의료개혁 2차 실행방안 알아보기 [2] – 실행방안

I. 역량 있고 신뢰받는 지역병원 육성 및 일차의료 강화(1)

의료개혁 1차 실행방안은 상급종합병원 구조 전환을 그 중심에 두고 있었다. 2차 실행방안은 그 후속조치로 상급종합병원 구조 전환을 뒷받침하기 위해 병원과 의원 즉, 2차-1차 의료기관의 구조에 변화를 가져오려고 할 것이다. 보건복지부는 이러한 의료기관 구조 전환을 '의료전달체계 개선'과 함께 '지역의료 살리기'까지 가능한 정책 실현 방안으로 제시하고 있다.

그러나 지난 1년간 의료개혁 정책이 제시되고 추진되고 있음에도 여전히 의료환경은 달라지지 않고 있다. 1차 실행방안으로 전체 상급종합병원이 구조 전환 사업에 참여하고 있는 현재, 어떤 정책으로 1차, 2차 의료기관에 영향을 주어 변화를 일으키려고 하는지 알아보도록 하겠다.

의료공급 체계의 구조 전환에 대한 설명을 보면 결국 공급자의 의료공급 체계를 바꾸어 의료소비자인 환자의 의료 이용체계를 정상화하는 것이 목표다. 의료 이용체계의 정상화는 병원급 의료기관은 지역 내 대부분의 의료수요를 해결하는 지역완결형 의료공급을 하고, 의원급 의료기관은 건강관리를 통해 질병의 예방 기능을 강화하는 것이다.

1년 전 필수의료정책패키지가 제시되었을 때 1차 의료기관인 의원들로 하여금 전문의료를 포기하고 일반진료만을 하도록 강요되는 정책일 것으로 지적되었는데, 이제는 대놓고 건강관리와 예방 기능을 하는 것을 의원급 의료기관의 주기능이라고 제시하고 있다.

[지역의료 및 의료전달체계 재건 방향]

뒤에서 다시 각론으로 나올 부분이지만 딱 하나만 짚고 넘어가면 된다. 상급종합병원에 투입되는 재정은 3년간 10조, 병원급에 투입되는 재정은 3년간 2조 3천억, 의원급은 별도로 책정되어 있지 않다. 여기서 '지원'이라고 되어 있지만 정부에서 별도로 재원을 마련해서 투입하지는 않는다. 즉, 건강보험 재정의 배분을 조정하는 것인데 한쪽으로 재정이 지원이 된다면 어딘가는 줄어든다. 그곳은 바로 1차 의료기관인 의원이다. 관련 정책은 지불제도 개편에서 예고되어 있다.

[1] 지역 병원급 의료기관 구조 전환

1. 1. 2차 병원 역량 강화 추진 방향

매우 이상적인 모식도이고 육성 방향이지만, 이 의료공급-이용 체계는 대한민국 의료가 망가지기 전에 정립되어야 했다. 과거에는 대부분의 의료문제는 지역에서도 해결될 수 있었다. 지역의료의 공백이 발생하기 시작한 가장 큰 이유는 환자가 지역에 없기 때문이다.

수요가 적다면 동일한 보상으로 운영되는 제도에서는 정상적인 의료가 공급되지 못한다. 정부는 가장 근본적인 부분을 개선하지 않고 단순히 '의사'라는 공급원만 늘려 해결하려고 하고 있다. 이제 방향성을 저렇다고 치고, 세부방안으로 어떻게 실현시킬지에 대하여 알아보도록 하겠다.

2. 지역 포괄 2차 진료 및 필수 기능 강화(포괄 2차 종합병원 지원사업)
*포괄 2차 종합병원이란?

상급종합병원과 협력하여 지역의 대부분 의료문제 해결 가능한 포괄성을 갖추고, 입원 중심의 중등도 수준 진료역량을 갖춘 종합병원 약 1700여 개의 2차 의료기관 병원 및 종합병원들 중 병원급을 제외하고, 전체 종합병원 중 58.2%에 해당한다고 제시하고 있다. 그 숫자는 약 190여 개소 정도에 지나지 않는다. 즉, 47개의 상급종합병원에 190여 개의 종합병원을 묶는 형태의 의료공급 체계를 구성하는 것이다. 이는 '중환자 치료 협력체계'로 연계되는 의료전달체계를 갖추게 되지만, 달리 보면, 지역 내에서 종속체계로 완성된다. 독립된 민간 의료기관들이 지불제도와 의료전달체계에 의해 강제적으로 모자병원이 된다는 것이다.

