 발견됐다.앞서 지난 2015년, 2016년 당시 진료비 이중청구 의심기관에 대해 기획 현지조사를 실시한 이후로도 진료비 이중청구 관행이 여전하다고 판단, 기획 현지조사를 추진키로 했다.보건복지부 이상희 보험평가과장은 "기획 현지조사를 사전에 예고함으로써 일선 의료기관들의 조사에 대한 수용성을 높이고, 잘못된 청구사례임을 다시 한번 인식해 올바른 청구문화가 정착되기를 기대한다"고 전했다. 

메디칼타임즈=이창진 기자 비급여 대상 비용을 환자에게 부담시킨 후 다시 의료급여 비용으로 이중 청구한 의료기관들이 현지조사에서 적발됐다. 의료단체는 13일 건강보험심사평가원의 '올해 1분기 의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례'를 의료기관에 공지하고 주의를 당부했다. 거짓청구는 진료행위가 존재하지 않았으나 관련 서류 위조와 변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료를 청구하는 행위를 의미한다. 의료단체는 심평원의 의료급여 현지조사 사례를 공개하고 의료기관에 주의를 당부했다. 주요 사례를 보면, A 의원 경우 상세불명의 조현병 등의 상병으로 내원한 수급권자가 약제수령만을 위해 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 원내조제와 투약만 했지만 재진진찰료와 실시하지 않은 개인정신치료를 의료급여 비용으로 거짓청구 했다. B 의원은 피부 미용 목적 점 제거 레이저술을 위해 내원한 수급권자에게 비급여 시술 후 전액 본인부담을 징수하고 표피낭 및 바이러스사마귀 등 거짓 상병으로 티눈 제거술 등을 시행한 것으로 의료급여 비용을 이중 청구했다. 의료급여 환자에게 부당청구 사례도 공개됐다. 부당청구는 건강보험법령에서 정한 요양급여기준과 진료수가기준 등을 위반해 요양급여를 실시하고 비용을 청구하는 행위이다. C 병원의 경우, 호스피스 병동과 호스피스 요양보호사 교육원에 근무하는 간호사들이 일반병동에 근무한 것으로 신고해 2017년 2분기와 3분기 간호인력 확보수준에 따른 등급을 3등급에서 2등급으로 산정해 의료급여 비용을 부당청구 했다. D 의원은 달리 분류되지 않은 지방 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 의료급여 대상인 정밀면역검사-C형 간염항체 검사를 실시 후 의료급여비용으로 청구하지 않고 수급권자에게 징수해 본인부담금 과다징수로 적발됐다. 한편, 복지부는 올해 의료급여기관 기획현지조사 대상 항목을 본인부담 과다징수와 장기입원 사례관리로 선정하고 병의원 40개소를 대상으로 현지조사를 실시할 예정이다.

메디칼타임즈=이창진 기자 의료급여 환자의 만성질환 관리 내역을 보관하지 않고 만성질환관리료를 청구하면 부당청구에 해당돼 환수조치가 취해진다. 또한 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 청구하거나, 실제 시행하지 않은 검사료를 청구하면 거짓청구로 적발될 수 있다. 병원협회는 심사평가원의 의료급여 기관 대상 거짓청구 및 부당청구 사례를 공지하고 주의를 당부했다. 대한병원협회는 12일 건강보험심사평가원의 2020년 4분기 의료급여 현지조사 거짓청구 및 부당청구 사례를 안내하고 의료기관에 주의를 당부했다. 거짓청구 사례를 살펴보면, A 의원의 경우, '기타 등 통증과 상세불명 부위' 상병 등으로 2019년 8월부터 2020년 9월까지 내원해 총 56회 내원한 것으로 청구한 수급권자는 대표자의 지인(동창)으로 실제 총 25회 내원했다. 실제 내원하지 않은 날에도 내원한 것으로 진료기록부를 거짓기록 후 진찰료 등을 의료급여 비용으로 청구했다. B 의원은 '출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성궤양' 등의 상병으로 내원한 수급자에게 실시한 일부 검사 중 콜레스테롤-HDL 등의 검사를 위탁해 실시한 것으로 청구했다. 심사평가원 현지조사 결과 위탁 시 처방하지 않아 수탁기관에서 실시한 검사결과가 없음에도 위탁해 실시한 것으로 진료기록부(전자의무기록)에 거짓 입력 후 의료급여 비용을 청구했다. 부당청구 사례도 빈번했다. F 의원의 경우, '기타 및 상세불명의 원발성 고혈압' 등의 상병으로 내원한 수급권자의 진료기록부(전자의무기록)에 만성질환자 관리내역을 기록 보관하지 않고 만성질환관리료를 산정할 수 없음에도 의료급여 비용으로 청구했다. 현 만성질환관리 시범수가는 고혈압과 당뇨병 등으로 지속 내원하는 재진환자의 교육상담 등을 통해 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하는 동네의원 대상 제도이다. 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리 내역을 기록 보관해야 한다. 본인부담 과다징수 역시 부당청구에 해당한다. T 의원의 경우, '상세불명의 근신경장애' 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 타나민주를 허가사항 범위 외에서 투여 후 1만 5000원을 수급권자에게 징수했다. U 의원은 '기타 근통, 여러 부위' 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 타마돌주, 멕쿨주를 투여한 후 의료급여 비용으로 청구하지 않고, 근육주사 수기료를 포함해 1473원, 1332원을 수급권자에게 징수했다. 앞서 보건복지와 심사평가원은 '2021년 의료급여기관 기획현지조사 대상 항목' 공지를 통해 올해 상반기 중 의원급 40개소를 대상으로 의료급여 수급권자 본인부담 징수 현황을 조사한다. 거짓청구와 부당청구가 확인되면, 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 해당 의료기관 업무정지 처분 또는 과징금 처분을 부과할 수 있다. 또한 의료법과 약사법 위반이 적발되면 자격정지 처분이 내려지고, 서류제출 명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 조사를 거부 또는 기피한 경우 행정처분 대상이 될 수 있다.

