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환자 진료과목 옮겨도 입원료 체감제 적용

고신정
발행날짜: 2009-01-28 06:59:25
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심평원, 입원료 착오청구 유형 소개…주의 당부

[사례] 긴장형두통 상병으로 내과에서 5일 입원치료 받은 뒤 허리통증으로 정형외과로 전과해 14일 입원후 퇴원한 환자의 입원료를 각각 100%씩 청구함.

-심평원 심사내역:내과 5일, 정형외과 10일은 100% 인정하되 나머지 정형외과 3일의 입원료에 대해서는 체감제를 적용해 90% 인정 후 차액은 심사조정.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 27일 입원료 산정과 관련된 주요 착오청구 유형을 소개하고, 요양들의 주의를 당부했다.

앞선 사례는 입원료 체감제 적용 기준을 잘 몰라 발생한 착오청구.

현행 입원료 산정지침에 따르면 입원료는 △입원 1일~15일의 경우 해당점수의 100% △16~30일은 해당점수의 90% △31일~ 해당점수의 85%로 청구해야 한다.

그러나 입원료 체감제의 개념을 잘 몰라 입원일수 전체에 대해 해당 점수의 100%로 입원료를 산정해 청구, 삭감되는 경우가 다발생하고 있다.

실제 A병원의 경우 간질환과 당뇨병 상병으로 34일간 입원한 환자에 대해 입원료를 퇴원시까지 해당점수의 100%로 청구, 16일 이후 발생한 입원료에 대해 심사소정 받은 사례가 있다.

이 밖에 입원 중인 환자가 진료과목을 옮기는 등 변경내용이 발생한 경우에도 입원료 산정방법을 헛갈리기 쉽다.

심평원에 따르면 위의 경우 급여기준상 계속 입원으로 보아 최초 입원일을 기준으로 체감제를 적용해야 한다.

현행 기준은 입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우에도 입원료 체감제는 전과 여부에 관계없이 입원일부터 퇴원일까지 일수에 따라 산정하도록 하고 있기 때문이다.

또 퇴원당일 동일상병으로 재입원한 경우에도 마찬가지의 기준이 적용된다.

요양급여 기준에 의하면 퇴원한 후 당일 재입원한 경우 계속 입원중이었던 환자로 간주해 입원료를 산정하고, 입원료 체감제도 최초 입원일부터 적용하도록 하고 있다.

심평원 관계자는 "입원료 체감제의 내용을 미처 숙지하지 못한 기관에서 청구착오가 종종 발생하고 있다"면서 "급여청구시 착오가 발생하지 않도록 요양기관들의 주의가 필요하다"고 당부했다.

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