게다가 상급종합병원으로부터 받은 환자에 대한 모니터링이 가능한 수준의 의료를 제공해야 하고, 24시간 진료기능을 갖추어야 하며, 응급의료기관 이상의 역할 등을 수행해야 한다. 정부가 국민들 앞에서 지역의료 문제를 해결하겠다며 제시했던 모든 역할을 다 떠안아 수행해야 한다. 이를 위해 과연 어느 정도의 지원(인센티브)를 줄 것인지를 보면 성패 여부를 가늠할 수 있다.

예시에는 나와 있지 않지만, 재건 방향(표)과 보도자료에 따르면 3년간 2조 원, 연간 6600억 원을 투입한다. 위에 언급된 지정 수행 가능한 종합병원 190개소가 참여한다면 연간 35억, 그 절반만 참여한다면 70억 원이 투입되는 정책이다. 과연 연 70억 투입으로 위에 언급되어 있는 역할을 수행하도록 병원의 의료공급 구조를 전환할 수 있을까?

추가 투입되는 인력을 고용하는 데도 턱없이 부족할 수밖에 없다. 그나마 수도권 지역에서는 인력 수급이라도 할 수 있을지 몰라도, 지방에서는 더더욱 어려울 것이다. 그것은 단순히 의사 직역에만 국한되지 않는다. 물론 지역과 분야에 따라 수급이 어려울 것으로 예측되는 곳은 추가 가산을 통해 보완을 한다는 단서를 달아 두기는 했지만, 이는 지원 재정 총액이 정해져 있기 때문에 다른 지역에서는 감액된다.

여기까지 '돈'과 관련된 얘기를 읽다 보면 지원 재정이 있으면 기본적으로 의료행위를 통해 들어오는 수가 보상이 있지 않는가? 라는 의문이 있을 수 있다. 대부분의 국민들은 정부가 이러한 지원, 재정투입 발표를 하면 쌈짓돈을 의료기관에 주는 것으로 오해를 하는데 실상은 지원 금액 모두 수가에 포함되어 지급된다.

즉, 위에 언급된 수많은 항목들의 보상 강화, 가산 등을 합친 것이 지원 재정 총액이다. 다시 말하면, 병원급 의료기관이 이 정책을 시행하여 얻을 수 있는 부가 이익은 정해져 있다.

표면적으로 보자면 2차 의료기관의 역할과 구조 전환 지원책은 매우 적은 재정을 투입하면서 정부가 고민했던, 필수의료와 지역의료 모두를 해결해 낼 수 있는 정책이다. 하지만, 실현 가능성이 없다. 지금까지 왜 대한민국 의료가 왜곡되어 왔는지 역설적으로 증빙하는 정책이다.

응급의료부터 필수의료 24시간 공급, 지역종결형 의료. 이러한 것들을 다 하라고 하면서 이에 대한 보상은 사막에 생수 한 통 붓는 정도이다. 정부가 지적한 대한민국 의료의 문제 모든 것을 다 해결하라고 하면서 전체 건보재정의 1%도 쓰지 않겠다는 것은 정상적인 정책 실현을 포기했다고 볼 수 있다.

3. 지역 2차 병원의 필수진료 특화 기능 지원(필수특화 기능 지정)

'필수특화 기능 보상' 도입을 제시하면서 이와 같은 필수 의료분야에 지원을 강화한다. 하지만, 마찬가지로 앞선 '포괄 2차 종합병원'과 마찬가지로 턱없이 작은 재정 규모를 제시한다. 3년간 3천억 원, 연간 1천억 원 재정투입을 제시하였다. 포괄 2차 종합병원이 되지 않더라도 이러한 필수 의료 중 어느 한 분야만 중점적으로 공급을 한다면 이에 대한 지원을 해주겠다는 것인데, 단지 연간 1천억 원이다. 전체 건보재정의 0.1% 수준이다.