메디칼타임즈=이창진 기자 의료급여 환자 대상 본인부담 징수와 장기입원 의료기관에 대한 집중 현지조사가 실시된다. 보건복지부는 5일 의료단체를 통해 '2021년 의료급여기관 기획현지조사 대상항목'을 공지했다. 복지부는 의료단체를 통해 의료급여기관 기획현지조사 항목을 공지했다. 올해 상반기 중 의료급여 적정 본인부담 징수여부 실태조사를 실시할 예정이다. 대상은 의원급 40개소로 의료급여 수급권자에 대한 본인부담 징수 현황을 파악해 올바른 청구를 유도하고 관련 제도 개선을 발굴한다는 방침이다. 하반기에는 의료급여 장기입원 사례관리를 조사 대상으로 선정했다. 병원급 30개소를 대상으로 의료급여기관 장기입원 사례관리 현황을 파악하고 부적절한 장기입원을 줄인다는 목표이다. 올해 기획현지조사는 코로나19 상황을 감안해 비대면(서면) 또는 현장 조사로 운영된다. 서면조사는 복지부와 심사평가원, 건보공단이 조사기관에 방문하지 않고 관련자료 보고 및 제출 형식으로 청구의 적법 여부를 조사하는 방식이다. 부당청구가 확인되면 부당청구 부분은 지자체장이, 청구한 건강보험비는 공단이 환수 조치한다. 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 복지부장관이 업무정지 처분 또는 과징금 처분을 부과할 수 있다. 복지부 측은 "의료법과 약사법 위반사항이 적발되면 자격정지 처분이 부과될 수 있다"면서 "서류제출 명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 조사를 거부 또는 기피한 경우 형사처분 대상이 될 수 있다"며 주의를 당부했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 보건복지부(장관 박능후)는 15일 "방문요양과 목욕, 간호 서비스 기관을 대상으로 방문서비스 제공의 적정성과 재가급여전자관리시스템(RFID) 부당사용 여부에 대한 기획현지조사 실시(5월말 ~ 10월)를 사전 예고한다"고 밝혔다. 재가급여전자관리시스템은 요양보호사가 스마트폰 앱과 수급자 가정에 부착된 태그를 활용하여 서비스 시작, 종료시간 등을 실시간으로 국민건강보험공단에 전송하고, 장기요양기관은 전송내역을 급여비용 청구 등에 활용하는 것을 의미한다. 복지부 세종청사 모습. 노인장기요양기관 기획현지조사는 제도 운영실태 분석 등을 통해 제도 개선 및 장기요양보험제도의 건전성을 확보하기 위해 실시하는 행정조사다. 이번 기획현지조사는 5월 말부터 10월까지 약 5개월간 보건복지부와 지방자치단체 합동으로 국민건강보험공단(이사장 김용익)의 지원을 받아 방문서비스 기관 30개소를 대상으로 실시한다. RFID 부당사용 여부(대리태그, 태그소지 등), 과도한 서비스 제공 등 비정상 청구행태에 따른 실제 서비스 제공 여부, 부당 청구 관련 기관‧종사자‧수급자(보호자) 간 담합 여부 등을 조사한다. 그동안 재가급여전자관리시스템(RFID) 관련한 부당행위가 존재한다는 지적에 따라, 국민건강보험공단의 적정청구지원시스템(FDS)을 활용한 부당개연성이 높은 주요 부당유형을 발췌했다. 상위 5개 기관에 대해 현장검증 후 현지조사 등을 실시했다. 현지조사 결과, 부당 의심사례 총 177건 중 51건(28.8%)이 부당청구로 확인되어 3억 9500만원 부당청구액을 적발했으며, 부당청구가 심각한 3개 기관에 대해서는 형사고발 절차가 진행 중이다. 현장검증 과정 등을 거쳐 방문서비스 기관에서 부당가능성이 높은 5개의 주요 부당유형을 발췌 적용하여 기획현지조사 대상 항목 등을 선정했다. 장기요양기관 기획현지조사 사전예고 내용은 각 지방자치단체 및 관련 단체 등을 통해 전국의 장기요양기관에 안내하고, 보건복지부(www.mohw.go.kr)와 노인장기요양보험(www.longtermcare.or.kr) 누리집 등에도 게재한다. 복지부 박찬수 요양보험제도과 재정관리팀장은 "기획현지조사 사전예고제를 통해 장기요양기관의 현지조사 수용성을 높이고, 자율적 시정을 유도하는 등 부당청구 예방효과가 나타나기를 기대한다"면서 "부당청구 등 불법행위가 확인되는 기관은 행정처분 조치를, 부당청구에 가담한 종사자 및 수급자(보호자)에 대해서는 형사고발 등 엄정한 조치를 취할 계획"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 외래와 입원 과다 이용 그리고 의료기관 간 환자 연계 전원 등을 대상으로 의료급여기관에 대한 현지조사가 전격 실시된다. 보건복지부는 19일 "적정의료이용 유도와 진료행태 개선을 위해 50개 의료급여기관에 대한 2019년 기획현지조사를 상반기와 하반기 나눠 실시한다"고 밝혔다. 앞서 현지조사 선정위원회는 의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관과 회전문식(의료급여기관 간 환자 연계 전원) 입원청구 이심 의료급여기관, 의료급여 장기 입원자 집중기관 등의 조사항목을 정했다. 