보건복지부장관 자문위원회인 건강보험발전위원회의 '국민건강보험발전을 위한 정책제안'이 26일 공개됐다.

제안서는 지난 1년동안 건강보험의 재정·급여·서비스에 대한 진단과 개선방안을 담고 있으며 총액관리제 도입, 포괄수가제 확대, 요양기관계약제 등을 진료비 지불 적정화 방안으로 적시하고 있다.

이는 그간 진료비 지출규모를 적절하게 통제할 수 있는 지불제도를 도입해야 한다는 공단의 입장을 대변하는 것인데다 향후 정부의 건강보험 정책 결정에 큰 영향을 미칠 것으로 보여 의료계의 반발이 예상된다.

◆진료비 지불제도 개선=건보발위는 "진료비 지불보상제도는 진료비를 적절히 통제할 수 있으면서 적절한 진료가 가능한 총액관리제 도입 및 상대가치 행위별 수가제 개선, 포괄수가제 확대등 비용. 효과적인 제도를 도입해야 한다"고 밝혔다.

우선 상대가치 행위별 수가제 개선 및 포괄수가제 적용범위를 지속적으로 확대하고 장기적으로는 공급자와 지불자간에 진료비 총액을 정하고 총액 배분은 부문별 진료특성에 맞게 적용하는 총액관리제로 전환해야 할 것을 제안했다.

포괄수가제와 관련, "적용범위를 입원뿐 아니라 장기요양이나 외래로 확대해야 한다"는 입장을 견지했다.

◆약제비 관리방안= 건보발위는 "보험의약품 등재 업무를 현행 비급여목록에서 급여목록으로 전환해야 한다"며 "의약품 등재기준에서 선발의약품은 비용효과성을, 후발의약품은 보험재정에 미치는 영향을 우선 고려해야 한다"고 지적했다.

또 "상대적으로 고가인 신약에 대해서는 의약품의 가격과 수량을 연동시켜 약제비 지출의 합리성을 제고하는 방안"을 제안했다.

특히 "판매 예측치 설정 및 사후관리를 통해 제약회사는 신제품 가격신청시 대상질환의 역학자료를 근거로 예상 판매수치를 제시해야 하고 판매액이 예상보다 많을 경우 원인 분석을 통해 초과금액에 따라 약가를 조정해야 한다"고 주장했다.

◆의료의 질관리= 현행 요양기관 당연지정제는 의료공급에 대한 총량과 지역간의 균형공급에 대한 조정기능이 없고 의료기관의 불만을 사고 있다며 계약제로의 전환을 제안했다.

계약체결방식에 대해 "의료단체와 협의를 통해 급여범위 등 계약의 내용을 마련하고 계약의 성실한 이행을 위한 양 당사자의 권리와 의무를 명확히 하는 규정을 두어야 한다"고 밝혔다.

하지만 의료접근성 제약의 최소화를 위해 의료기관이 부족한 지역은 당연지정제 방식 유지를 주장했다.

또 진료의 적정성 평가, 고가의료장비관리방안 마련, 진료지침의 개발지원도 방안으로 제시했다.

◆건강보험공단의 역할 재정립=또 건보발위는 보험자의 역할 재정립 방안에 대해 "가입자의 대리인으로 보험료율, 급여범위 등을 1차로 결정하고, 심평원은 심사기준을 마련할 수 있도록 하며 복지부는 이를 조정 승인"하는 방안을 내놓았다.

또 재정건전화특별법 시효가 만료되는 2007년부터는 건정심 대신 가입자 대표로 구성된 '가입자위원회'를 공단에 설치,보험료와 급여등의 결정기구로 활용해야 한다고 제안했다.

건보발위는 오늘 오후 2시 건강보험공단 대강당에서 공청회를 열어 각계의 의견을 수렴하고 최종 정책제안서를 복지부장관에게 보고한 뒤 해체된다.