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복지부, 대형병원 본인부담금·보험사기 정조준

이창진
발행날짜: 2012-01-04 12:00:29
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올해 현지조사 사전 예고…의료급여 장기입원 주의 필요

올해 의료기관 현지조사가 상급종합병원과 보험사기 병의원에 집중된다.

보건복지부는 2012년 건강보험 및 의료급여 기획현지조사 항목을 사전 예고한다고 4일 밝혔다.

건강보험 현지조사는 ▲본인부담금 징수실태 ▲부적정 입원 청구기관 실태조사 등이며, 의료급여 현지조사는 ▲입원청구 집중기관 ▲의료급여일수 상위자 외래 다발생 기관 ▲시도군립 기관 수탁 운영 의료급여기관 등 5개 항목이다.

본인부담금 징수의 경우, 지난해 현지조사를 마친 10개 상급종합병원을 제외한 34개를 상하반기로 나눠 점검한다.

상반기에는 31개 상급종합병원을, 하반기에는 상급종합병원에 새롭게 진입한 건국대병원, 고대 안산병원, 화순전남대병원 등 3개 병원에 대한 현지조사가 실시된다.

연도별 진료비 확인 요청 처리현황.(단위:건, 천원. %)
이번 현지조사는 지난해 국정감사에서 상급종합병원의 본인부담금 과다징수 지적과 전수조사 요구에 따른 조치이다.

부적정 입원 청구기관 실태조사는 검찰과 금융감독원 등과 합동조사로 이뤄진다.

복지부는 사보험 사기 관련 부적정 입원청구가 입원진료비 증가와 더불어 가입자와 의료기관의 도덕적 해이를 부추겨 건강보험 재정을 위협하고 있다고 판단하고 하반기에 30개 병의원을 선정, 조사할 예정이다.

의료급여 수급권자 및 의료급여비용 심사결정 현황.(단위:천명, %, 억원)
의료급여 현지조사는 장기입원 상위기관 등을 중심으로 4월부터 실시된다.

의료급여 입원청구 집중기관은 2사분기에 20개 기관을, 의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관은 3사분기 30개 기관을, 시도군립 기관 수탁 운영 의료급여기관은 4사분기 20개 기관 등으로 진행된다.

의료급여기관 조사는 장기입원 상위 기관의 의료급여절차 위반과 의약품 대체·초과 청구 및 수탁 운영하는 의료급여기관의 부당 청구 등이 집중 점검된다.

건강보험 기획현지조사 결과.(단위:개소, 천원)
복지부 보험평가과 관계자는 "새롭게 진입한 상급종합병원 3곳은 상반기 진료실적을 점검하기 위해 하반기에 조사한다"면서 "부적정 입원 현지조사는 금감원과 협의를 거쳐 의심되는 병의원을 선정할 계획"이라고 말했다.

복지부는 이들 5개 항목을 의약단체에 통보하고 심평원과 공단 홈페이지에 게재하는 등 사전예고 효과에 만전을 기한다는 방침이다.

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