이번 조사는 건강보험심사평가원이 상반기(병원급 이상 30개소)와 하반기(의원급 이상 20개소) 현장 방문으로 진행한다. 의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관의 경우, 의료쇼핑과 약물과다, 중복처방이 우려되는 과다 이용자가 많이 포함된 기관의 청구 실태 등을 차악해 합리적인 의료이용을 유도한다는 방침이다. 회전문식 입원청구 의심 의료급여기관 항목은 기관 간 환자 연계와 전원에 따른 입원 실태를 파악해 진료행태 개선과 청구질서 확립에 초점을 맞추고 있다. 장기 입원자 집중기관은 부적정한 장기입원을 사전에 예방하고, 치료목적이 아닌 입원에 대해 외래 이용 전환을 유도하기 위해 선정했다. 복지부는 사전 예고된 의료급여 기획현지조사 3개 항목을 의약단체에 통보하고, 복지부와 심사평가원, 국민건강보험공단 홈페이지에 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다. 참고로, 복지부는 최근 5년(2014년~2018년)의료급여기관 기획현지조사를 통해 총 14억 7876만원을 환수했다. 같은 기간 건강보험 의료기관으로부터 18억 4173만원을 추징했다. 기초의료보장과 임은정 과장은 "기획현지조사 대상 항목 사전예고를 통해 의료급여기관이 조사 예정 사실을 미리 예측해 조사에 대한 수용성을 높이고 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착 등 의료급여제도의 합리적 운영에 기여할 것으로 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 보건당국이 전국 상급종합병원을 대상으로 본인부담 과다청구 등 건강보험 위반 행위에 대한 대규모 환수조치를 결정해 파장이 예상된다. 이번 환수는 2017년 기획현지조사 후속조치로, 당시 상급종합병원이던 이대목동병원과 울산대병원을 포함하고 있어 병원계 긴장감이 고조되고 있다. 의료계에 따르면, 보건복지부는 최근 전국 상급종합병원 43곳을 대상으로 본인부담금 과다징수를 비롯해 인력과 시설 등 건강보험 부당청구액에 대한 환수 조치를 결정하고 사전처분 통지서 발송을 시작했다. 서울대병원과 서울아산병원, 삼성서울병원, 세브란스병원 등을 포함해 전국 상급종합병원에 대한 부당청구 환수처분 통지서가 발송됐다. 앞서 복지부는 지난 2017년 상반기와 하반기 서울대병원과 세브란스병원, 이대목동병원, 울산대병원 등 상급종합병원 43개소를 대상으로 본인부담금 과다징수를 비롯해 건강보험 위반행위에 대한 기획현지조사를 실시했다. 상급종합병원은 2010년과 2012년 그리고 2017년 세 차례에 걸쳐 본인부담금 과다징수로 명명된 부당청구 대표 의료기관으로 기획현지조사를 받았다. 이중 2012년 기획현지조사에서 31개 상급종합병원에서 총 64억원의 부당금액을 환수했으며, 4개소는 105억원의 과징금을 부과했다. 복지부는 2017년 기획현지조사 결과에 대해서는 말을 아끼고 있지만 2012년에 비해 환수액이 줄었다는 점은 분명히 했다. 복지부 보험평가과(과장 홍정기) 관계자는 "2017년 실시한 상급종합병원 기획현지조사 결과가 마무리돼 조만간 부당금액 환수조치를 실시할 계획"이라면서 "진료기록과 약제, 치료재료, 인력, 시설 등 방대한 데이터를 분석하는 데 최소 6개월 이상 기간이 소요된다. 지난해 현지조사가 지속적으로 진행되면서 자료 분석을 이제 마무리했다"고 설명했다. 그는 "2012년 부당금액 64억원 환수보다 액수가 줄었다. 상급종합병원은 전담 보험부서를 통해 지적받은 내용을 즉시 개선하고 있어 위반사례를 감소했다. 다만, 인력 기준은 신고사항과 다른 경우가 적지 않았다"고 전했다. 상급종합병원의 현지조사 트라우마는 현재 진행형이다. 수도권 상급종합병원 관계자는 "얼마 전 환수처분 사전통지서를 받았다. 2017년 기억이 다시 상기되면서 머리가 아팠다. 환수금액은 2012년도에 비해 적었지만 위법행위로 명명된 부당청구 환수 통지서를 반기는 병원은 없을 것"이라고 꼬집었다. 복지부는 2010년과 2012년, 2017년 세 차례에 걸쳐 상급종합병원 대상 기획현지조사를 벌였다. 2012년 환수액만 64억원에 달한다. 호남권 병원 측은 "아직 환수처분 통지서를 받지 못했다. 병원들 사이에서 환수금액이 회자되고 있다. 문제가 발생하면 무조건 상급종합병원을 타깃으로 해야 한다는 국회와 복지부 인식도 문제가 있다"고 지적했다. 영남권 상급종합병원 관계자는 "2017년 기획현지조사 결과를 2년이 지난 후 받은 병원 입장은 어떻겠느냐. 액수가 줄었더라도 전국 상급종합병원 환수 액을 합치면 최소 10억원 이상일 것이다. 건강보험 보장성 강화로 현지조사가 더 빈번해 질 가능성이 높아졌다"고 말했다. 복지부는 사전처분 통지서를 받은 상급종합병원별 이의신청을 거쳐 최종 환수 금액과 과징금을 결정한다는 방침이다.

