'공공의료' 유감
메디칼타임즈=안덕선
안덕선 의협 의료정책연구소장
선거철 마다 그리고 정권마다 맞이하는 오래된 반복되는 동일 주제, 그리고 야당 시절에 반대하다 여당이 되면 자동 찬성으로 변환되는 알다가도 모를 숨바꼭질 주제인 '의대 신설'이 다시 수면위로 올랐다. 말썽 많았던 서남의대 폐교 이후 아직 최소 한 개의 의과대학은 다시 만들 수 있다는 근거를 부정하기는 힘들어 보인다.
그러나 서남대 폐교까지 의사 전문직 단체와 정부는 10년 이상의 지리한 세월을 질 낮은 대학의 처리 문제로 줄다리기에 시간을 낭비하였다. 이런 와중에서 부실한 학사운영으로 도저히 의과대학 같지 않은 '가짜 의과대학'을 처리하고 학생에게 교육피해가 없도록 노력하는 과정에서 보여준 보고 싶지 않았던 우리나라의 정치와 정부 조직의 부패, 소유주와 결탁의 현상은 사법부까지 침범된 흔적도 보았었다.
여, 야 의욕적인 국회의원의 힘을 빌려 폐교 절차의 동력을 받았다가도 여, 야 국회의원, 교육부, 복지부 등 다양한 정부부서와 지역주민, 부패를 주도한 소유주 간의 이해갈등의 결과 결국 10년이 지나서야 겨우 매듭을 지었었다. 그러나 이제 정권의 교체와 선거를 둘러싼 공약 이행의 문제는 다시금 신설의대를 논의할 수밖에 없는 시점에 이르렀다.
타당성 검증 없이 반복되는 의대 증원 및 신설 선심성 지역주민 달래기 고정 메뉴
20대 국회 회기 말 마지막으로 상정된 국립공공의료대학은 국회에서 논의되었으나 끝내 부결되었다. 여러 가지 정황이 국립공공의료대학의 설립이 타당하지 않다고 판단되었기 때문이다. 국립공공의료대학이 지역경제 활성화를 위해서 설립되어서는 안 된다. 적절한 근거가 필요하고 설립 후의 문제도 검토되어야 한다.
국립공공의료대학의 설립 목적이 공공의료의 강화인데 공공의료가 과연 무엇인가를 놓고 설왕설래 하고 있다. 공공(公共) 이라는 단어가 의료와 결합하며 생긴 현상인데 같은 한자 문화권인 타이완과 일본에서도 공공의료란 단어는 매우 이해하기 힘들고 사용하지 않는 단어라는 것이 사실이다. 타이완과 일본의 의학자에게 문의한 결과 ‘공공의료’란 단어는 사용하는 단어는 아니고 혹시 ‘공중보건의료’가 아닌지 오히려 우리에게 반문하기도 하였다.
우리나라에는 이미 공공의료에 관한 용어가 의약분업 투쟁이후 슬며시 법체계에 들어왔다. 의사들도 당시 아무도 몰랐다고 한다. 이해 당사자 아무도 모르게 슬며시 처리한 것은 서남대 사태와도 유사하다. 서남대의 문제로 의과대학 평가인증을 의무화하는 법안이 통과되어 의학계 모두 한동안 새로운 변화에 대한 기대가 컸었다.
그러나 나중에 알고 보니 의학계와는 아무런 상의도 하지 않고 시행령을 제정하여 41개 대학 모두 평가인증을 받고 난 후에 평가인증 결과를 반영하는 조치가 가능하게 하여 실제로 서남대가 평가인증 거부를 하면 법 자체가 무력화 되도록 시행령을 만들었었다.
평가인증 자체를 누군가의 계략에 의하여 매우 효과적으로 무력화 시킨 것이다. 이런 중요한 내용을 의학교육 당사자나 의학계 누구와도 상의를 하지 않고 슬며시 국무회의에서 통과시킨 것이다. 공공이라는 용어 자체도 이렇게 법률용어로 의학계에 침투한 것과 유사해 보인다.
공공하지 않은 공공 개념 정부 입맛대로 채색 의료에 강제 접목 의철학 고찰 부재
놀랍게도 '공공'이라는 단어에 대한 고찰은 이웃나라 일본인 학자가 우리나라에서 발표한 적이 있었다. 공공이라는 단어의 기원은 중국 사기에서 찾을 수 있는데 본래 동사로 사용되었고 모두가 같이하다는 의미였다고 한다. ‘공공하다’라는 의미는 구체적으로 예를 들어 ‘천상천하 공공하다’라는 구절은 법을 지킬 때 임금이나 백성이나 모두 같이 지킨다는 의미를 뜻한다고 한다.
일본인 학자의 발표에 의하면 공공이라는 단어는 한, 중, 일 삼국 중에서 유독 우리나라 특히 조선시대에 많이 사용되었다고 한다. 중국이나 일본과 비교하여 월등히 역사적 기록물에 많이 등장하는데 조선실록이 이를 대표하고 있다. 추측해 본다면 나라의 중요한 일을 결정하는데 있어 군주 외에 유림, 양반계급, 신하 들 모두의 의견을 충족하여 같이 한다는 뜻으로 해석이 가능하다.
