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골밀도검사 비급여하면 '환불'…수면관리료는 인정

박양명
발행날짜: 2013-04-13 07:30:33

심평원, 진료비 확인 민원 사례 공개…보험사용 소견서 '주의'

통증자가조절법(PCA)이나 골밀도 검사를 급여기준에 맞지 않는 환자에게 실시하고 진료비를 비급여로 받아 환불을 요구하는 민원이 특히 많은 것으로 나타났다.

보험 급여가 되는 태동검사나 자기공명영상진단(MRI)을 실시한 후 전액 본인부담으로 비용을 받는 사례도 많았다.

건강보험심사평가원 서울지원은 지난해 발생한 진료비 확인 민원 환불 처리현황을 분석해 다발생 사례를 12일 공개했다.

진료비 확인 요청 건 중 자주 발생되는 민원 유형은 보험 적용 대상인데 비급여로 받아서 환불된 사례와 정당하게 비급여로 받은 사례로 구분됐다.

환불된 사례를 보면 ▲소견서 ▲일부 비급여 항생제 주사를 제외한 항생제 주사 ▲골밀도 검사 ▲일반혈액검사(CBC) ▲간기능검사(LFT) ▲콜레스테롤검사(LDL, HDL), C-반응성단백검사(CRP) 등이다.

또한 ▲암, 뇌종양, 척수손상, 척추골절 등 자기공명영상진단(MRI) ▲자가혈증식치료 및 PRP 등의 신의료기술평가위원회의 안정성․유효성 미승인 진료 등도 포함되어 있다.

구체적으로 진찰료에 포함되는 보험회사 제출용 소견서를 비급여로 별도 징수하면 안된다.

또 골밀도 검사 인정기준에 해당되지 않으면 본인부담을 징수할 수 없지만 비급여로 진료비를 많이 받고 있었다.

경막외주입(Epidural PCA) 또는 정맥내주입(IV PCA) 시 산정기준에 따른 100/100금액을 징수해야 하지만 기준금액보다 더 많이 받았다.

반면, 민원은 제기됐지만 비급여가 정당한 것은 ▲건강검진 ▲선택진료비 ▲예방접종 ▲상급병실료 ▲초음파 검사 ▲경피적 경막외강 신경성형술 ▲추간판내 고주파 열치료술 ▲내시경검사시 수면관리료 ▲무통주사(PCA) ▲간병비 등이다.

신경학적 이상소견이 확인되지 않는 단순두통, 무릎인대의 퇴행성 및 만성손상에 시행되는 MRI 검사는 비급여가 인정된다.

또 환자가 낮병동 등 특수진료실에 입원하면 상급병실료를 산정할 수 없는데 상급병실료를 받으면 환불대상이 된다.

심평원은 이번 진료비 민원 다발생 사례 공개를 통해 "진료비 민원 발생이 최소화 될 수 있도록 협조를 바란다"고 밝혔다.

한편, 진료비 확인신청은 건강보험 가입자나 피부양자가 병의원에서 진료 후 전액본인부담이나 비급여로 지불한 비용이 건강보험 적용대상에서 제외되는 것인지 여부를 심평원에 확인요청하는 제도다.

지난해 진료비 확인신청은 2만 4103건이 들어왔고 이중 절반에 가까운 46.3%인 1만 1568건이 환불처리됐다. 환불금액은 45억 4000만원이다.
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