메디칼타임즈=이창진 기자 보건당국이 의료용 산소의 부당청구 기획현지조사를 이달 중 전격 실시할 것으로 보여 병원들이 긴장하고 있다. 4일 보건복지부에 따르면, 산소 청구 실태조사를 위한 의료기관 선정 막바지 단계로, 이번주 중 병원급 20~30곳을 대상으로 기획현지조사 통지서를 발송할 가능성이 높다. 앞서 복지부는 지난 8월 하반기 건강보험 기획현지조사 사전 공표를 통해 의료기관 20~30곳을 대상으로 내시경 세척과 소독료 그리고 산소 청구를 대상으로 한다고 발표했다. 복지부는 빠르면 이번주 중 산소 부당청구가 의심되는 상급종합병원 포함한 병원급 20~30곳을 대상으로 기획현지조사를 통보할 예정이다. 병원급 응급실 모습. 이미 조사를 마친 내시경 세척과 소독료 항목은 현재 심사평가원에서 조사내용 분석에 돌입한 것으로 알려졌다. 산소 청구의 경우, 의료용 고압가스(산소)는 상한금액 범위 내에서 요양기관이 실제 구입한 금액으로 청구해야 하나, 많은 요양기관이 상한금액으로 청구하고 있다는 게 복지부 시각이다. 실제로 요양기관의 약 93%가 산소 상한금액(10원/10L)으로 청구한 것으로 확인됐다. 의료용 산소는 인체에 직접 투입하는 전문의약품으로 제조 및 품질관리가 필요한 사항이라는 점에서 요양기관 관리 실태 파악이 필요하다는 게 복지부의 조사항목 선정 이유다. 최근 건강보험 선정심의위원회는 산소 치료의 특성을 감안해 의원급을 제외하는 대신 병원급만 조사하기로 결정한 것으로 확인됐다. 복지부와 심사평가원은 산소 청구자료를 분석해 부당청구 개연성이 높은 중소병원과 종합병원, 상급종합병원 등 20~30곳에 대한 기획현지조사 방침을 정했다. 보험평가과(과장 홍정기) 관계자는 "선정심의위원회에서 산소 치료 기획현지조사를 병원급에 집중하기로 했다. 상급종합병원을 포함해 병원급 산소청구 조사 대상 선정을 검토하고 있다"면서 "6개월을 기준으로 의료용 산소 구입액과 청구액을 집중 조사한다. 산소 청구 외에 조사범위를 확대하지 않을 것"이라고 말했다. 대형병원을 중심으로 의료기관은 촉각을 곤두세우는 형국이다. 영남 지역 대학병원 관계자는 "10리터에 10원에 불과한 저가인 산소 청구를 현지조사하는 이유를 모르겠다. 털면 먼지 없는 의료기관이 있겠느냐"고 반문하고 "급여기준을 들이대며 수 많은 청구 자료를 현미경 조사하면 병원도 모르는 사항도 위법이 될 수 있다"고 말했다. 호남권 병원 담당자는 "상급종합병원 규모별 차이가 있겠지만 산소 청구는 연간 1억원 내외로 설사 착오청구나 부당청구를 했더라도 전체 급여비 대비 비중이 낮아 환수 조치에 그칠 가능성이 높다"고 전하고 "문제는 복지부와 심평원 직원들이 병원에 상주하는 것 자체가 스트레스다. 가뜩이나 바쁜 연말 현지조사 자료 요구를 하면 다른 업무는 거의 올 스톱이라고 봐야 한다"고 토로했다. 복지부는 엄격한 원칙에 의해 기획현지조사를 진행한다는 입장이다. 보험평가과 관계자는 "의료기관에 행정처분을 내리겠다는 처벌 중심이 아니라 과거 구입액 대신 상한액 중심으로 청구한 잘못된 관행과 패턴을 개선하기 위한 것"이라면서 "청구 데이터를 중심으로 조사대상 의료기관도 아직 확정되지 않은 상태로 신중을 기하고 있다"고 답했다. 참고로, 현지조사 결과 부당청구가 확인되면 부당이득 환수와 월 평균 부당금액 및 부당비율에 따른 업무정지 처분 또는 과징금 부과 그리고 의료법과 약사법 위반 적발 시 해당 의료인 자격정지 처분 등 복지부가 사용할 의료기관과 의료인 제재 카드는 차고 넘친다.