조선시대의 공공이라는 용어도 중국의 원문과 다를 바 없이 모두가 같이한다는 의미로 사용되었던 동사였지 명사는 아니었다고 한다. 그러나 언제 부터인가 명확치 않으나 조선의 멸망기인 순종부터 이후 공공은 명사로 사용되기 시작하였고 결정적 계기는 일본 천황이 대한제국을 병합할 때 천황이 내린 문서에 공공의 안녕이라는 단어가 등장하였다.
대한제국이 백성의 안녕을 위하여 잘못하니 천황이 조선 백성의 안녕을 위하여 병합한다는 내용의 용례를 남긴 것이다. 이런 용례 이후 현재 일본에서 받아들이는 공공의 의미도 이와 매우 유사하다고 한다. 공공이라는 단어의 의미가 과거 매우 민주적인 동사적 사용 개념에서 일제의 강점기시점 부터 매우 독재적인 그림자를 보여주는 명사적 사용법으로 변화된 것이다.
공공과 관련하여 현재 우리나라 의료제도는 어떤 것인가? 라는 질문에 아직 대답이 명확하지 않다. 그러나 군사독재 정권시절 국민을 위한다는 시혜의 차원에서 시작된 것으로 보이는데 의료가 공공재인지 상업재인지 개념도 불분명한 상태에서 강제적 의료보험 제도가 시작되었다는 사실은 오늘날까지 의료의 철학적 고찰은 별로 없어 보인다. 다만 빠른 성장에 따른 폭발한 의료수요의 충족만으로도 버거워 깊은 성찰을 요하는 개념 정리는 그대로 지나간 것이다.
반면에 공공기관이라는 용어는 국, 공립 기관을 의미하며 사적기관이나 민간이 설립한 기관과 대비되는 용어로 사용되어 왔다. 공공기관은 비교적 공공의료보다 우리에게 의미전달이 더 명확하여 보인다. 즉, 국공립 혹은 정부나 지자체 관련 기관임을 의미한다 하여도 무리는 없어 보인다. 그러나 공공의료라는 단어는 의료가 무엇인지 명확한 정의를 내려 보지 않은 우리나라의 역사에서 매우 혼란스러운 단어임에 틀림없다.
공공의료 역할 정체성 개념정립 없는 상태에서 국공립, 민간 단순 경계선만 구분
공공의료는 국, 공립 의료기관에 의한 의료라고 보기에는 민간의료 기관과의 차별성이 너무 약해 보인다. 의료보험 자체가 독점 공보험이고 공공이던 민간이던 정부가 독점하는 의료보험의 구매자로서 의료기관의 역할은 공공이던 민간이던 매우 유사한 역할을 하고 있다.
그러기에 민간의료라는 대비되는 단어는 매우 어울리지 않고 사용되고도 있지 않으나 억지로 만들어 볼 수 있는 단어이기는 하다. 세계보건기구 등 공중보건이나 예방의학에서는 민간영역 보다는 private sector가 public sector와 대비되는 단어로 등장한다.
최근 의료정책연구소의 정책과제로 민간병원과 소위 공공병원이라는 국, 공립의료기관과 공공지수를 설정하여 비교하여 본 결과 공공병원의 공공성은 약간 높을 뿐이다. 국가재정이 투입된 점을 감안하면 공공병원의 역할과 공공성에 대한 의구심을 갖지 않을 수 없다. 공공의료라는 단어를 쓰기 힘든 이유를 분명히 알 수 있다.
공자는 일찍이 정명론(正名論)을 주창하였고 정명론이란, 명칭이 실제에 맞도록 바로잡으려는 주장이다. 즉 명분을 바로 세우려는 주장을 이른다. “명분이 바로 서지 못하면, 말이 올바르지 못하고, 말이 올바르지 못하면 일이 성사되지 않는다”라는 논리인데 공공의료라는 이름이 분명치 않은 이유로 실체파악도 분명하지 않다는 점이 문제인데 여기에 공공이라는 이름이 변화하여 독재나 식민체제하 국민에 대한 시각을 담고 있다는 점이다.
우리나라 서양의학의 도입의 역사는 100년이 넘어 많은 세월이 지났다고 할 수도 있다. 그러나 서양의학의 변천과 더불어 우리가 현재 사용하는 많은 의학 관련 단어가 처음부터 정립되어 내려왔다고 생각한다면 커다란 오류이다. 학문 명칭 하나도 근대사를 거치면서 명칭간의 경쟁과 철학적 고증과 논증 그리고 학계의 합의 등 복잡한 과정을 거쳐 내려온 것이다.