앞선 포괄 2차 종합병원에 포함되지 않아 재정 투입에서 소외되는 병원들에게 '전부 다 못하겠다면, 하나라도 좀 해봐'라는 식의 보완책이지만, 이 역시 실현 가능성이 없다. 저 재정 투입 규모로는 언론에 내보낼 극소수 병원들 외에는 저런 의료공급은 불가능하다.

4. 아급성 기능 확립

1. 1)기능 정립: 중증 수술 등 퇴원 후 재활, 회복 필요 환자에게 최적의 서비스를 제공할 수 있도록 단계별 아급성 기능 강화

→ 중증 수술 후 퇴원이 어려워 장기간 입원치료를 받고 있는 것에 대한 대응책인데, 이는 앞의 2개 형태의 병원급 의료기관의 병상 회전율을 높이기 위함이다. 달리 설명하자면, 수술이나 급성 중증 질환 환자를 받는 데 병상이 부족해지는 것을 막기 위한 것이다. 현 심평원 기준으로 14일 이상 입원 기간이 길어지면, 심사 및 삭감의 대상이 되는데, 이러한 환자들을 전원시켜 중증 질환을 보지 않는 의료기관에 몰아 넣는 의료공급 구조를 만드는 것이다.

2) 환자 연계: 병원 회송, 퇴원 후 재택관리 등 기능에 적합한 후속 관리가 가능하도록 연계 강화 (퇴원 후 환자 관리 수가 사업 활성화를 위한 개편 검토)

→ 중증 질환이나 급성기 상태를 호전시킨 후 병상 회전율을 확보하기 위해 아급성기 병원으로 전원을 시켜 환자 연계를 하는 것이다. 다만 설명에 나와 있듯, 퇴원 후 관리 수가를 개편하는데 이를 검토하겠다고 하는데, 정부의 화법을 따르자면, 이에 대한 수가 보상은 없을 것이다.

3)지원 체계: 병원별 아급성 기능 확립에 따른 수가 개선

→ 앞에 나왔던 사업이나 실행방안에서는 분명한 투입 재정의 규모를 제시하고 있으나 여기서부터는 별다른 재정 규모가 제시되지 않는다. 이것은 준비되지 않은 정책이라는 것이고, 결국 이 사업을 지원하기 위한 재정을 마련할 방법이 현재까지는 없다.

그럼에도 불구하고, "일부 병원 및 요양병원을 대상으로 아급성 기능 기관으로 구조 전환을 추진"한다고 명시되어 있다. 이것은 1300여 개의 병원급 의료기관 중 정부가 제시한 필수의료나 지역완결형 의료를 공급하지 못하는 곳에 대하여 이 사업 정책이라도 따르지 않으면 병원급 의료기관으로 살아남기 어려울 것이라는 '정책을 이용한 협박'을 하는 것이다.

5. 지역 2차 병원 기능 강화를 위한 제도 개선

1)환산지수 개선: 병원이 의원보다 낮은 보상을 받는 환산지수 역전 현상을 개선

→ 병원과 의원 사이의 환산지수가 역전된 이유는 의원급과 병원급 수가협상에서 환산지수 인상폭이 장기간 크게 차이가 났기 때문이다. 의원급은 23%가량의 수가 인상을 받아왔지만, 병원급은 말도 안 되는 12%조차 되지 않는 인상에 합의하는 행태를 보여왔다. 즉, 병원급 수가 협상에서 스스로의 권리를 포기하고 환산지수라는 건강보험 수가를 정상화하기 위한 노력을 하는 것이 아니라 수가 이외의 다른 부분(지원금이나 기타 시범사업 등)에서 이를 보전하려고 해왔던 것이다.

→ 이 정책의 가장 큰 문제는 병원급 수가를 올려서 개선을 하겠다는 것이 아니다. 의원급 수가를 조정이라는 이름으로 낮추어서 균형을 맞추려는 것이다.