메디칼타임즈=문성호 기자 "각 기관의 장점을 살리면 선의의 피해자가 없을 것이다." 국민건강보험공단이 지난 5월 중순 건강보험심사평가원과 함께 실시한 '기획 현지조사'를 두고 긍정적인 자체 평가를 내렸다. 양 기관의 장점을 살린다면 충분히 시너지 효과가 발생할 수 있을 것이라는 평가를 한 것이다. 17일 건보공단 의료기관지원실 관계자는 "심평원은 부당청구와 관련된 분석능력이 뛰어나고, 건보공단은 부당청구 조사 능력을 갖추고 있다"며 "이번 기획 현지조사를 통해 두 기관의 장점이 시너지를 발휘했다"고 밝혔다. 앞서 보건복지부는 올해 상반기 건강보험 기획현지조사 항목으로 '가짜 입원환자'를 선정하고, 의심 의료기관 20개소를 선정해 5월 중순 기획 현지조사를 진행했다. 이번 기획 현지조사는 복지부가 그동안 심평원에만 위임해 실시하던 것을 건보공단과 함께 해 더욱 주목받았다. 건보공단은 20개소의 기획현지조사 대상 의료기관 중 자신들이 제안해 선정된 의료기관 10개소에 대해서는 주도적으로 현지조사를 할 수 있다는 방침을 받아 기획 현지조사를 진행한 바 있다. 이를 위해 건보공단은 심평원으로부터 현지조사 진행을 위한 전문 교육을 받기도 했다. 특히 심평원에 따르면, 해당 교육에는 실제 기획 현지조사를 담당하지 않는 전국 지사 직원까지 대거 참여하면서 예상보다 많은 인원이 '심평원 주최 현지조사 교육'을 참여했다는 후문이다. 건보공단 의료기관지원실 관계자는 "이번 기획 현지조사를 통해 각 기관의 장점을 살리면 긍정적인 시너지를 발휘할 수 있다는 것을 확인했다"며 "양 기관이 협력해 부당청구 확률이 높은 의료기관 만을 현지조사한다면 의료기관 입장에서도 긍정적인 면이 있다"고 강조했다. 그는 "부당청구 조사 확인율이 높아져 족집게 현지조사가 이뤄진다면 자연스럽게 억울하게 현지조사를 받는 의료기관이 줄어들기 때문"이라며 "이번 가짜 입원환자 기획 현지조사는 부당청구 조사 확인율을 높이자는 취지에서 진행된 것"이라고 설명했다. 동시에 건보공단은 현지조사권을 탐낸다는 지적에 대해서는 복지부에 권한이 있음을 분명히 했다. 이 관계자는 "이번 심평원과의 공동 현지조사는 공급자인 의료기관의 현지조사에 따른 선의의 피해자를 줄이자는 것이 목적"이라며 "일부에서는 심평원과의 밥그릇 싸움으로 보는 지적이 있는데 이는 바람직하지 않다. 공조해서 실시하자는 의미"라고 말했다. 그는 "이번 기획 현지조사에서도 사실 심평원이 보완적 역할을 하는데 큰 의미가 있었다"며 "현지조사 권한은 복지부가 가지고 있다. 이번 공동 기획 현지조사의 성과는 복지부가 판단할 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 정부가 건강보험공단과 건강보험심사평가원 현지조사 공동 시범사업 논란에 명확한 지침을 하달했다. 요양기관 현지조사는 보건복지부 권한이라는 점을 분명히 하고 심사평가원의 내부 반발을 차단했다. 보건복지부 보험평가과 홍정기 과장은 최근 세종청사에서 전문기자협의회와 만나 "현지조사는 엄연히 복지부 장관 권한이다. 건보공단과 심평원에서 권한을 가져간다, 뺏긴다는 논란 대상이 안 된다"고 밝혔다. 복지부 보험평가과 홍정기 과장은 세종청사에서 전문기자협의회와 만나 공단과 심평원의 현지조사 시범사업 의미를 설명했다. 앞서 복지부는 기획현지조사 개선방안을 통해 그동안 심사평가원에 위임한 요양기관 현지조사를 건강보험공단과 함께 연말까지 시범사업으로 진행하기로 했다. 이번달부터 요양기관 20곳을 대상으로 건강보험공단과 심사평가원 공동 실무팀이 현지조사를 실시한다. 현지조사반을 운영한 심사평가원 내부는 현지조사권을 건강보험공단에게 뺏겼다는 자괴감이 확산 중인 것으로 알려졌다. 이날 홍정기 과장은 "보건의료계에서 이중조사에 대한 불만이 많이 제기됐기에 조사의 일원화와 효율성을 고민해왔다"면서 "그래서 20곳 요양기관을 시범적으로 공단과 심평원이 같이 조사하게 됐다"며 공동 시범사업 취지를 설명했다. 의료계는 그동안 건강보험공단의 요양기관 방문확인 폐지나 축소를 강하게 주장했으며, 국회는 국정감사 때마다 요양기관 현지조사 대상 확대를 요구했다. 홍정기 과장은 "공단이 현지조사 권한을 가져간다, 심평원이 권한을 뺏겼다는 식의 논란 대상이 아니다"라고 전제하고 "현지조사는 복지부 장관 권한으로, 다시는 이런 논란이 있어서는 안 된다"며 양 기관의 기 싸움에 경고 메시지를 전달했다. 그는 이어 "향후 현지조사에 대한 변화는 없다"고 단정하고 "인력부족 문제로 공단과 심평원이 같이 하는 것이다. 각 기관이 책임지고 부당청구 등을 먼저 확인하라는 것이지 공단이 모두 한다는 의미는 아니다"고 선을 그었다. 