특히 단어 하나하나에 대한 철학적 논증의 역사는 우리에게 매우 아쉬운 부분이다. 어떻게 보면 일본 천황이 물려준 공공의 안녕을 위한 의료가 공공의료인지도 모를 일인데 알고 나니 무슨 영문인지 사용하기 꺼려지는 단어다. 이런 생각은 단순히 반일 감정에 근거한 것은 아니다. 그렇게도 민주화를 떠들어 대는 운동권 정권에서 민주적이 아닌 독재적이고 시대착오적인 불쌍한 수동적 백성의 개념을 위한 시혜적인 의료를 위한 명칭으로 인식되는 것에 대한 거부감이 있기 때문이다.
현대의학 도입 1세기 '의료개념' 아직도 온전히 뿌리내리지 않아 정제시기 필요
한, 중, 일을 주축으로 하는 동아시아( 혹자는 동북아시아)의 역사에서 살아남은 것이 있다면 법가와 유교라고 한다. 유교는 칼의 양날처럼 사용되어 본래의 교육적이고 도덕적인 의미보다는 과거시험에 합격한 관리에 의하여 군주와 친족을 위한 악성 독재의 정치 이데올로기로 변질되어 왔다.
유교 안에 현대의 민주주의에도 부합될 정신도 그리고 미래사회에 적용될 도덕적이고 교훈적 내용도 많으나 유교는 기나긴 시대적 변천과정에서 공자와 맹자는 하지도 않은 말을 수없이 덧붙이며 결국 독재정치에 익숙한 국민으로 순치하였다. 여기에 악성 식민지를 경험하여 내려온 의학과 교육 그리고 의료에도 결국 우리는 아니라고 부정하고 싶으나 이미 물들어 버린 것이 너무 많다는 것이 프랑스 철학자가 쓰는 ‘facticite’ 로 잘 표현된다.
일본의 근대화로 사무라이 계급이 몰락할 때 지방의 통치에서 중요한 몫을 담당하고 있었던 이들의 재빠른 변신은 일본의 군인, 공무원, 전문직으로 변신하였다. 일본의 근, 현대 전환기에서 서양식 의사가 된 일본인의 절반이 사무라이 계급이 차지하게 되었다고 한다.
여기에 독일 군의관학교에서 파견된 의사에 의하여 설립된 동경의대 출신 교수의 한반도 진출이 결국 우리나라 서양의학의 초기 역사를 형성하였다는 사실도 시혜적 의료의 형성과 관련이 있음에는 틀림없다.
과거 일본인이 세운 공립병원에서 치료 후 환자들은 천황에게 감사의 글을 바쳐야 했었다. 해외 진료진이 북한에서 개안 수술 후 자신들에게 감사할 줄 알았는데 김정일에게 보내는 충성문과 감사의 글로 대신함을 보며 매우 신기하게 본 것과 비슷하다. 이런 배경에서 도입된 변질된 식민 일본식 서양의학과 의료는 사실은 우리 국민 스스로 자신에 필요한 정당한 이름이나 명칭의 부여도 쉽지 않을 수 있다는 근거를 제시하고 있다.
정권과 정권에 충성하는 정부가 주장하는 공공의대의 변은 취약지 배치, 공공 의료기관 근무, 보건소, 글로벌 리더 등 다양한 이유를 달고 이것을 공공의료로 범주화 하려는 듯하다. 내용을 보면 이질적 요소이기도 하고 신설대학의 이유의 층이 다양하기도 하다.
이런 다양한 미션은 코로나 사태에서 보여주는 미국의 공중보건복부지원단(Public Health Service Commissioned Corp)이 하는 임무와 매우 유사한데 미국은 공공의료가 아닌 공중보건서비스로 표현하고 있다.
의대 신증설 경기부양 토목공사 아닌 국가 보건의료 백년대계 큰 사업 "신중해야"
우리는 이미 기존의 40개 의대가 있다. 신설 국립의대를 위 하여는 최소 3000~4000억 원이 소요되고 이 후 국립의료원이 실습병원이 되었을 때 병원자립도도 문제다.
중견 의과대학의료원의 수입이 5000억대에서 2조를 돌파하였다. 현재의 국립의료원 규모를 보면 자생불능으로 보인다.
그리고 한 의과대학이 정상적인 궤도에 오르는 데는 약 20년 정도가 소요된다. 현재의 거대 여당의 정권이 강하게 추진하면 무엇이든 할 수 있어 보인다. 그럼에도 대안제시로써 기존 40개 의과대학으로 충분히 소기의 목적을 달성할 수 있다는 주장도 만만찮아 보인다.
신설 공공의료대학은 착한 여당이 불쌍한 백성을 어여삐 여겨 만드는 것도 아니고, 지역구 공약사항의 실천을 위한 것인데 그럴 예산이 있다면 의료인 전체의 질적 향상을 위한 의료인 교육에 투자되는 것이 훨씬 합당한 일로 보인다.
그럼에도 독재의 어두운 그림자가 보이는 이름의 공공의료를 위한 대학의 신설을 막아야 할 정권이 서둘러 추진하는 것을 보며 정치가 보다 이성적이고 합리적 근거에 의하여 현명한 판단을 내리기는 이미 어쩔 수 없다는 세상이 되었다는 느낌마저 드는 것도 사실이다.