환산지수 계약 시 비급여 포함 총진료비 증가율을 고려하는 방안 검토

→ 의료개혁 정책의 본래 목적을 밝힌 것이다. 비급여 포함 총진료비라 함은 급여와 비급여 영역을 모두 포함한 총의료비를 통제하겠다는 것이다. 비급여는 사인 간의 계약에 의해 이루어지는 의료공급과 소비 행태인데, 국가가 이 영역의 경제규모를 고려해서 급여 영역의 재정 규모를 결정할 수 있는 환산지수에 반영하는 것이다.

2)불요불급 규제 개선: 규제를 병원별 기능 수행에 적합하도록 개선

→ 보통 규제를 개선한다고 하면 '완화'를 생각하기 쉽다. 하지만, 2차 실행방안에서 제시하는 규제 개선은 '완화'가 아닌 '개편을 통한 강제 같은 유도'이다. 즉, 현재 병원급 의료기관에 대한 인력 배치나 진료과목 설치 등과 같은 시행규칙이나 시행령을 앞서 언급한 3가지 형태의 병원급 의료기관의 기능에 맞게 재설정한다는 것이다. 이 '규제 개선'이 이루어지면 그에 따라 병원급 의료기관들은 강제적인 구조 전환을 해야 하고, 이에 따르지 않으면 결국 도태되는 것이다.

병원급 의료기관, 2차 의료기관의 구조 개편 정책의 결론은 한마디로 "적은 재정을 투입하지만, 대한민국 의료의 문제를 모두 해결한다."라고 볼 수 있다. 상급종합병원은 3000개 이상의 병상을 줄였고, 중증과 희귀질환에 역점을 둔 기능으로 구조 전환을 하였다. 이로 인해 상종에서 줄이거나 더 이상 하지 않는 분야의 의료공급을 2차 의료기관에서 담당해야 한다.

그러나, 이미 상급종합병원에 과한 재정 투입을 약속해버렸고, 이를 시행에 들어갔기 때문에 더 이상 건보재정 내에서 2차 의료기관의 기능 구조 전환에 지원할 재정으로 끌어올 만한 여력이 없다는 것이 여실히 드러났다. 의료에서 보상과 지원을 하지 않고 정부의 정책을 끌고 가는 방법은 결국 규제로 갈 수밖에 없다.

각 급 병원들로 하여금 기능을 부여하고 그에 맞춘 인력, 시설 등을 갖추게 강제하여 따라오는 병원에는 보상과 지원금을 주고, 그렇지 않고 따르지 못하는 병원들은 자연히 도태되도록 하겠다는 실행방안이다.

<필자의 사견>

1차 실행방안에 비해 2차 실행방안에서는 재정투입 규모가 형편없이 줄어들었다. 이는 앞에서도 언급했지만 더 이상 끌어올 재정이 없다는 것을 반증하는 것이다.

아젠다만 던져졌던 작년 2월의 필수의료 정책패키지를 1차 실행방안에서는 의외로 견고하게 잘 설계하였고, 뒷받침할 재정계획도 제시되어 있었다. 하지만, 2차 실행방안부터는 대상 의료기관이 급격히 늘어나며, 공급되어야 할 의료의 양도 상당히 많은 것을 감안하면, 연착륙이 가능한 정책이 아닌 것으로 보인다.

종합병원이나 병원들의 참여를 유도하기 위한 보상기전은 뚜렷하지 않고, 게다가 보상의 총 크기마저 실망을 넘어 참혹할 만큼 규모가 작다. 어찌 보면, 이번 2차 실행방안은 지난 1년간 정책적으로 틈을 보이지 않던 의료개혁 정책에서 현실적으로 실현 불가능한 정책이었음을 자인하는 것이 아닌가 싶다. 1차 실행방안의 연착륙을 위해 시행하고 제시한 선심성 정책들로 인해 나머지 2차, 3차 실행방안을 추진할 재원도 부족하고, 심지어 그 정책의 Detail마저 심각하게 떨어진다.

이 2차 실행방안의 핵심은 300병상 이상 규모의 종합병원을 집중적으로 육성하는 것이다. 여기에 미치지 못하는 병원들은 살아남기 위해 이 실행방안의 정책 방향대로 따라오라는 것인데, 사실상 정책 방향대로는 의료기관이 운영되기 어려울 것으로 보인다.

어쩌면, 생각보다 이 의료개혁, 아니 의료멸망 정책의 끝이 빨리 올지도 모르겠다.