도입을 앞둔 요양기관 자율점검제에 대한 의료계 협조도 당부했다. 복지부는 지난 16일 '요양의료 급여비용 자율점검제 운영기준 제정안' 입법예고를 통해 착오청구와 부당청구 개연성이 있는 사항을 사전에 요양기관에 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공해 불필요한 현지조사를 줄여 나갈 계획이라고 발표했다. 자율점검 참여 요양기관은 현지조사 면제와 행정처분 감면 등 인센티브를 제공한다. 홍정기 과장은 "요양기관이 자체 점검해 부당청구를 자율적으로 신고하면 환수는 하겠지만 행정처분을 면제해주는 제도를 도입하려 한다"면서 "치과를 대상으로 한 시범사업 성과가 좋았고, 한방의료기관 대상 2차 시범사업도 추진 중에 있다"고 설명했다. 현지조사반을 운영 중인 심사평가원 내부는 공단과의 시범사업을 비관적으로 바라보는 분위기다. 그는 다만, "모든 부당청구에 면제특권을 주는 것은 아니다"라고 전하고 "고의나 악의가 아닌 잦은 고시 변경으로 착오청구가 발생하는 사례를 신고하면 면책을 주겠다는 것"이라고 답변했다. "자율점검 참여 요양기관, 현지조사 면제와 행정처분 감면" 배석한 심사평가원 도재식 급여조사실장은 "부당청구 등을 전산심사로 걸러내는 것도 이론상 가능하나 의료기관 전문과목과 유형, 형태 등이 달라 쉽지 않다"면서 "부당청구 감시시스템과 빅 데이터를 통해 다빈도 착오청구 사례를 요양기관에 전달하면 요양기관이 자율점검해 스스로 개선하도록 유도하고 있다"고 말했다. 홍정기 과장은 "자율점검 도입 시 연간 2000억원에서 3000억원의 건강보험 재정 절감 효과가 예상된다"며 "자율통보 대상기관 선정을 각 협의와 논의를 진행하고 있다"고 밝혔다. 의료계 일각에서는 현지조사 공동 시범사업 관련 1만명 이상 공룡집단인 건보공단의 영향력 강화와 성과경쟁에 따른 잦은 현지조사로 이어질 수 있다는 우려감도 제기하고 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국민건강보험공단이 올해 상반기 시범적으로 벌이기로 한 기획현지조사를 본격적으로 진행하고 있는 것으로 나타났다. 건보공단은 의료기관 기획현지조사를 위해 자체 직원과 건강보험심사평가원까지 참여하는 '합동팀'을 구성한 것으로 확인됐다. 앞서 보건복지부는 올해 상반기 건강보험 기획현지조사 항목으로 '가짜 입원환자'를 선정하고, 의심 의료기관 20개소를 선정한 바 있다. 특히 이번 기획현지조사는 복지부가 그동안 심평원에만 위임해 실시하던 것을 건보공단과 함께 하는 것으로 결정해 더욱 주목받았다. 이러한 방침에 따라 건보공단은 20개소의 기획현지조사 대상 의료기관 중 자신들이 제안해 선정된 의료기관 10개소에 대해서는 주도적으로 현지조사를 할 수 있다는 방침을 복지부로부터 허가받았다. 즉, 건보공단이 제안한 10개소의 기획현지조사 대상 의료기관은 건보공단 직원이 팀장이 돼 진행된다는 것이다. 건보공단 의료기관지원실 관계자는 "상반기 기획현지조사에 참여하게 됐다"며 "이를 위해 자체적으로 현지조사 매뉴얼에 대한 교육을 진행했다. 추가적으로 심평원 직원들이 참여한 합동 교육도 개최했다"고 설명했다. 이에 따라 건보공단은 자체직원 3명과 그동안 현지조사를 책임지던 심평원 직원 4명까지 총 7명의 '합동팀' 형태로 현지조사에 착수했다. 팀장은 건보공단이 맡는 만큼 현지조사는 건보공단 주관에 따라 진행된다. 이 관계자는 "10개 의료기관 현지조사는 건보공단이 주관하기 때문에 팀장까지 건보공단 3명의 직원이 참여하며 심평원 직원 4명도 함께 움직이게 된다"며 "심평원 직원의 경우 정산심사와 처분을 진행해야 하므로 참여해야 한다"고 강조했다. 그는 "14일부터 현지조사팀이 파견돼 기획현지조사를 진행 중"이라며 "가짜 입원환자라는 항목 특성상 건보공단이 맡아 진행하는 것이 효율적이라고 판단한 것 같다"고 말했다. 한편, 병원계는 건보공단이 시범사업 형태로 기획현지조사에 참여하게 되자 제도화에 대한 우려를 제기하고 있다. 대한병원협회 임원이기도 한 서울 A 종합병원장은 "전국적인 조직망을 갖춘 건보공단 아니겠나"라며 "더구나 매년 국정감사에서 현지조사 의료기관 수가 적다는 지적이 제기돼 왔다. 지휘권을 건보공단이 맡게 된다면 현지조사를 받는 의료기관 수가 배로 늘어날 수 있다"고 우려했다. 그는 "보험자인 건보공단이 현지조사를 한다는 것 자체가 중립적이지 못하다"며 "건보공단과 심평원이 함께 현지조사를 하게 됐으니 서로 경쟁적으로 나설까 우려스럽다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 정부가 일명 ‘나이롱’ 입원환자에 대한 고강도 현지조사를 실시한다. 보건복지부(장관 박능후)는 11일 "올해 상반기 건강보험 기획현지조사 항목으로 '가짜 입원환자 의심 요양기관'을 선정해 실시한다"고 밝혔다. 기획현지조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사이다. 이번 기획현지조사는 상반기 병원급 20개소를 대상으로 실시한다. 복지부는 2015년 대비 2017년 입원환자 진료비가 19.5% 증가했고, 허위 입원환자 등에 대한 보험사기도 매년 증가하고 있다며 기획조사 항목 선정 이유를 설명했다. 연도별 보험사기 적발금액은 2015년 6549억원, 2016년 7185억원, 2017년 7302억원 등이다. 특히 지난해 국정감상에서 불필요한 입원환자의 문제점이 지적되는 등 요양기관의 실태파악 필요성이 제기돼 왔다. 현지조사에서 부당청구가 확인되면, 부당이득 환수 조치와 함께 월평균 부당금액 비율에 따라 업무정지 처분 또는 과징금 처분 그리고 의료법 및 약사법 위반 시 자격정지 처분이 부과된다. 보험평가과 홍정기 과장은 "이번 건강보험 기획현지조사 관련 의약단체에 통보하고, 복지부와 심사평가원, 건강보험공단 홈페이지에도 게재할 예정"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 촉탁의를 운영하는 사회복지시설 청구 상위 의료급여기관과 의료급여 요양병원에 대한 기획현지조사가 전격 실시된다. 보건복지부(장관 박능후)는 22일 의료급여기관을 대상으로 실시하는 2018년 의료급여 기획현지조사 항목을 이같이 사전 예고했다. 대상항목은 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관과 의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관 2개 항목이다. 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관은 올해 상반기 중 병의원급 20개소를 대상으로, 의료급여 관외 요양병원 청구기관은 하반기 중 병원급 20개소를 대상으로 실시한다. 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관 현지조사는 의료급여 이용자수가 감소하는 추세에도 불구하고 의료급여 비용이 큰 폭으로 증가한데 따른 후속조치로 풀이된다. 입소자의 부당청구 사례가 다수 확인되어 있어 진료행태 개선과 청구질서 확립 차원에서 선정됐다. 일례로, 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관으로 계약을 체결하지 않고 진료하는 사례, 시설 직원이 환자 대신 내원하거나 환자가 직접 내원한 것처럼 진찰료를 청구한 사례 등이다. 의료급여 관외 요양병원 장기입원 현지조사는 주소지 외에 요양병원에 입원한 관외 입원자는 사례관리를 수행하기 어렵고, 입원 환자수와 입원일수, 입원진료비가 큰 폭으로 증가했다. 불필요한 입원을 사전예방하고, 부당한 장기입원 환자의 지역 사회 복귀를 유도하기 위해 선정됐다. 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 법조계와 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 '현지조사 선정심의위원회' 심의를 거쳐 선정됐다. 정준섭 기초의료보장과장은 "기획현지조사 항목 사전예고를 통해 의료급여기관이 조사 예정 사실을 미리 예측하게 함으로써 조사 수용성을 높이고, 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착 등 조사 파급효과가 높아질 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 정부가 상급종합병원 기획현지조사 결과 분석에 돌입해 이대목동병원과 울산대병원 등 환수 조치에 귀추가 주목된다. 5일 보건복지부(장관 박능후)에 따르면, 지난해 하반기 마무리된 서울대병원 등 상급종합병원 43곳의 기획현지조사 분석 작업을 진행 중이다. 복지부와 심사평가원은 2012년에 이어 2017년 전체 상급종합병원을 대상으로 본인부담금 과다징수를 비롯해 건강보험 위반행위를 면밀히 조사했다. 2012년 기획현지조사의 경우, 31개 상급종합병원에서 총 64억원의 부당금액을 환수했으며, 이중 4곳 상급종합병원은 105억원의 과징금을 부과했다. 5년의 기간이 지났지만 중증 환자가 집중된 상급종합병원의 특성상 치료재료와 약제 관련 임의 비급여와 착오청구 발생이 일정부분 불가피하다는 점에서 환수조치를 피할 수 없다는 게 중론이다. 쉽게 말해, 털어서 먼지 안 나는 곳이 없다는 의미다. 기획현지조사 당시 상급종합병원에서 현재 종합병원으로 한 단계 내려간 이대목동병원(지정 보류)과 울산대병원의 허탈감은 더하다. 상급종합병원 지정심사와 기획현지조사가 동시 진행되면서 보험심사팀을 비롯한 해당부서가 과부하로 힘든 시간을 보냈지만 결국 종합병원으로 격하됐고 여기에 환수조치까지 감내해야 하는 상황이다. 복지부 관계자는 "상급종합병원 기획현지조사 결과를 분석 중으로 빠르면 상반기 중 최종 결과가 도출될 것"이라면서 "분석결과를 예단하기 힘들지만 2012년에 비해 과다징수 등 위반사례가 줄면서 환수금액 역시 감소할 것으로 예상된다. 건강보험법 위반에 따른 과징금 규모는 결과를 보고 판단해야 할 것 같다"고 말했다. 복지부와 심사평가원는 지난해 하반기 마무리한 전체 상급종합병원 기획현지조사 결과 분석에 돌입해 병원들이 긴장하고 있다. 2012년 동일한 전수조사에서 64억원의 부당금액을 환수했다. 올해 새롭게 진입한 칠곡경북대병원을 제외한 제2기와 제3기 상급종합병원 모두 긴장할 수밖에 없는 상황이다. 수도권 상급종합병원 관계자는 "대형병원을 중심으로 잇따른 의료문제가 매스컴을 통해 확산되는 가운데 병원별로 많게는 수 억 원의 청구금액을 토해야 하는 상황"이라고 지적하고 "돋보기를 들이대는 현지조사에서 100% 자신할 수 있는 의료기관이 어느 있겠느냐"고 한숨을 내쉬었다. 한편, 복지부는 2월 중 의약단체와 가입자단체 등으로 구성된 기획조사항목 선정협의회를 열고 2018년도 기획현지조사 항목과 대상기관을 확정, 공표할 예정이다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 6월 총 69개소를 대상으로 한 건강보험 현지조사를 실시한다. 다만, 당초 예정됐던 기획현지조사의 경우 연기된 것으로 나타났다. 연기소식에도 불구하고 상급종합병원들은 행정적 부담과 함께 조사 대상이 상급으로 한정된 것에 불만을 토로하고 있다. 12일 심평원에 따르면, 오는 24일까지 건강보험 요양급여를 청구한 69개소를 대상으로 현지조사를 진행한다는 계획이다. 구체적으로 심평원은 병원급 의료기관 8개소와 요양병원 7개소, 의원급 의료기관 13개소, 한의원 37개소, 치과의원 4개소를 대상으로 현지조사를 진행할 예정이다. 이들 요양기관을 대상으로 심평원은 입․내원일수 거짓 및 증일청구 또는 본인부담금 과다징수, 비급여 대상을 진료하고 요양급여비용으로 청구했는지를 현지조사를 통해 확인할 방침이다. 여기에 실제 진료 혹은 투약하지 않은 행위 등을 거짓 청구했는지, 의약품 대체청구 여부도 들여다 볼 계획이다. 동시에 심평원은 의료급여 요양기관 현지조사로 병원급 의료기관 6개소와 요양병원 2개소를 진행한다. 이들은 의료급여 장기입원 청구기관 중 외박수가 산정기준 위반청구, 입원료 차등제 부당청구 의심기관들로 선정된 요양기관들이다. 다만, 심평원은 당초 예정됐던 기획현지조사는 돌연 연기한 것으로 나타났다. 지난해 복지부는 '건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관'을 주제로 2017년 상반기와 하반기로 나눠 상급종합병원 43개소 모두 현지조사 진행하겠다고 밝힌 바 있다. 이는 2010년, 2012년에 상급종합병원, 2013년, 2014년에 종합병원·병원·의원을 대상으로 기획 현지조사를 실시했으나 본인부담금 과다징수 관행이 여전히 나타나고 있음을 확인한 데에 따른 조치다. 기사와 직접적인 관련은 없습니다. 이에 따라 당초 심평원은 복지부와 협의해 이번 주 기획현지조사를 돌입할 예정이었으나 추가 협의가 필요하다는 의견에 따라 일정을 재조정하기로 했다. 심평원 관계자는 "당초 이번 주 정기 현지조사를 포함해 기획 현지조사도 진행할 예정이었으나 연기하고 일정을 재조정하기로 했다"며 "현지조사 사전 안내는 복지부가 결정하고, 명의도 복지부 명의로 상급종합병원에 안내하게 될 것"이라고 설명했다. 한편, 심평원의 기획현지조사가 임박했다는 소식이 전해지자 일선 상급종합병원들은 긴장하고 있다. 서울 A상급종합병원 관계자는 "아직 기획현지조사 일정을 통보받지 못했다"며 "어차피 정해진 현지조사이기 때문에 어쩔 수 없지만 상급종합병원에만 초점이 맞춰진 부분은 이해할 수 없다"고 불만을 토로했다. 그는 "겉으로는 6개월 진료자료만 조사한다지만 실상은 인력과 장비를 포함해 건강보험 관련 모든 자료를 들여다본다"며 "2주 정도의 조사기간 중 보험 관련 인력들은 다른 업무를 볼 수 없을 것"이라고 초조함을 드러냈다.